Procjena boli u vratu i leđima u bolesnika

By Cristiano Antonino On Neka 5, 2022

Bol u vratu ili leđima je među najčešćim uzrocima zbog kojih pacijent zahtijeva liječnički pregled. Ova rasprava pokriva bol u vratu koji uključuje stražnji vrat (nije bol ograničen na prednji vrat) i bol u križima, ali ne pokriva većinu velikih traumatskih ozljeda (npr. prijelomi, iščašenja, subluksacije)

Patofiziologija boli u vratu i leđima

Ovisno o uzroku, vrat ili bol u leđima može biti popraćen neurološkim ili sistemskim simptomima.

Ako je zahvaćen korijen živca, bol može zračiti distalno duž distribucije tog korijena (radikularna bol).

Mišićna snaga, osjetljivost i osteotetivni refleksi u području koje inervira taj korijen mogu biti poremećeni.

Ako spinalni zahvaćena je pupkovina, i snaga i osjetljivost i refleksi mogu biti poremećeni na zahvaćenoj razini kralježnice i na svim nižim razinama (tzv. segmentni neurološki deficiti).

Ako je zahvaćen cauda equina, u lumbosakralnoj regiji se razvijaju segmentni deficiti, obično s poremećajem funkcije crijeva (zatvor ili fekalna inkontinencija) i funkcije mokraćnog mjehura (retencija urina ili urinarna inkontinencija), gubitak perianalnog osjeta, erektilna disfunkcija i gubitak rektuma refleksi tonusa i sfinktera (npr. bulbokavernozni i analni refleksi).

Svaki bolan poremećaj kralježnice također može uzrokovati grč paravertebralnih mišića.

Etiologija boli u vratu i leđima

Većina bolova u vratu i leđima uzrokovana je patologijama struktura kralježnice.

Bol u mišićima je čest simptom i obično je uzrokovan iritacijom dubljih mišića dorzalnim granama kralježničnog živca, a u površnijim mišićima lokalnom reakcijom na ozljedu kralježnice.

Naprezanja su vrlo rijetka u vratnoj i lumbalnoj kralježnici.

Fibromyalgia može koegzistirati s bolovima u vratu i leđima, ali nije vjerojatno da će biti uzrok izolirane boli u vratu ili leđima. Ponekad je bol povezana s izvanseoskim poremećajima (osobito vaskularnim, gastrointestinalnim ili genitourinarnim).

Iako neuobičajeni, ekstraritmični uzroci mogu biti ozbiljne bolesti.

Većina vertebralnih uzroka je mehaničkog porijekla

Samo nekoliko uključuje nemehaničke probleme, kao što su infekcija, upala, neoplazija ili fragilnost prijeloma zbog osteoporoze ili raka.

Bol u vratu i leđima, česti uzroci

Većina bolova uzrokovanih poremećajima kralježnice nastaje zbog

Bol u disku
Bol u korijenu živca
Artritis zglobova

Sljedeći su najčešći uzroci cervikalgije i lumbaga:

Hernija inter-vertebralnog diska
Kompresijski prijelom (obično torakalni ili lumbalni)
Stenoza lumbalnog i cervikalnog kanala
Artroza kralježnice
spondilolisteze

Svi ovi poremećaji također mogu biti prisutni bez izazivanja boli.

Različite anatomske abnormalnosti (npr. hernija ili degeneracija intervertebralnog diska, osteofiti, spondiloliza, abnormalnosti fasete) često su prisutne u osoba bez bolova u vratu ili leđima, pa su stoga upitne kao uzroci boli.

Međutim, etiologija boli u leđima, posebice mehaničke boli u leđima, često je multifaktorska, s osnovnim poremećajem koji se pogoršava umorom, tjelesnom dekondicijom, bolovima u mišićima, lošim držanjem, slabošću stabilizirajućih mišića, smanjenom fleksibilnošću i ponekad psihosocijalnim stresom ili psihijatrijski abnormalnosti.

Stoga je identificiranje jednog uzroka često teško ili čak nemoguće.

Generalizirani miofascijalni bolni sindrom, kao što je fibromijalgija, često uključuje bol u vratu i/ili leđima.

