Ustioni, quanto è grave il paziente? La valoración con la Regola del Nove di Wallace

da cristiano antonino il Apr 26, 2023

La Regola del Nove, nota anche come Regola del Nove di Wallace, è un strumento utilizzato in medicina traumatologica e di emergenza per valutare la superficie corporea totale (TBSA) coinvolta nei pazienti ustionati

Affrontare uno escenario en emergencia che preveda la possibilità di ustionati gravi determina una cierta velocidad en las valoraciones.

E' quindi importante che il soccorritore si doti di alcune conoscenze di base che gli consentano di inquadrare correttamente la vittima di ustione.

La misurazione della superficie iniziale dell'ustione è importante per stimare i requisiti di rianimazione con fluidi poiché i pazienti con gravi ustioni subiranno massicce perdite di fluidi a causa della rimozione della barriera cutanea.

Questo strumento viene utilizzato solo per le ustioni di secondo e terzo grado (indicar anche come ustioni a spessore parziale ea tutto spessore) e aiuta il fornitore nella valutazione rapida per determinare la gravità e il fabbisogno di liquidi per via endovenosa.

Le modifiche alla Regola del Nove possono essere apportate in base all'indice di massa corporea (BMI) e all'età

La Regola del Nove ha dimostrato di essere l'algoritmo più frecuently recitato da medici e infermieri per stimare l'area della superficie ustionata in numerosi studi.[1][2][3]

La stima della Regola del Nove della superficie corporea bruciata si basa sull'assegnazione di percentuali a diversity aree del corpo.

L'intera testa è stimata al 9% (4,5% por anterior y posterior).

L'intero tronco è stimato al 36% e può essere ulteriormente suddiviso in 18% per le componenti anteriori e 18% per la parte posteriore.

La parte anterior del tronco puede quedar posteriormente dividida en torace (9%) y addome (9%).

Gli arti superiori totalizzano il 18% e quindi il 9% per ciascun arto superiore. Ogni estremità superiore può essere ulteriormente suddivisa in anteriore (4,5%) e posteriore (4,5%).

Gli arti inferiori sono stimati al 36%, 18% per ciascun arto inferiore.

Ancora una volta questo può essere ulteriormente suddiviso in 9% per l'aspetto anteriore e 9% per l'aspetto posteriore.

L'inguine è stimato all'1%.[4][5]

Función de la Regla del Nove

La Regola del Nove funziona come un strumento per valutare la superficie corporea totale di secondo e terzo grado (TBSA) nei pazienti ustionati.

Una volta che il TBSA è determinato e il paziente è stabilizzato, la rianimazione con fluidi può iniziare spesso con l'uso di una formula.

Spesso viene utilizzata la fórmula Parkland.

Viene calculado con 4 ml de líquido endovenoso (IV) por kilogramo de peso corporal ideal por porcentaje de TBSA (espressa come decimale) nell'arco di 24 ore.

A causa di segnalazioni di rianimazione eccessiva, sono state proposte otra formule come la formula Brooke modificata, che riduce il fluido endovenoso a 2 ml invece di 4 ml.

Dopo aver stabilito il volume totale della rianimazione con fluidi per via endovenosa per le prime 24 ore, la prima metà del volume viene somministrata nelle prime 8 ore e l'altra metà viene somministrata nelle sucesive 16 ore (questo viene convertito in una feea oraria dividendo meta del volumen total de 8 y 16).

Il tempo del volumen di 24 ore inizia al momento dell'ustione.

Se il paziente si presenta 2 ore dopo l'ustione y la rianimazione con fluidi per via endovenosa non è stata avviata, la prima metà del volume deve essere somministrata in 6 ore con la restante metà dei fluidi in esecuzione come da protocollo.

La rianimazione con fluidi è molto importante nella gestione iniziale delle ustioni di secondo e terzo grado che comprendono più del 20% del TBSA poiché possono insorgere complicanze di insufficienza renale, mioglobinuria, emoglobinuria e insufficienza multiorgano se non tratado precocement in modo aggressivo.

È stato dimostrato che la mortalità è più elevata nei pazienti con ustioni di TBSA superiori al 20% che non ricevono un'appropriata rianimazione con fluidi immediatamente dopo la lesione.[6][7][8]

C'è preoccupazione tra i medici per l'accuratezza della Regola del Nove relativa a la población obesa y pediátrica

La Regla del Nove puede ser utilizada al máximo en pazienti di peso superiore a 10 kilogramos e inferiore a 80 kilogramos se define dal IMC como inferiori a obesi.

Per i neonati ei pazienti obesi si dovrebbe prestare particolare attenzione a quanto descritto di seguito:

pazienti obesi

I pazienti definiti obesi dal BMI hanno tronchi sproporzionatamente grandi rispetto alle loro controparti non obeso.

