Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Imobilizacija traumatiziranih bolesnika pojasevima

Imobilizacija kralježnice pacijenta: kada treba odložiti dasku za kralježnicu?

By Cristiano Antonino On Kolovoz 29, 2022

O imobilizaciji kralježnice: daska za kralježnicu dugo je bila predmet ponekad žestokih razgovora, koji su doveli do veće svijesti o medicinskom uređaju, ali i njegovoj pravilnoj uporabi. Slična se rasprava odnosi i na cervikalne ogrlice

Refleksno stavljanje pacijenta u spinalnu imobilizaciju može nepovoljno utjecati na disanje i upravljanje dišnim putovima, ali nadmašuju li te mogućnosti opasnosti od neimobilizacije?

Prva značajna studija o primjeni stražnjih ploča i C-ovratnika provedena je 1960-ih, no većina preporuka temeljila se na tradiciji i informiranom mišljenju, a ne nužno potvrđenim znanstvenim dokazima [1,2,3].

Na primjer, dok su Američka udruga neuroloških kirurga i Zajedničko povjerenstvo Kongresa neuroloških kirurga dali preporuke za podršku uporabi spinalni imobilizacija (kako je definirano kao C-ogrlica i tabli), većina njih temelji se na dokazima razine III [4].

Nažalost, nedostaju dokazi za provedbu i daljnju primjenu imobilizacije kralježnice.

Cochraneov pregled iz 2007. primijetio je, na primjer, da ne postoji niti jedan prospektivni RCT o imobilizaciji kralježnice [5].

Trenutačno je većina potvrđenih dokaza o zaštiti leđne moždine izvedena iz studija u kojima se procjenjuje kojim je pacijentima potrebno snimanje prije liječenja.

I NEXUS kriteriji i kanadska pravila C-kralježnice su validirani, a citira ih Američka udruga neuroloških kirurga i Zajednička komisija Kongresa neuroloških kirurga u svojim službenim preporukama o liječenju akutne ozljede leđne moždine.

NEXUS kriteriji i kanadska pravila C-kralježnice primijenjeni su u prehospitalnom okruženju; oni koji će zahtijevati snimanje stavljaju se u cervikalni ovratnik za stabilizaciju c-kralježnice.

Međutim, nikad nije bilo kontroliranog ispitivanja na pacijentima koje je ispitivalo stabiliziraju li C-ovratnici kralježnicu.

Bilo je mnoštvo ispitivanja na volonterima i modelima, od kojih su mnoga imala kontradiktorne rezultate.

Dok neke studije pokazuju da C-ovratnici stabiliziraju vrat, drugi pokazuju da ovratnici zapravo mogu povećati kretanje vrata [6].

Dok su podaci koji podupiru imobilizaciju kralježnice slabi, sve je više dokaza koji ukazuju na potencijalne rizike i morbiditet povezane s imobilizacijom kralježnice.

Imobilizacija kralježnice koristi se za sprječavanje pogoršanja ozljede leđne moždine

Međutim, u kontroverznoj studiji koju su proveli Hauswald i suradnici, neimobilizirani pacijenti u Maleziji imali su bolje neurološke ishode od sličnih pacijenata s istom ozljedom koji su bili imobilizirani u Novom Meksiku (OR 2.03) [7].

Iako su ove studije provedene u vrlo različitim zemljama, općenito mišljenje da su sekundarne ozljede moždine uslijed transporta rijetke jer su sile koje djeluju tijekom transporta slabe u usporedbi s onima koje su potrebne za ozljedu leđne moždine, još uvijek može biti istinito.

Druge studije su pokazale povećanu smrtnost (OR 2.06-2.77) u bolesnika s penetrantnom traumom i imobilizacijom kralježnice, najvjerojatnije zato što je potrebno vrijeme (u najboljem slučaju otprilike pet minuta [8]) da se pacijent stavi u potpunu imobilizaciju, što odgađa reanimaciju i odvođenje pacijenta u operacijsku salu [9,10,11,12].

Iako je cilj C-ovratnika smanjiti kretanje vratne kralježnice i zaštititi leđnu moždinu, nekoliko je studija slučaja pokazalo da prisiljavanje vrata u "anatomski položaj" zapravo može uzrokovati ozljedu leđne moždine, osobito kod pacijenata s ankilozantnim spondilitisom i starije osobe [13].