Ozbiljni rijetki uzroci

Ozbiljni uzroci boli u vratu ili leđima mogu zahtijevati ranu dijagnozu i pravodobno liječenje kako bi se spriječio morbiditet, invaliditet ili smrtnost.

Ozbiljna stanja izvan kralježnice uključuju:

Aneurizma trbušne aorte
Disekcija aorte
Disekcija karotidne ili vertebralne arterije
Akutni meningitis
Angina pektoris ili infarkt miokarda
Određeni gastrointestinalni poremećaji (npr. kolecistitis, divertikulitis, divertikularni apsces, pankreatitis, penetrirajući gastroduodenalni ulkus, retrociekalni apendicitis)
određeni poremećaji zdjelice (npr. izvanmaternična trudnoća, rak jajnika, salpingitis (upalna bolest zdjelice))
Određene bolesti pluća (npr. pleuritis, upala pluća)
Neki poremećaji urinarnog trakta (npr. prostatitis, pijelonefritis, nefrolitijaza)
Metastaze ekstraspinalnog karcinoma
Upalni ili infiltrativni retroperitonealni poremećaji (npr. retroperitonealna fibroza, bolest povezana s imunoglobulinom G4 [IgG4-RD], hematom, adenopatija)
upalni poremećaji mišića (npr. polimiozitis i druge upalne miopatije, polymyalgia rheumatica)

Teška stanja kralježnice uključuju:

Infekcije (npr. diskitis, epiduralni apsces, osteomijelitis)
Primarne neoplazme (leđne moždine ili kralježaka)
Neoplazme s metastazama u kralježnici (najčešće iz dojke, pluća ili prostate)
Mehaničke bolesti kralježaka mogu biti ozbiljne ako komprimiraju korijene živaca ili, posebno, leđnu moždinu.
Kompresije leđne moždine javljaju se samo u vratnoj, torakalnoj i gornjoj lumbalnoj kralježnici i mogu biti posljedica teške stenoze kralježnice ili patologija kao što su tumori i spinalni epiduralni apscesi ili hematomi.
Kompresija živca se obično događa na razini hernije diska paracentralno ili u foramenu, centralno ili u bočnoj šupljini sa stenozom, ili u izlaznom foramenu živca.

Drugi rijetki uzroci

Bol u vratu ili leđima može biti posljedica mnogih drugih poremećaja, kao npr

Pagetova bolest kostiju
krivošija
Sindrom gornjeg torakalnog izlaza
Sindrom temporomandibularnog zgloba
Herpes zoster (čak i prije osipa)
Spondiloartropatije (najčešće ankilozantni spondilitis, enteropatski artritis, psorijatični artritis, reaktivni artritis i Reiterov sindrom)
Ozljeda ili upala brahijalnog ili lumbalnog pleksusa (npr. Parsonage Turnerov sindrom)

Procjena bolova u vratu i leđima

Osnovne informacije

Budući da je uzrok bolova u vratu i leđima često višefaktoran, konačna dijagnoza se ne može postaviti u mnogih bolesnika.

Međutim, potrebno je učiniti sve da se utvrdi:

Bilo da bol ima vertebralni ili ekstravertebralni uzrok.
Ako je uzrok ozbiljna patologija

Ako su ozbiljni uzroci isključeni, bol u leđima ponekad se klasificira na sljedeći način:

Nespecifična bol u vratu ili donjem dijelu leđa
Bol u vratu ili križobolja s radikularnim simptomima
Lumbalna spinalna stenoza s klaudikacijom (neurogena) ili cervikalna stenoza s mijelopatijom
Bol u vratu ili križobolja povezana s drugim uzrokom kralježnice

Povijest bolova u vratu i leđima

Povijest trenutne bolesti treba uključivati kvalitetu, početak, trajanje, težinu, mjesto, zračenje, vremenski tijek boli, te čimbenike ublažavanja i pogoršanja kao što su: mirovanje, aktivnost, promjene zbog položaja, opterećenja i u različitim razdobljima danju (npr. tijekom noći ili nakon buđenja).

