Hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS): hoito, koneellinen ventilaatio, seuranta
Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (josta lyhenne "ARDS") on hengityssairaus, joka johtuu useista syistä ja jolle on tunnusomaista keuhkorakkuloiden kapillaarien diffuusi vaurio, joka johtaa vakavaan hengitysvajaukseen ja valtimon hypoksemiaan, joka ei kestä happea.
ARDS:lle on siis ominaista happipitoisuuden lasku veressä, joka on resistentti O2-hoidolle, eli tämä pitoisuus ei nouse hapen antamisen jälkeen potilaalle.
Hypokseminen hengitysvajaus johtuu keuhkorakkulaari-kapillaarikalvon vauriosta, mikä lisää keuhkojen verisuonten läpäisevyyttä, mikä johtaa interstitiaaliseen ja alveolaariseen turvotukseen.
PAARUT, keuhkotuulettimet, evakuointituolit: SPENCER-TUOTTEET HÄTÄ-EXPO:N KAKSOISTOSKIPOSSA
ARDS:n hoito on pohjimmiltaan tukevaa ja koostuu
- ARDS:n laukaisevan ylävirran syyn hoito;
- kudosten riittävän hapetuksen ylläpitäminen (hengitys ja kardiopulmonaalinen apu);
- ravitsemustuki.
ARDS on oireyhtymä, jonka laukaisevat monet erilaiset aiheuttavat tekijät, jotka johtavat samanlaisiin keuhkovaurioihin
Joihinkin ARDS:n syihin ei ole mahdollista puuttua, mutta tapauksissa, joissa se on mahdollista (kuten shokin tai sepsiksen tapauksessa), varhainen ja tehokas hoito tulee ratkaisevan tärkeäksi oireyhtymän vakavuuden rajoittamiseksi ja potilaan selviytymismahdollisuudet.
ARDS:n lääkehoidolla pyritään korjaamaan taustalla olevia häiriöitä ja tukemaan sydän- ja verisuonitoimintaa (esim. antibiootit infektioiden hoitoon ja vasopressorit hypotension hoitoon).
Kudosten hapetus riippuu riittävästä hapen vapautumisesta (O2del), joka on valtimoiden happipitoisuuden ja sydämen minuuttitilavuuden funktio.
Tämä tarkoittaa, että sekä ventilaatio että sydämen toiminta ovat ratkaisevia potilaan selviytymiselle.
Positiivinen uloshengityspaineen (PEEP) mekaaninen ventilaatio on välttämätöntä riittävän valtimoiden hapetuksen varmistamiseksi potilailla, joilla on ARDS.
Ylipaineventilaatio voi kuitenkin yhdessä parantuneen hapetuksen kanssa vähentää sydämen minuuttitilavuutta (katso alla). Valtimon hapetuksen paranemisesta on vain vähän tai ei ollenkaan hyötyä, jos samanaikainen rintakehän paineen nousu saa aikaan vastaavan sydämen minuuttitilavuuden pienenemisen.
Näin ollen potilaan sietämä PEEP:n maksimitaso riippuu yleensä sydämen toiminnasta.
Vaikea ARDS voi johtaa kuolemaan kudosten hypoksiasta, jos maksimaalinen nestehoito ja vasopressoriaineet eivät paranna riittävästi sydämen minuuttitilavuutta annetulla PEEP-tasolla, joka on tarpeen tehokkaan keuhkojen kaasunvaihdon varmistamiseksi.
Vaikeimmilla potilailla ja erityisesti niillä, joille tehdään koneellinen hengitys, seurauksena on usein aliravitsemustila.
Aliravitsemuksen vaikutuksia keuhkoihin ovat mm. immunosuppressio (pienentynyt makrofagien ja T-lymfosyyttien aktiivisuus), heikentynyt hengitysstimulaatio hypoksian ja hyperkapnian vuoksi, heikentynyt surfaktanttien toiminta, vähentynyt kylkiluiden välinen ja pallealihasmassa, vähentynyt hengityslihasten supistusvoima suhteessa kehon toimintaan katabolinen aktiivisuus, joten aliravitsemus voi vaikuttaa moniin kriittisiin tekijöihin, ei vain ylläpito- ja tukihoidon tehokkuuteen, vaan myös mekaanisesta ventilaattorista vieroittamiseen.
Jos mahdollista, enteraalinen ruokinta (ruoan antaminen nenämahaletkun kautta) on parempi; mutta jos suoliston toiminta heikkenee, parenteraalinen (laskimonsisäinen) ruokinta tulee välttämättömäksi, jotta potilaalle saadaan riittävästi proteiinia, rasvaa, hiilihydraatteja, vitamiineja ja kivennäisaineita.