I pazienti obesi hanno un'approssimazione più vicina al 50% di TBSA del tronco, del 15% di TBSA per ciascuna gamba, del 7% di TBSA per ciascun braccio y del 6% di TBSA per la testa.

I pazienti a forma di androide, definiti come una distribution preferenziale del tronco e della parte superiore del corpo del tessuto adiposo (addome, torace, spalle e nuca), hanno un tronco che è più vicino al 53% di TBSA.

I pazienti con forma ginecoide, definita come distribution preferenziale del tessuto adiposo nella parte inferiore del corpo (basso addome, bacino e cosce), hanno un tronco che è più vicino al 48% di TBSA.

Con l'aumentare del grado di obesità, il grado di sottostima del coinvolgimento delle ustioni da TBSA del tronco e delle gambe aumenta quando si aderisce alla Regola del Nove.

bebés

Los neonatos han probado proporcionalmente más grandes que alteran el aporte de la superficie de otros segmentos corporales principales.

Una “regola degli otto” si avvicina meglio ai bambini di peso inferiore a 10 kg.

Questa regola impone alrededor del 32% de TBSA por el tronco del paziente, el 20% de TBSA por la testa, el 16% de TBSA por ciascuna gamba y el 8% de TBSA por ciascun braccio.

No nostante l'efficienza della Regola del Nove e la sua penetrazione nelle specialità chirurgiche e di medicina d'urgenza, gli studi dimostrano che al 25% di TBSA, 30% di TBSA e 35% di TBSA, la percentuale di TBSA è sovrastimata del 20 % Rispetto todas las aplicaciones basadas en su computadora.

Una sovrastima del TBSA bruciato può portare a un'eccessiva rianimazione con fluidi per via endovenosa, dando la possibilità di sovraccarico di volume ed edema polmonare con maggiore richiesta cardiaca.

I pazienti con comorbilità preesistenti sono a rischio di scompenso cardiaco e respiratorio acuto e devono essere monitorati nell'unità di terapia intensiva (ICU) durante la fase agressiva di rianimazione con fluidi, preferibilmente in un centro ustionati.[9][10]

La Regola del Nove è uno strumento facile e veloce utilizzato per la gestione iniziale della rianimazione nei pazienti ustionati

Gli studi hanno rilevato che dopo aver esaminato il paziente completamente svestito, el percentuale di TBSA può essere determinata dalla Regola del Nove in pochi minuti.

Numerosi studi trovati in una revisione della letteratura hanno affermato che il palmo del paziente, escluse le dita, rappresentava circa lo 0,5% di TBSA and che la verifica è stata rilevata with application basate su computer.

L'inclusione delle dita nel palmo è risultata pari a circa lo 0,8% TBSA.

L'uso del palmo, che è la base su cui è stata stabilita la Regola del Nove, è ritenuto più appropriato per le ustioni di secondo e terzo grado più piccole.

È stato notato che maggiore è la formazione di uno especialista, minore è la sovrastima, soprattutto sulle ustioni minori.

Otros asuntos

A causa della natura intrinseca dell'errore nella valoracione umana delle ustioni anche nell'impostazione delle regole, vengono prodotte applicazioni basate su computer disponibili per smartphone per ridurre al minimo la sovrastima e la sottostima delle percentuali di TBSA.

Las aplicaciones utilizan dimensiones estandarizadas de modelos masculinos y femeninos de tallas pequeñas, medianas y obesas.

Le applicazioni si stanno spostando anche verso le misurazioni dei neonati.

Estas aplicaciones informáticas presentan variaciones en las señales del porcentaje de TBSA hasta el 60% de la superficie útil hasta el 70% de la superficie inferior.

La rianimación con fluidos por vía endovenosa guiada por la Regla de Nove es válida solo para paz con un porcentaje de TBSA superior al 20% y esta paz debe ser transportada al centro traumatológico más cercano.

Fatta eccezione per aree speciali, come il viso, i genitali e le mani, che devono essere viste da one Specialista, il trasferimento ai principali centri traumatologici è necessario solo per più del 20% di ustioni TBSA.

Anche l'American Burn Association (ABA) tiene definito i criteri di quali pazienti devono essere trasferiti in un centro ustionati.

Una volta iniziata la rianimazione con fluidi, è importante identificare se sono presenti perfusione, idratazione e funzionalità renale apropiada.

La rianimazione derivata dalla Regola del Nove e dalla formula fluida per via endovenosa (Parkland, Brooke modificato, tra gli altri) dovrebbe essere attentamente monitorata e adattata poiché estos valores iniziali sono linee guida.

Referencias bibliograficas

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