Popratni simptomi koje treba uzeti u obzir uključuju ukočenost, ukočenost, parestezije, hiposteniju, inkontinenciju ili zadržavanje mokraće, zatvor i fekalnu inkontinenciju.

Pregled sustava treba uzeti u obzir simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući groznicu, znojenje i zimicu (infekcija); gubitak težine i slab apetit (infekcija ili rak); pogoršanje boli u vratu pri gutanju (poremećaji jednjaka); anoreksija, mučnina, povraćanje, griva ili hematohezija i promjene u radu crijeva ili stolice (gastrointestinalni poremećaji); urinarni simptomi i bolovi u bokovima (poremećaji mokraćnog sustava), osobito ako su povremeni, karakteristični za kolike i ponavljaju se (nefrolitijaza); kašalj, dispneja i pogoršanje tijekom udisaja (plućni poremećaji); vaginalno krvarenje ili iscjedak i bol u vezi s fazom menstrualnog ciklusa (poremećaji zdjelice); umor, simptomi depresije i glavobolje (multifaktorijalna mehanička bol u vratu ili leđima).

Daljina patološka anamneza uključuje poremećaje vrata ili leđa (uključujući: osteoporozu, osteoartritis, poremećaje diska i nedavne ili prethodne ozljede); kirurgija; čimbenici rizika za poremećaje leđa (npr. karcinomi, uključujući rak dojke, prostate, bubrega, pluća i debelog crijeva, kao i leukemije); čimbenici rizika za aneurizme (npr. pušenje i hipertenzija); čimbenici rizika za aneurizme (npr. pušenje i hipertenzija); i čimbenici rizika za aneurizme, pušenje i hipertenziju), čimbenici rizika za infekciju (npr. imunosupresija, uporaba EV lijekova, nedavna operacija, hemodijaliza, penetrirajuća trauma ili bakterijska infekcija); i izvanzglobne značajke temeljnog sistemskog poremećaja (npr. proljev ili bol u trbuhu, uveitis, psorijaza).

Objektivno ispitivanje

Primjećuje se temperatura i opći izgled.

Kad god je moguće, pacijente treba promatrati kako se kreću po prostoriji, svlače se i penju na kauč kako bi se procijenili hod i ravnoteža.

Pregled se fokusira na kralježnicu i neurološki pregled.

Ako mehanički izvor boli u kralježnici nije očit, pacijenti se procjenjuju tražeći izvore upućene ili lokalizirane boli.

U procjeni kralježnice pregledavaju se leđa i vrat radi eventualnih vidljivih deformiteta, područja eritema ili vezikularnog osipa.

Palpiraju se kralježnica i paravertebralni mišići kako bi se procijenila bol i promjene u mišićnom tonusu.

Makroskopski se procjenjuje luk kretanja.

U bolesnika s bolovima u vratu pregledavaju se ramena.

U bolesnika s križoboljom pregledavaju se kukovi.

Neurološkim pregledom treba procijeniti funkciju cijele leđne moždine. Treba procijeniti snagu, osjet i duboke tetivne reflekse.

Refleksni testovi su među najpouzdanijim fizikalnim pregledima za potvrdu normalne funkcije leđne moždine.

Disfunkcija kortikospinalnog trakta je indicirana podizanjem nožnih prstiju s plantarnim odgovorom i Hoffmanovim znakom, najčešće s hiperrefleksijom.

Da bi procijenio Hoffmanov znak, liječnik udari nokat ili volarnu površinu 3. prsta; ako se distalna falanga palca savija, test je pozitivan; obično ukazuje na disfunkciju kortikospinalnog trakta uzrokovanu stenozom cervikalnog kanala ili ozljedom mozga.

Senzorni nalazi su subjektivni i mogu biti neotkriveni.

Lasègueov test (elevacija ispružene noge) pomaže u potvrđivanju išijasa.

Bolesnik leži na leđima s oba ispružena koljena i leđno savijenim gležnjevima.

Liječnik polako podiže zahvaćenu nogu, držeći koljeno ispruženim.

Ako je prisutan išijas, od 10 do 60° elevacije pacijent osjeća tipičnu bol išijasa.

