Aspiracijski sindrom u većini slučajeva je nagli ulazak kiselog želučanog sadržaja u respiratorni trakt (aspiracija), koji uzrokuje opekline dišnih putova i često je popraćen razvojem kritičnog stanja u bolesnika.

Ovu po život opasnu komplikaciju prvi je opisao SL Mendelssohn 1946. godine kao hitan slučaj zbog masivne aspiracije želučanog sadržaja u žena koje su rodile u općoj anesteziji.

Iako je od tada prošlo više od 7 desetljeća, mnoga pitanja vezana uz prevenciju, hitnu dijagnostiku i liječenje sindroma ostaju neriješena, o čemu svjedoči visoka stopa mortaliteta od ≥40-50% [4].

Sindrom aspiracije: etiologija i patogeneza

Razvoj sindroma temelji se na aspiraciji želučanog sadržaja, što dovodi do kemijske opekline dišnih putova i alveola nakon izlaganja klorovodičnoj kiselini sa svojstvima jake kiseline, kao i opstrukciji dišnih putova povraćanje.

Razvija se opstruktivni oblik (asfiksija) akutnog respiratornog zatajenja s mogućnošću smrtnog ishoda u roku od nekoliko minuta, rjeđe - satima i danima.

Smatra se da je 20-30 ml želučanog soka, koji ima nizak pH, dovoljno za razvoj Mendelssohnovog sindroma da uđe u respiratorni trakt.

Kemijska opeklina sluznice dišnog trakta popraćena je oštećenjem epitela dušnika, bronha, bronhiola, stijenki alveola i endotela plućnih kapilara.

Stupanj štetnog djelovanja izravno ovisi o kiselosti i količini aspiriranog želučanog soka.

Kao posljedica kiselinske opekline dolazi do ekstravazacije dijela krvi iz plazme u plućni intersticij, kao iu šupljinu alveola, što dovodi do plućnog edema i razvoja akutnog dišne ​​poteškoće sindrom.

Pojačani edem sluznice bronha i bronhiola brzo dovodi do bronhopulmonalne opstrukcije koja se očituje difuznim bronhiolospazmom i prepunom alveola tekućinom.

Destruktivne promjene u plućima, koje se očituju oštećenjem epitelnog i endotelnog sloja te edemom, mogu nastati pod utjecajem želučanog soka pri pH 2.5-5.0, kao i ulaskom žuči, želučanih enzima i drugih agresivnih komponenti u respiratorni trakt [1 ].

Uz masivnu aspiraciju želučanog ili ezofagealnog sadržaja, pacijent može brzo razviti asfiksiju, gdje je mehanički čimbenik od najveće važnosti; istodobno dolazi do opstrukcije dušnika, bronha i bronhiola.

Osim opstrukcije, ove plućne makrostrukture izložene su i kemijskim napadima koji pogoršavaju ozbiljnost oštećenja struktura plućnog tkiva.

Aspiracija želučanog sadržaja ili regurgitacija sadržaja jednjaka moguća je uz kršenje svijesti (narkoza, intoksikacija, sedacija, koma, horizontalni položaj bolesnika).

U svih bolesnica prije hitnog kirurškog zahvata, tijekom poroda, pretpostavlja se prisutnost sadržaja u želucu, kada je poremećena njegova evakuacija iz želuca u crijevo.

U bolesnika s kardiospazmom i kardiostenozom, kod kojih je obično indicirana elektivna operacija u anesteziji, gotovo uvijek postoji tekućina u jednjaku.

Aspiraciju olakšava povišeni intraabdominalni i intragastrični tlak, npr. kod povećanog volumena trbuha zbog akutne ekspanzije želuca, raznih vrsta akutne crijevne opstrukcije, akutnog pankreatitisa, peritonitisa itd.

Regurgitacija i aspiracija često su predisponirane zbog dekompenzirane pilorične stenoze ulcerativne i kancerogene etiologije, kao i atonije srčanog sfinktera u bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću.

Ako se ne izvrši pravodobna dekompresija želuca i jednjaka, tijekom anestezije dolazi do masivne aspiracije želučanog sadržaja, najčešće tijekom intubacije, što je često popraćeno srčanim zastojem.

Kliničke i dijagnostičke značajke sindroma aspiracije

Aspiracijski sindrom karakterizira akutno respiratorno zatajenje uzrokovano laringospazmom ili bronhospazmom, astmatično stanje.