Mekaaninen ilmanvaihto ARDS:ssä
Mekaaninen ventilaatio ja PEEP eivät suoraan estä tai hoida ARDS:ää, vaan pikemminkin pitävät potilaan hengissä, kunnes taustalla oleva patologia on ratkaistu ja riittävä keuhkojen toiminta palautuu.
Jatkuvan mekaanisen ventilaation (CMV) päätekijä ARDS:n aikana koostuu tavanomaisesta "tilavuusriippuvasta" ventilaatiosta, jossa käytetään 10-15 ml/kg kertahengitystilavuuksia.
Sairauden akuuteissa vaiheissa käytetään täydellistä hengitysapua (yleensä "apuohjaus"-ventilaatiolla tai jaksoittaisella pakkoventilaatiolla [IMV]).
Osittaista hengitysapua annetaan yleensä hengityskoneesta toipumisen tai vieroituksen aikana.
PEEP voi johtaa ventilaation uudelleen käynnistymiseen atelektaasivyöhykkeillä, jolloin aiemmin ohitetut keuhkoalueet muuttuvat toiminnallisiksi hengitysyksiköiksi, mikä johtaa parantuneeseen valtimoiden hapettumiseen pienemmällä sisäänhengitetyn hapen fraktiolla (FiO2).
Jo atelektaattisten keuhkorakkuloiden ventilaatio lisää myös toiminnallista jäännöskapasiteettia (FRC) ja keuhkojen myöntymistä.
Yleensä CMV:n tavoitteena PEEP:n kanssa on saavuttaa yli 2 mmHg PaO60, kun FiO2 on alle 0.60.
Vaikka PEEP on tärkeä riittävän keuhkojen kaasunvaihdon ylläpitämiseksi ARDS-potilailla, sivuvaikutukset ovat mahdollisia.
Keuhkojen myöntyvyys voi heikentyä keuhkorakkuloiden liiallisesta venymisestä, vähentynyt laskimopalautus ja sydämen minuuttitilavuus, lisääntynyt PVR, lisääntynyt oikean kammion jälkikuormitus tai barotrauma.
Näistä syistä ehdotetaan "optimaalisia" PEEP-tasoja.
Optimaalinen PEEP-taso määritellään yleensä arvoksi, jolla paras O2del saadaan, kun FiO2 on alle 0.60.
PEEP-arvot, jotka parantavat hapetusta, mutta vähentävät merkittävästi sydämen minuuttitilavuutta, eivät ole optimaalisia, koska tällöin myös O2del pienenee.
Hapen osapaine sekalaskimoveressä (PvO2) antaa tietoa kudosten hapettumisesta.
PvO2 alle 35 mmHg on osoitus suboptimaalisesta kudosten hapettumisesta.
Sydämen minuuttitilavuuden pieneneminen (joka voi tapahtua PEEP:n aikana) johtaa alhaiseen PvO2:een.
Tästä syystä PvO2:ta voidaan käyttää myös optimaalisen PEEP:n määrittämiseen.
PEEP:n epäonnistuminen tavanomaisen CMV:n kanssa on yleisin syy vaihtaa ventilaatioon käänteisellä tai korkealla sisään-/uloshengityssuhteella (I:E).
Käänteinen I:E-suhde ilmanvaihtoa harjoitetaan tällä hetkellä useammin kuin korkeataajuista ilmanvaihtoa.
Se tarjoaa paremmat tulokset, kun potilas on halvaantunut ja hengityslaite ajoitettu siten, että jokainen uusi hengitystoiminto alkaa heti, kun edellinen uloshengitys on saavuttanut optimaalisen PEEP-tason.
Hengitystiheyttä voidaan vähentää pidentämällä sisäänhengitysapneaa.
Tämä johtaa usein keskimääräisen rintakehän sisäisen paineen alenemiseen PEEP:n noususta huolimatta ja saa siten aikaan O2del:n paranemisen sydämen minuuttitilavuuden lisääntymisen kautta.
Korkeataajuinen ylipaineventilaatio (HFPPV), korkeataajuinen oscillaatio (HFO) ja korkeataajuinen suihkuventilaatio (HFJV) ovat menetelmiä, jotka voivat joskus parantaa ventilaatiota ja hapetusta ilman suuria keuhkojen tilavuuksia tai paineita.