Studija o leševima primijetila je da su ovratnici za izvlačenje uzrokovali povećani stupanj razdvajanja kralježaka kada je došlo do disocijativne ozljede [14].

Stavljanje pacijenta u spinalnu imobilizaciju može nepovoljno utjecati na disanje i upravljanje dišnim putovima

Jedna studija provedena na zdravim dobrovoljcima pokazala je da stavljanje pacijenta na naslon ograničava disanje, pri čemu stariji pacijenti imaju veći stupanj restrikcije [15].

Nije teško zamisliti da ograničenje može imati značajan utjecaj na pacijente s dišne poteškoće ili u onih bolesnika s osnovnom bolešću pluća.

Imobilizacija kralježnice također može otežati upravljanje dišnim putovima, jer je često mnogo teže intubirati pacijenta u C-ovratniku.

Osim toga, pacijenti kojima nije potrebno upravljanje dišnim putovima izloženi su povećanom riziku od aspiracije povraćanje.

U sustavnom pregledu koji su napravili Sparke i suradnici, bilo je nekoliko studija koje su primijetile povećanje intrakranijalnog tlaka s postavljanjem C-ovratnika [16].

U studiji koju je proveo Kolb, izmjereno je povećanje od gotovo 25 mmHg (mjereno LP tlakom) kada su C-ovratnici stavljeni na zdrave dobrovoljce [17].

Rizik od povećanog ICP-a je 35.8%, kako je procijenio Dunham u svom pregledu uspoređujući ICP pacijenata s C-ovratnikom koji se podudara s ozljedom i onih bez C-ovratnika u različitim studijama [18].

Smatra se da je povećani ICP sekundaran zbog pritiska na jugularnu venu (uzrokujući vensku kongestiju); međutim, nema pravog znanja o etiologiji povišenog ICP-a.

Osim toga, dekubitusi su vrlo bolne komplikacije imobilizacije kralježnice

Dekubitus se počinje formirati unutar 30 minuta od imobilizacije [19].

Ovo je posebno zabrinjavajuće jer je druga studija pokazala da je prosječno vrijeme koje pacijent provede na tabli otprilike sat vremena [20].

Pokazalo se da proces imobilizacije uzrokuje povećani rezultat boli kod zdravih dobrovoljaca, tako da čak i oni bez osjetljivosti kralježnice u središnjoj liniji mogu imati osjetljivost po dolasku u odjel hitne pomoći.

Konačno, kada su pacijenti imobilizirani, vjerojatnije je da će se podvrgnuti snimanju radi čišćenja C-kralježnice. U studiji koju su proveli Leonard i sur., djeca koja su stavljena na C-ovratnik imala su mnogo veću vjerojatnost da će biti podvrgnuta snimanju kako bi se očistila c-kralježnica (56.6 naspram 13.4%) i bila je veća vjerojatnost da će biti primljena u bolnicu ( 41.6 naspram 14.3%) [21].

Ovi su rezultati ostali čak i nakon prilagodbe za one s ozljedom kralježnice.

To ima ozbiljne implikacije na duljinu boravka i troškove i za pacijenta i za bolnicu.

Povezivati se Pošta

Kapnografija u respiratorskoj praksi: zašto nam treba…

Mar 24, 2023

Kako odabrati i koristiti pulsni oksimetar?

Mar 21, 2023

Medicinska oprema: Kako čitati monitor vitalnih znakova

Mar 18, 2023

Ventilatori, sve što trebate znati: razlika između…

Mar 18, 2023

Logotip Mariani Fratelli Expo 720×90 Aside

Iako su dokazi koji podupiru imobilizaciju kralježnice minimalni, osobito kod pacijenata koji su budni i nemaju neuroloških simptoma, očuvana posljedica uzrokovanja dodatne ozljede leđne moždine toliko je teška da su randomizirane, kontrolirane studije na ovu temu rijetke i teško izvedive.

Međutim, sve je više dokaza o potencijalnoj štetnosti s potpunom imobilizacijom kralježnice.

Kao odgovor na istraživanje, Vatrogasna postrojba St. Louisa-Odjel za hitnu medicinsku pomoć, American Medical Response/Abbott EMS i Vatrogasna postrojba Clayton u rujnu 2014. uklonili su stražnje daske iz svog protokola, iako su C-ovratnik i stabilizacija C-kralježnice još uvijek važni. dio njihove predbolničke skrbi.

