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Gestione del paziente con insuficiencia respiratoria aguda e crónica: uno sguardo d'insieme

da cristiano antonino il Apr 18, 2023

L'insufficienza respiratoria, nelle sue varie tipologie, è una condizione che chi opera in emergenza deve conoscere più che bene

Gestione del paziente con insuficiencia respiratoria

La gestione del paziente con questo quadro clinico è particularmente complessa ea rischio di decesso.

E' quindi opportuno studiare con attenzione cause, sintomi e conseguenze, per meglio intervenire. In coda all'articolo, inoltre, sarà possibile trovare molti approfondimenti ad hoc.

Con “insuficiencia respiratoria” si indica una sindrome causata dall'incapacità dell'intero sistema respiratorio (non solo dei polmoni come erroneamente si pensa) di svolgere le proprie numerose funzioni, tra cui la vitale funzione di assicurare all'organismo un adeguato scambio gassoso ( anidride carbonica – ossigeno) sia a riposo che sotto sforzo.

Nel paziente con insuficiencia respiratoria si verifica ipossiemia (diminuzione dei livelli di ossigeno nel sangue arterioso) che può associarsi ad ipercapnia (aumento dei valori di anidride carbonica) i quali possono potenzialmente risultare mortali.

Trattandosi di una condizione clinica che compare in corso di diversity malattie, non viene considerata una patologia a sé stante, ma una sindrome.

Insuficiencia respiratoria normocapnica ed ipercapnica

A seconda che influenzi solo l'apporto di ossigeno o anche la rimozione di anidride carbonica, si parla di:

insuficiencia respiratoria normocapnica (o parziale o ipossiemica o tipo I): si osserva l'ipossiemia senza ipercapnia, cioè bassi livelli di PaO2 in presenza di normali livelli di PaCO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 < 45 mmHg).
insuficiencia respiratoria ipercápnica (o global, o total o tipo II): si osserva sia ipossiemia che ipercapnia, cioè bassi livelli sia di PaO2 e alti di PaCO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). En este caso, soprattutto nelle forme gravi ed in quelle a rapida insorgenza, l'eccesso di anidride carbonica present rende acido il sangue (cioè il pH del sangue arterioso si abbassa sotto 7,30). En una primera fase i reni tentano di tamponare compensare questo eccesso di acidità, mettendo in circolo dei bicarbonati. Quando anche questo meccanismo di compenso diventa insuficientee, compare l'acidosi respiratorio, una condizione che rappresenta un'emergencia médico.

Entrambe le tipologie possono mostrarsi in forma acuta o cronica.

Esiste anche una terza forma: l'insufficienza respiratoria cronica riacutizzata, detta anche “acuta su cronica”, che rappresenta a commone complicanza nei pazienti con BPCO.

Otra clasificación posible es basata sul fatto che si manifesti solo con esercizio fisico o anche a riposo, in base a ciò distinguiamo:

insuficiencia respiratoria latente: si manifiesta sotto sforzo ma NON a riposo;
insuficiencia respiratoria manifiesta: si manifiesta un riposo e può aggravarsi sotto sforzo.

Insuficiencia respiratoria aguda

L'insufficienza respiratoria acuta è la forma più grave.

La gravità è correlata anche alla rapidità con la quale si manifiesta l'insufficienza respiratoria, in quanto ad una elevata velocità di alterazione dei valori può mostrarsi l'insufficienza, anche se i valori stessi rimangono nella norma.

Insuficiencia respiratoria cronica

L'insufficienza respiratoria cronica è generalmente meno grave rispetto alla forma acuta, ma non per questo deve essere considerata non pericolosa.

Si se manifiesta più lentamente (mesi o anni), e ne esiste una forma più grave definita “insufficienza respiratoria cronica riacutizzata“, en ocasiones di un veloce aumento rapido della PaCO2 durante la forma cronica.

In tal caso le terapie sono limitate, in quanto riportano alla situazione precedente (alla forma cronica).

Cause dell'insufficienza respiratoria aguda e cronica

L'insufficienza respiratoria aguda e cronica possono essere tipicamente il risultato di:

edema polmonare agudo;
embolia polmonare masiva;
neumotórax iperteso;
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che in associazione con la forma cronica o aguda aumenta la pericolosità e il rischio di morte;
síndrome de dificultad respiratoria;
asma bronquial;
emotorace, come complicanza durante el trato;
trauma craneico.

Causas ambientales

permanenza en alta cuota anche in soggetti sani a causa della rarefazione dell'O2;
ambiente con baja concentración de O2.

Causa neurologiche e muscolo scheletriche

Síndrome de Guillan Barré;
tossine tetaniche y botuliniche;
intossicazione da barbiturici;
tumba de miastenia;
distrofia muscular;
poliomielita bulbar;
tetraplejia;
cifo-escoliosis;
móvil lembo.

Causa cardio-vascolari

hipertensión polmonare severa;
cardiopatía congénita;
conmoción;
derivación artero-venosa intrapolmonari;
embolia polmonare;
infarto pulmonar.

Patología del parénquima polmonare

edema polmonar;
neumoconiosis;
atletasia;
neumotórax;
BPCO;
asma;
SDRA;
fibrosis polmonare;
fibrosis quística;
polmoniti.

Otras causas

coma mixto-ematoso;
obesità grave (di 2° o 3° grado).