Te se tegobe obično javljaju nakon aspiracije ili nakon 1-6 sati, rjeđe – 12 sati, manifestirajući se kao povećana anksioznost bolesnika, ekspiratorna dispneja, tahikardija i cijanoza.

U većini slučajeva sindrom aspiracije prati pad krvnog tlaka (BP) i drugi poremećaji kardiovaskularnog sustava, sve do zastoja srca.

Postoji trajna cijanoza, koja se ne eliminira čak ni kada je kisik opskrbljen u koncentraciji od 100%.

Prilikom auskultacije pluća čuje se piskanje, au donjim dijelovima - pucketanje.

S progresijom akutnog respiratornog zatajenja, Pa02 se smanjuje na 35-45 mm Hg. čl., povećava se plućni vaskularni otpor.

Daljnjim napredovanjem sindroma aspiracije, njegove kliničke manifestacije iz pluća odgovaraju klinici sindroma akutnog respiratornog distresa.

Rendgenskim pregledom u bolesnika s aspiracijskim sindromom mogu se otkriti takozvana 'impaktna pluća': područja smanjene prozračnosti, difuzno tamnjenje plućnog tkiva.

Uz aspiraciju želučanog sadržaja koji ima umjerenu kiselu ili neutralnu reakciju, sindrom se može odvijati relativno povoljno.

Uz malu količinu aspiracije često je ograničena na oštećenje donjeg režnja desnog pluća, što se očituje kao klinička slika pneumonije desnog donjeg režnja.

Bolesnik s aspiracijskim sindromom: hitno liječenje

Kako se razvija aspiracijski sindrom, potrebno je brzo spustiti uzglavlje kreveta ili operacijskog stola kako bi se drenirao želučani sadržaj iz orofarinksa, zatim očistiti njegovu šupljinu električnim odsisom ili jastučićem pričvršćenim pincetom.

Hitno je potrebno intubirati dušnik nakon preliminarnog pregleda glotisa laringoskopom.

Podizanje glave i trupa u ovom trenutku može spriječiti mogućnost ponovnog udaha.

Nakon umetanja endotrahealne cijevi u dušnik, njezina se manžeta mora napuhati, čime se sprječava ponovni ulazak želučanog sadržaja u respiratorni trakt.

Čak i unutar prvih nekoliko minuta aspiracije, pacijentu je potrebna kardiovaskularna reanimacija.

Nakon intubacije potrebno je brzo ukloniti aspirat iz dišnog puta pomoću katetera umetnutog kroz endotrahealnu cijev i spojenog na električni aspirator.

Potrebno je uložiti napore za potpuno uklanjanje aspirata iz dušnika i bronha.

Hitno usisavanje aspirata iz dušnika i bronha, uz iskašljavanje pacijenata, puno je učinkovitije u obnavljanju prohodnosti dišnih putova od bronhoskopije koja se izvodi 30-60 minuta nakon usisavanja.

Nakon hitnih terapijskih mjera potrebno je započeti s ispiranjem bronha, za što se koristi mala količina 0.9% otopine natrijevog klorida (10-15 ml) uz dodatak natrijevog bikarbonata (1 bočica – 44 mmol). Ukupna količina otopine se podešava na 30-50 ml.

U početnom razdoblju bronhopulmonalne sukcije obično se koristi čisti kisik.

U nedostatku učinkovitog spontanog disanja, provodi se umjetna ventilacija pluća, održavajući arterijsku zasićenost kisikom na 90-95%.

Kako bi se otklonio šok i bronhospazam, hidrokortizon se primjenjuje intravenozno u dozi od 150-200 mg ili deksametazon u dozi od 4-8 mg, 10 ml 2.4% otopine aminofilina.

Također je prikazano uvođenje antihistaminika (30 mg difenhidramina ili 20-40 mg suprastina), s niskim krvnim tlakom – uvođenje dopamina u dozi od 10-15 mcg/kg – min.

Potrebno je provesti infuzije izotoničnih elektrolita i koloidnih otopina, svježe smrznute plazme (200-400 ml), 20% otopine glukoze (10-20 ml) i heparina u dozi od 5000-10,000 4 IU [XNUMX].

Kada se stanje bolesnika stabilizira, preporuča se sanitarna bronhoskopija fibroskopom umetnutim kroz endotrahealnu cijev.