Iako se koljeno često palpira odostraga kako bi se procijenila prisutnost išijasa, to vjerojatno nije valjan test za to.

Za kontralateralni Lasègueov znak, podiže se nezahvaćena noga; test je pozitivan ako se u zahvaćenoj nozi pojavi išijas. Pozitivan Lasègueov znak je osjetljiv, ali nije specifičan za diskus hernije; kontralateralni Lasègueov znak je manje osjetljiv, ali 90% specifičan.

Test podizanja ispružene noge u sjedećem položaju provodi se dok pacijenti sjede s bokovima savijenim pod uglom od 90°; noga se polako podiže dok se koljeno potpuno ne ispruži.

Ako je prisutan išijas, bol u kralježnici (a često i radikularni simptomi) pojavljuje se kada je noga ispružena.

Kod primjene trakcije na korijene spinalnog živca test spuštanja konusa sličan je testu podizanja zategnute noge, ali se izvodi tako da pacijent 'pada' (sa prsnom i lumbalnom kralježnicom savijenim) i savijenim vratom dok pacijent sjedi.

Test prisilne napetosti je osjetljiviji, ali manje specifičan za diskus hernije od testa podizanja ispružene noge.

U općem pregledu pregledava se plućni sustav.

Trbuh se provjerava osjetljivost, mase i, osobito u bolesnika starijih od 55 godina, pulsirajuća masa (što ukazuje na aneurizmu abdominalne aorte).

Stisnutom šakom liječnik perkusira kostovertebralni kut radi osjetljivosti, što ukazuje na prisutnost pijelonefritisa.

Radi se rektalni pregled, uključujući pregled stolice na prikrivenu krv, a kod muškaraca pregled prostate.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Procjenjuju se refleksi i rektalni tonus.

Kod žena sa simptomima koji upućuju na bolest zdjelice ili neobjašnjivu groznicu, provodi se vaginalna eksploracija.

Provjerava se pulsiranje u donjim udovima.

Znakovi upozorenja

Posebno su zabrinjavajući sljedeći nalazi:

Abdominalna aorta > 5 cm (posebno ako je bolna) ili poremećaji pulsiranja donjih ekstremiteta
Akutna, probadajuća bol od gornjeg do sredine leđa
Rak, dijagnosticiran ili sumnjiv
Neurološki deficiti
Groznica ili zimica
Gastrointestinalni nalazi kao što su lokalizirana osjetljivost abdomena, peritonealni znakovi, melena ili hematohezija
Čimbenici rizika za infekciju (npr. imunosupresija, uporaba EV lijekova, nedavna operacija, penetrirajuća trauma ili bakterijska infekcija)
Meningizam
Teška ili onesposobljavajuća noćna bol
Neobjašnjeni gubitak težine

Tumačenje nalaza

Iako ozbiljni ekstraspinalni poremećaji (npr. tumori, aneurizme aorte, epiduralni apscesi, osteomijelitis) rijetko uzrokuju bol u leđima, nisu neuobičajeni u visokorizičnih bolesnika.

Prisutnost znakova upozorenja trebala bi povećati sumnju na ozbiljan uzrok.

Ostali nalazi također su od pomoći. Pogoršanje boli pri fleksiji kompatibilno je s bolešću intervertebralnog diska; pogoršanje nakon ekstenzije ukazuje na spinalnu stenozu ili artritis koji zahvaća fasetne zglobove.

Bol na određenim okidačkim točkama ukazuje na bol u mišićima uzrokovanu poremećajima kralježaka.

Pregledi za procjenu bolova u vratu i leđima

Obično, ako je trajanje boli kratko < 4-6 tjedana, nije potrebno testiranje osim ako su prisutni znakovi upozorenja, ako su pacijenti imali ozbiljne ozljede (npr. prometna nesreća, pad s visine, penetrirajuća trauma) ili procjena sugerira specifičnu ne -mehanički uzrok (npr. pijelonefritis).