L'insufficienza respiratoria di tipo I è la forma più comune, si può riscontrare praticamente in tutte le condizioni patologiche che coinvolgano i polmoni.

Alcune delle più frecuenti sono l'edema polmonare o la polmonite.

La forma di tipo II si può riscontrare per esempio nelle forme gravi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e dia asma.

Signos y síntomas de insuficiencia respiratoria

Le forme di insufficienza respiratoria cronica possono essere caratterizzate da un aumento dei globuli rossi circolanti, un sistema di compenso che l'organismo mette in atto nel tentativo di trasportare quanto più ossigeno possibile.

I pazienti con insufficienza respiratoria cronica spesso presentao anche una condizione cardiaca nota come cuore polmonare cronico, caratterizzato dall'alterazione della struttura e delle funzioni delle sezioni destre del cuore (il ventricolo destro presenta pareti ispessite e/o dilatate) che si trovano a pompare sangue nel circolo polmonare che, per le alterazioni dell'architettura del polmone, presenta una pressione elevata (ipertensione polmonare).

Segni di insuficiencia respiratoria aguda

Los síntomas y síntomas clínicos están correlacionados con todas las alteraciones del gas en la sangre:

A) Sintomi correlati all'ipossia:

cianosi: colorito bluastro della cute, dovuta alla presenza di emoglobina non legata all'ossigeno (emoglobina ridotta) a concentrazioni superiori a 5 g di /100mL;
taquipnea;
polipnea;
disnea (tuttavia può essere assente);
taquicardia;
aumento de la presión arterial;
vasodilatación periférica;
hipertensión arterial polmonare;
perturbi neurologici;
astenia y calambres musculares;
coma

B) Sintomi correlati all'ipercapnia:

acidemia: oliguria, impersecreción ácida gastrointestinal, úlcera gástrica, scialorrea, ipersudoración;
vasodilatazione cerebrale hasta all'ipertensione endocranica: cefalea gravativa, vómitos, turbe neuropsichiche;
obnubilamento del sensorio, coma ipercápnico;
disnea

C) Segni di insufficienza respiratoria crónica

disnea;
astenia (stanchezza);
encefalopatía crónica;
acidosis respiratoria crónica;
hipertensión arterial;
hipertensión polmonare;
cuore polmonare cronico;
poliglobulia.

Diagnóstico de insuficiencia respiratoria

Il livello di PaO2 (pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso) sotto il quale si parla di insufficienza respiratorio è 60 mmHg.

Questo limite è stato scelto perché è strettamente legato al punto critico sulla curva di disociazione dell'emoglobina, sotto il quale la curva diventa più ripida e bastano piccoli cambiamenti di PaO2 per far vare grandemente il contenuto di ossigeno nel sangue.

Allo stesso modo, per convenzione, è stato scelto per l'ipercapnia il limite di 45 mmHg di PaCO2.

Para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria, el médico si se basa en:

Consideraciones clínicas en base a la anamnesis y la misma objetividad: valoración del estado de conciencia de la paz, evaluación de eventuales comorbilidades causales, obiettività polmonare y cardíaca.
Ensayos de laboratorio: emogasanalisi, saturazione dell'emoglobina, pH arterioso, concentrazione dei bicarbonati, ematocrito, emite urinaria e funzionalità renale (azotemia, creatininemia).
Diagnóstico por imágenes: electrocardiograma, espirometría y otras pruebas de función respiratoria, ecocardiograma, radiografía del torace, TAC, angio-TAC, gammagrafía polmonare.
Terapia de la insuficiencia respiratoria

Gli obiettivi sono debido:

individuare e trattare le complicanze legate all'insufficienza respiratorias che possono mettere a rischio la vita del paziente;
individuare e tratattare le cause a monte che hanno determinato l'insufficienza della funzione respiratoria.

Due dei primari compiti del medico in case di paziente con IRA, sono:

correggere l'ipossia (eventualmente somministrando ossigeno);
trattare l'acidosi respiratorios che potrebbe eventualmente verificarsi.

La maschera di ossigeno semplice viene utilizzata nella maggior parte dei casi, ma una migliore alternativa può essere la maschera di Venturi.

En casi más casos si puede enriquecer la VMNI (ventilación no invasiva) o la ventilación mecánica. ausili utili possono essere cannule nasali o cannule oro faringee tipo guedel / mayo (da usare queste ultime, pero, con paziente con Glasgow 3 o AVPU=U).

El porcentaje de ossigeno da somministrare al paziente è determinata dalla necessità di raggiungere un determineto target di saturazione di ossigeno, con una SaO2 tra 88% e 92%; con una SaO2 tra 96% y 97% nell'IMA y nello STROKE y del 100% negli eventi tractioni.

Sia il mezzo con cui si somministra ossigeno, che la FiO2 (percentual de ossigeno) che la quantità di O2 espressa in litres/minuto da somministrare, sono determinati dal raggiungimento del target di saturazione da ottenere.

Terapia dell'insufficienza respiratoria cronica

Il trattamento cambia a seconda della malattia correlata: oltre che farmacologico (antibiotici, broncodilatatori) può prevedere anche la correzione dello stile di vita (astensione dal fumo o dall'alcool, seguire una dieta equilibrata per ridurre il peso, etc.).