Ainoastaan HFJV:tä on käytetty laajalti ARDS:n hoidossa ilman, että merkittäviä etuja tavanomaiseen CMV:hen, jossa on PEEP, ole lopullisesti osoitettu.
Membrane extracorporaalista hapetusta (ECMO) tutkittiin 1970-luvulla menetelmänä, joka pystyi takaamaan riittävän hapetuksen turvautumatta minkäänlaiseen mekaaniseen ventilaatioon, jolloin keuhkot pystyivät parantumaan ARDS:n aiheuttamista vaurioista ilman, että se altistuisi positiivisen paineen aiheuttamalle rasitukselle. ilmanvaihto.
Valitettavasti potilailla, jotka olivat niin vakavia, että he eivät reagoineet riittävästi tavanomaiseen ventilaatioon ja olivat siksi kelvollisia ECMO:han, heillä oli niin vakavia keuhkovaurioita, että he kärsivät edelleen keuhkofibroosista eivätkä koskaan palautuneet normaalista keuhkotoiminnasta.
Mekaanisen ilmanvaihdon poistaminen ARDS:ssä
Ennen kuin potilas otetaan pois hengityskoneesta, hänen selviytymismahdollisuutensa on selvitettävä ilman hengitysapua.
Mekaaniset indeksit, kuten suurin sisäänhengityspaine (MIP), vitaalikapasiteetti (VC) ja spontaani hengityksen tilavuus (VT), arvioivat potilaan kykyä kuljettaa ilmaa sisään ja ulos rintakehästä.
Mikään näistä toimenpiteistä ei kuitenkaan anna tietoa hengityslihasten vastustuskyvystä työskennellä.
Jotkut fysiologiset indeksit, kuten pH, kuolleen tilan ja hengityksen tilavuuden suhde, P(Aa)O2, ravitsemustila, kardiovaskulaarinen vakaus ja happo-emäs-aineenvaihduntatasapaino, heijastavat potilaan yleistä tilaa ja hänen kykyään sietää hengityskoneesta vieroittamisesta aiheutuvaa stressiä. .
Mekaanisesta ventilaatiosta vieroitus tapahtuu asteittain sen varmistamiseksi, että potilaan tila on riittävä spontaanin hengityksen varmistamiseksi ennen endotrakeaalisen kanyylin poistamista.
Tämä vaihe alkaa yleensä, kun potilas on lääketieteellisesti vakaa, FiO2 on alle 0.40, PEEP 5 cm H2O tai vähemmän ja hengitysparametrit, joihin aiemmin viitattiin, viittaavat kohtuulliseen mahdollisuuteen spontaanin ventilaation uudelleen aloittamiseen.
IMV on suosittu menetelmä ARDS-potilaiden vieroittamiseen, koska se mahdollistaa vaatimattoman PEEP:n käytön ekstubaatioon asti, jolloin potilas pystyy vähitellen selviytymään spontaanin hengityksen vaatimasta rasituksesta.
Tämän vieroitusvaiheen aikana huolellinen seuranta on tärkeää onnistumisen varmistamiseksi.
Verenpaineen muutokset, sydämen tai hengitystiheyden lisääntyminen, pulssioksimetrialla mitattu valtimoiden happisaturaation väheneminen ja henkisten toimintojen heikkeneminen viittaavat kaikki toimenpiteen epäonnistumiseen.
Vieroituksen asteittainen hidastuminen voi auttaa estämään lihasuupumukseen liittyvän epäonnistumisen, joka voi ilmetä autonomisen hengityksen palautumisen aikana.
Valvonta ARDS:n aikana
Keuhkovaltimoiden monitoroinnin avulla voidaan mitata sydämen minuuttitilavuus ja laskea O2del ja PvO2.
Nämä parametrit ovat välttämättömiä mahdollisten hemodynaamisten komplikaatioiden hoidossa.
Keuhkovaltimon seuranta mahdollistaa myös oikean kammion täyttöpaineiden (CVP) ja vasemman kammion täyttöpaineiden (PCWP) mittaamisen, jotka ovat hyödyllisiä parametreja optimaalisen sydämen minuuttitilavuuden määrittämisessä.
Keuhkovaltimon katetrointi hemodynaamista seurantaa varten tulee tärkeäksi, jos verenpaine laskee niin alas, että se vaatii hoitoa vasoaktiivisilla lääkkeillä (esim. dopamiini, norepinefriini) tai jos keuhkojen toiminta heikkenee niin paljon, että vaaditaan yli 10 cm H2O:n PEEP.