Standardne (izravne) rendgenske snimke mogu identificirati većinu gubitka visine diska, prednju spondilolistezu, neusklađenost, osteoporotske (ili krhkost) prijeloma, osteoartritis i druge teške abnormalnosti kostiju (npr. one uzrokovane infekcijom ili tumorom) i mogu biti korisne u odlučivanju hoće li potrebne su daljnje slikovne studije kao što su MRI ili CT.

Međutim, oni ne identificiraju abnormalnosti u mekim tkivima (diskovi) ili živčanom tkivu (kao što je slučaj kod mnogih teških poremećaja).

Pregledi se rukovode nalazima i sumnjivim uzrokom.

Testiranje je također indicirano u bolesnika koji nisu uspjeli početno liječenje ili kod onih čiji su se simptomi promijenili.

Testovi za specifične sumnjive uzroke uključuju sljedeće:

Neurološki deficiti, osobito oni koji su u skladu s kompresijom živčanog korijena ili leđne moždine: MRI i rjeđe mijelo-CT, izvedeni što je prije moguće
Moguća infekcija: broj leukocita, ESR, snimanje (obično MRI ili CT) i kultura inficiranog tkiva
Mogući karcinom: CT ili MRI, krvna slika s formulom i eventualno biopsija
Moguća aneurizma: CT, angiografija ili ponekad ultrazvuk
Moguća disekcija aorte: angiografija, CT ili MRI
Simptomi koji onemogućuju ili traju > 6 tjedana: snimanje (obično MRI ili CT) i, ako se sumnja na infekciju, broj leukocita i brzina sedimentacije eritrocita; neki liječnici započinju s antero-posteriornim i lateralnim rendgenskim snimkama kralježnice kako bi se lakše lokalizirale i ponekad dijagnosticirali abnormalnosti
Druge ekstravertebralne patologije: odgovarajuće pretrage (npr. RTG prsnog koša za patologije pluća, pretrage urina za patologije mokraćnog sustava ili za bol u leđima bez jasnih mehaničkih uzroka)

Liječenje bolova u vratu i leđima

Temeljni poremećaji se liječe.

Liječi se akutna mišićno-koštana bol (sa ili bez radikulopatije).

analgetici
Lumbalna stabilizacija i vježba
Vrućina i hladnoća
Modifikacija aktivnosti i odmora (do 48 h) po potrebi

analgetici

Acetaminophen (paracetamol) ili NSAIL su početni izbor za analgetsku terapiju.

Rijetko, opioidi, uz odgovarajuće mjere opreza, mogu biti potrebni za jaku akutnu bol.

Odgovarajuća analgezija važna je odmah nakon akutne ozljede, kako bi se ograničio ciklus boli i grčeva.

Dokazi o dobrobiti kronične uporabe su slabi ili ih nema, stoga bi trajanje uporabe opioida trebalo biti ograničeno.

Lumbalna stabilizacija i vježba

Kada akutna bol nestane dovoljno da je moguće kretanje, započinje se s programom stabilizacije vrata maternice ili kralježnice pod nadzorom fizioterapeuta.

Ovaj program treba započeti što je prije moguće i uključuje obnavljanje pokreta, vježbe koje jačaju paraspinalne mišiće, kao i upute o držanju općenito iu radnom okruženju; cilj je ojačati potporne strukture leđa i smanjiti vjerojatnost kroničnog ili rekurentnog stanja.

Kod bolova u križima važno je jačanje mišića jezgre (trbušne i lumbalne) koje često počinje povećanjem od rada na stolu u ležećem ili ležećem položaju, do četverostrukog rada (na rukama i koljenima) i na kraju do stajaćih aktivnosti.

Vruće i hladno

Akutni grčevi mišića također se mogu ublažiti primjenom topline ili hladnoće.

Općenito se preferira hladno grijanje tijekom prva 2 dana nakon pojave simptoma.

Led i hladni oblozi ne smiju se nanositi izravno na kožu. Treba ih zatvoriti (npr. u plastične vrećice) i staviti na ručnik ili krpu.

Led se uklanja nakon 20 minuta, a zatim se ponovno nanosi na 20 minuta u razdoblju od 60 do 90 minuta.

Ovaj se postupak može ponoviti nekoliko puta u prva 24 h.