Bronhoskopiju treba dovršiti ispiranjem bronha otopinom glukokortikoida (hidrokortizon, deksametazon) i uvođenjem antibiotika (gentamicin i dr.).

Potrebno je održavati puls kašlja, u kojem je pražnjenje bronha učinkovitije.

Obavezno obavite vibracijsku masažu prsa, prateći aktivnost dišnog i kardiovaskularnog sustava.

Nakon uspostavljanja adekvatnog spontanog disanja, vrši se ekstubacija.

Sindrom aspiracije: prevencija

Prije hitne operacije medicinska sestra i liječnik isprazne pacijentov želudac sondom.

Bolesnicima se ne smije davati voda ili hrana prije bilo kakve operacije, osobito kada je potrebna anestezija.

Obavezno provesti premedikaciju, koja uključuje uvođenje atropina u dozi od 0.1 mg na 10 kg tjelesne težine.

Prilikom intubacije treba se pridržavati sljedećih mjera: dati glavu u povišeni položaj pritiskom na krikoidnu hrskavicu, čime se osigurava kompresija jednjaka između dušnika i kralježnice (Sellickov manevar).

Ova tehnika se koristi odmah nakon pre-oksigenacije sa 100% kisikom prije uvođenja mišićnih relaksansa i završava nakon intubacije dušnika i napuhavanja manžete.

Ako postoji protok želučanog sadržaja u ždrijelo u trenutku intubacije, endotrahealna cijev se mora umetnuti u jednjak i napuhati manžetu [4].

Nakon sanitacije orofarinksa potrebno je izvršiti intubaciju dušnika rezervnom endotrahealnom cijevi.

Sonda se tada mora umetnuti u želudac.

Treba imati na umu da aspiracija male količine želučanog sadržaja može proći neotkrivena, pa se pluća tijekom i nakon anestezije potpuno osuše.

Nakon ekstubacije orofarinks se pregledava laringoskopom i po potrebi se radi debridman.

Ekstubacija se izvodi samo kada se vrati mišićni tonus i svijest.

Nažalost, u svim priručnicima za anesteziologiju i reanimaciju intubaciji dušnika pripisuje se glavna uloga u aspiracijskom sindromu.

Međutim, klinička praksa pokazuje da u ovoj kritičnoj situaciji u nekim slučajevima nije moguće izvesti intubaciju dušnika iz različitih razloga.

Stoga se ova metoda ne može smatrati metodom 'posljednjeg utočišta'.

Osim toga, sindrom aspiracije može se razviti kod osoba koje ne zahtijevaju anesteziju (stanje intoksikacije, curenje sadržaja jednjaka u orofarinks tijekom kardiospazma, akutna ekspanzija želuca itd.).

Takvi pacijenti bez intubacije dušnika ili neuspješne intubacije moraju se podvrgnuti krikotireoidotomiji (konikotomija).

Gore navedeno nam omogućuje da zaključimo da:

• Sindrom aspiracije je ozbiljno i po život opasno stanje koje zahtijeva brzu intubaciju dušnika. Ako intubacija nije uspješna, bolesniku se pokazuje hitna traheostomija, a ako je to nemoguće, indicirana je krikotiroidotomija. Smrtnost u sindromu aspiracije doseže ≥40-50%.
• Spontana aspiracija želučanog sadržaja često se nalazi kod akutnih kirurških bolesti trbušnih organa (peritonitis, akutna crijevna opstrukcija itd.) U bolesnika s tekućinom u želučanoj šupljini tijekom intubacije, želučanog sondiranja, nakon ekstubacije. Ova komplikacija je moguća kod kardiospazma i kardiostenoze zbog regurgitacije sadržaja iz proširenog atoničnog jednjaka, kod insuficijencije srčanog sfinktera u bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću i u bolesnika koji su podvrgnuti totalnoj gastrektomiji s formiranjem dijejunoezofagealnog jednjaka.
• Preventivne mjere uključuju podizanje uzglavlja kreveta, postavljanje nazogastrične sonde prije operacije. Trahealnu intubaciju treba izvesti Sellickovom manevrom i naduvavanjem manžete endotrahealne cijevi.

Čitajte također:

Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju svojih novina za iOS i Android

Intuhacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta

Endotrahealna intubacija u dječjih bolesnika: uređaji za supraglotične dišne ​​putove

Sedacija i analgezija: lijekovi za olakšavanje intubacije

Intubacija pod anestezijom: kako funkcionira?

Izvor:

Feldsher.ru