Jopa paineen epävakauden havaitseminen, joka vaatii suuria nesteinfuusioita potilaalla, jolla on jo ennestään epävakaa sydän- tai hengityssairaus, voi edellyttää keuhkovaltimon katetrin asentamista ja hemodynaamisen seurantaa jo ennen vasoaktiivisten lääkkeiden käyttöä. annetaan.
Ylipaineventilaatio voi muuttaa hemodynaamisia seurantatietoja, mikä johtaa kuvitteelliseen PEEP-arvojen nousuun.
Korkeat PEEP-arvot voidaan välittää valvontakatetriin ja ne voivat olla vastuussa laskettujen CVP- ja PCWP-arvojen noususta, joka ei vastaa todellisuutta (43).
Tämä on todennäköisempää, jos katetrin kärki sijaitsee lähellä rintakehän etuseinää (vyöhyke I) potilaan ollessa selällään.
Vyöhyke I on keuhko-alue, jossa verisuonet ovat minimaalisesti laajentuneet.
Jos katetrin pää sijaitsee toisen tasolla, alveolaariset paineet vaikuttavat suuresti PCWP-arvoihin, ja ne ovat siksi epätarkkoja.
Vyöhyke III vastaa heikointa keuhkoaluetta, jossa verisuonet ovat lähes aina laajentuneet.
Jos katetrin pää sijaitsee tällä alueella, ventilaatiopaineet vaikuttavat tehtyihin mittauksiin vain hyvin vähän.
Katetrin sijoittaminen vyöhykkeen III tasolle voidaan varmistaa ottamalla sivuttaisprojektio rintakehän röntgenkuvaus, jossa katetrin kärki näkyy vasemman eteisen alapuolella.
Static compliance (Cst) antaa hyödyllistä tietoa keuhkojen ja rintakehän seinämän jäykkyydestä, kun taas dynaaminen compliance (Cdyn) arvioi hengitysteiden vastuksen.
Cst lasketaan jakamalla hengityksen tilavuus (VT) staattisella (tasanne) paineella (Pstat) miinus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat lasketaan lyhyen sisäänhengitysapnean aikana maksimaalisen hengityksen jälkeen.
Käytännössä tämä voidaan saavuttaa käyttämällä mekaanisen hengityslaitteen tauko-komentoa tai sulkemalla manuaalisesti piirin uloshengityslinja.
Paine tarkistetaan hengityslaitteen painemittarista apnean aikana, ja sen on oltava alle maksimihengityspaineen (Ppk).
Dynaaminen vaatimustenmukaisuus lasketaan samalla tavalla, vaikka tässä tapauksessa staattisen paineen sijaan käytetään Ppk:ta (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normaali Cst on 60-100 ml/cm H2 ja se voidaan laskea noin 15 tai 20 ml/cm H20 vaikeissa keuhkokuumeen, keuhkopöhön, atelektaasin, fibroosin ja ARDS:n tapauksissa.
Koska hengitystien vastuksen voittamiseksi tarvitaan tietty paine ventilaation aikana, osa mekaanisen hengityksen aikana kehittyvästä maksimipaineesta edustaa hengitysteissä ja hengityskoneissa esiintyvää virtausvastusta.
Näin ollen Cdyn mittaa hengitysteiden virtauksen yleistä heikkenemistä, jotka johtuvat sekä mukautuvuuden että vastuksen muutoksista.
Normaali Cdyn on 35-55 ml/cm H2O, mutta siihen voivat vaikuttaa haitallisesti samat sairaudet, jotka alentavat Cstat-arvoa, ja myös tekijät, jotka voivat muuttaa vastustuskykyä (keuhkoputken supistuminen, hengitysteiden turvotus, eritteiden pidättyminen, kasvaimen aiheuttama hengitysteiden kompressio).
Lue myös:
Emergency Live Enemmän...Live: Lataa uusi ilmainen sanomalehtisovellus IOS:lle ja Androidille
Obstruktiivinen uniapnea: mitä se on ja miten sitä hoidetaan
Obstruktiivinen uniapnea: obstruktiivisen uniapnean oireet ja hoito
Hengitysjärjestelmämme: virtuaalinen kiertue kehon sisällä
Trakeostomia intubaation aikana COVID-19-potilailla: tutkimus nykyisestä kliinisestä käytännöstä
Kliininen katsaus: Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä
Stressi ja ahdistus raskauden aikana: kuinka suojella sekä äitiä että lasta
Hengitysvaikeudet: Mitkä ovat hengitysvaikeuden merkit vastasyntyneillä?
Sepsis, miksi infektio on vaara ja uhka sydämelle