Imobilizacija kralježnice, ključne preporuke:

Koristite duge daske samo za izvlačenje, ne za prijevoz. Longboards nisu benigni zahvat. Dosadašnji dokazi ne pokazuju da longboardi smanjuju pokretljivost kralježnice ili ograničavaju neurološke komplikacije. Umjesto toga, dokazi pokazuju da takva uporaba povećava smrtnost, osobito kod penetrantnih trauma, kao i da uzrokuje veće poteškoće s ventilacijom, bolom i dekubitusima.
Koristite C-ovratnike i imobilizaciju C-kralježnice prema NEXUS kriterijima. Međutim, kako se novije studije objavljuju, to se može promijeniti.

Sažetak NEXUS kriterija za snimanje ozljeda leđne moždine

Snimanje nije potrebno ako je prisutno sve od sljedećeg:

Nema osjetljivosti vrata maternice po stražnjoj sredini
Normalna razina budnosti
Nema dokaza o opijanju
Nema abnormalnih neuroloških nalaza
Nema bolnih ometajućih ozljeda

Reference:

1. Farrington JD. Izvlačenje žrtava - Kirurški principi. Časopis o traumi. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. Uklanjanje ozlijeđenog osoblja iz uništenih vozila. Časopis o traumi. 1965.; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Smrt u jarku. Amer Coll kirurga. lipanj 1967.; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Američko udruženje neuroloških kirurga; Kongres neuroloških kirurga. Smjernice za liječenje akutnih ozljeda vratne kralježnice i leđne moždine: ažuriranje iz 2013. Neurokirurgija. 2013. kolovoz;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinalna imobilizacija za pacijente s traumom. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospitalna uporaba cervikalnih ovratnika kod pacijenata s traumom: kritički osvrt. J Neurotrauma. 2014. 15. ožujka;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Imobilizacija kralježnice izvan bolnice: njen učinak na neurološku ozljedu. Acad Emerg Med. 1998. ožujak;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospitalna imobilizacija kralježnice za penetrirajuću traumu - Pregled i preporuke Izvršnog odbora za prehospitalnu traumu Life Support. Journal of Trauma. rujan 2011.; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prehospitalna imobilizacija kralježnice za penetrirajuću traumu - Pregled i preporuke Izvršnog odbora Prehospital Trauma Life Support. J Trauma. 2011. rujna 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Povećani rizik od smrti s imobilizacijom vratne kralježnice u penetrirajućoj traumi vrata maternice. Ozljeda. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Čini se da prehospitalna imobilizacija kralježnice nije korisna i može zakomplicirati njegu nakon ozljede torza od vatrenog oružja. J Trauma. Listopad 2009;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Imobilizacija kralježnice kod penetrantne traume: više štete nego koristi? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lekcija tjedna: pogoršanje ozljede vratne kralježnice primjenom tvrdog ovratnika. BMJ. 1999. 17. srpnja;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Ogrlice za izvlačenje mogu rezultirati abnormalnim odvajanjem kralježaka u prisutnosti disocijativne ozljede. J Trauma. 2010. kolovoz;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Respiratorni učinci imobilizacije kralježnice. Prehosp Emerg Care.1999 listopad-prosi;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Mjerenje tlaka međutkanog tkiva i promjena u jugularnim venskim parametrima povezanim s uređajima za imobilizaciju vrata maternice: sustavni pregled. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. prosinca 3.; 21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Promjene intrakranijalnog tlaka izazvane cervikalnim ovratnikom. Am J Emerg Med. 1999. ožujak;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Rizici povezani s magnetskom rezonancijom i cervikalnim ovratnikom u komatoznih pacijenata s tupim ozljedama s negativnom sveobuhvatnom kompjuteriziranom tomografijom vratne kralježnice i bez vidljivog oštećenja kralježnice. Crit Care. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Mjerenje tlaka međutkanog tkiva i promjena u jugularnim venskim parametrima povezanim s uređajima za imobilizaciju vrata maternice: sustavni pregled. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. prosinca 3.; 21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Vrijeme na tabli za pacijente koji primaju spinalnu imobilizaciju od strane hitne medicinske službe. Int J Emerg Med. 2013. 20. lipnja;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potencijalni štetni učinci imobilizacije kralježnice u djece. Prehosp. Emerg. Briga. 2012 listopad-prosinac;16(4):513-8.