Toplina, pomoću grijaće jastučiće, može se primijeniti na ista vremenska razdoblja.

Budući da koža leđa može biti manje osjetljiva na toplinu, grijaće jastučiće treba koristiti s oprezom kako biste spriječili opekline.

Bolesnicima se savjetuje da ne koriste jastučić za grijanje prije spavanja kako bi izbjegli dugotrajno izlaganje zbog zaspavanja s jastučićem još uvijek na leđima.

Dijatermija može pomoći u smanjenju mišićnog spazma i boli nakon akutne faze.

kortikosteroidi

U bolesnika s teškim radikularnim simptomima i križoboljom, neki liječnici preporučuju tečaj oralnih kortikosteroida ili rani pristup epiduralnoj terapiji injekcijom pod vodstvom stručnjaka.

Međutim, dokazi koji podupiru primjenu sistemskih i epiduralnih kortikosteroida su kontroverzni.

Ako se planira epiduralna injekcija kortikosteroida, liječnici bi prije injekcije trebali napraviti MRI kako bi se stanje moglo identificirati, lokalizirati i optimalno liječiti.

miorelaksanata

Oralni mišićni relaksanti (npr. ciklobenzaprin, metokarbamol, metaksalon, benzodiazepini) imaju kontroverznu učinkovitost.

Prednosti ovih lijekova uvijek treba odvagnuti u odnosu na njihov potencijalni učinak na središnji živčani sustav i druge nuspojave, osobito u starijih bolesnika koji mogu imati teže nuspojave.

Miorelaksanse treba ograničiti na bolesnike s vidljivim i opipljivim mišićnim spazmom i koristiti ih ne dulje od 72 h, osim u nekih bolesnika sa sindromom središnje boli (npr. fibromijalgijom) kod kojih ciklobenzaprin primijenjen noću može olakšati san i smanjiti bol.

Odmor i imobilizacija

Nakon kratkog početnog razdoblja (npr. 1-2 dana), smanjenje aktivnosti radi udobnosti, dugotrajno mirovanje u krevetu, trakcije kralježnice i steznici nemaju koristi.

Bolesnici s bolovima u vratu mogu imati koristi od a cervikalni ovratnik i oblikovani jastuk dok se bol ne smanji, a zatim mogu sudjelovati u stabilizacijskom programu.

Spinalna manipulacija

Spinalne manipulacije mogu pomoći u ublažavanju boli uzrokovane grčem mišića ili akutnom ozljedom vrata ili leđa; međutim, manipulacija velikom brzinom može predstavljati rizik za pacijente starije od 55 godina (npr. ozljeda vertebralne arterije uslijed manipulacije vratom) i za one s teškom bolešću diska, cervikalnim artritisom, cervikalnom stenozom ili teškom osteoporozom.

ponovno potvrđivanje

Kliničari bi trebali uvjeriti pacijente s akutnom nespecifičnom mišićno-koštanom boli u križima da je prognoza dobra te da su aktivnosti i tjelovježba sigurni čak i kada mogu uzrokovati nelagodu.

Liječnici bi trebali biti temeljiti, ljubazni, čvrsti i suzdržati se od donošenja odluka.

Ako depresija potraje nekoliko mjeseci ili se sumnja na sekundarni dobitak, treba razmotriti psihološku procjenu.

Elementi gerijatrije

Bol u križima pogađa 50% odraslih osoba starijih od 60 godina.

Treba posumnjati na aneurizmu trbušne aorte (provesti CT ili ultrazvuk) u bilo kojeg starijeg bolesnika s netraumatskom križoboljom, osobito u pušača ili hipertoničara, čak i ako nema objektivnih nalaza koji upućuju na ovu dijagnozu.

Snimanje kralježnice može biti prikladno za starije pacijente (npr. za isključivanje raka), čak i kada se čini da je uzrok jednostavna bol u leđima mišićno-koštanog podrijetla.

Primjena oralnih mišićnih relaksansa (npr. ciklobenzaprina) i opioida ima kontroverznu učinkovitost; antikolinergički, središnji živčani sustav i drugi štetni učinci mogu nadmašiti potencijalnu korist u starijih bolesnika.