Pedijatrija, što je PANDAS? Uzroci, karakteristike, dijagnoza i liječenje

By Cristiano Antonino On Lipnja 2, 2022

Izraz 'PANDAS' je akronim koji označava 'dječje autoimune neuropsihijatrijske poremećaje povezane sa streptokoknim infekcijama'

ZDRAVLJE DJETETA: SAZNAJTE VIŠE O MEDICHILDU POSJETOM STANKA NA HITNOM EXPO

PANDAS je hipotetska i kontroverzna dijagnoza do danas

Izraz se odnosi na nozološku hipotezu koja podržava postojanje podskupine djece s brzim početkom opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OCD) i/ili tikova povezanih s infekcijom hemolitičkim streptokokima skupine A β.

Predložena veza između infekcije i takvih psihičkih poremećaja temelji se na teoriji da može postojati početna autoimuna reakcija potaknuta prisutnošću bakterije, s proizvodnjom 'samostalnih' protutijela (tj. nenormalno usmjerenih prema vlastitim tjelesnim tkivima) koja , ometajući bazalne ganglije, odgovorni su za kliničku sliku.

PANDAS hipoteza, prvi put opisana 1998., temeljila se na zapažanjima u kliničkim studijama slučaja Susan Swedo i kolega s američkog Nacionalnog instituta za zdravlje i kasnijim kliničkim studijama koje su, čini se, pokazale dramatične i iznenadne egzacerbacije OKP i tikova nakon infekcija.

Postoje klinički dokazi o korelaciji između streptokokne infekcije i pojave nekih slučajeva OKP i tikova, ali rezultati nisu konačni.

Bilo je mnogo kontroverzi oko ove hipoteze; postoji rasprava o tome treba li ga smatrati zasebnim nozološkim entitetom od drugih slučajeva Touretteovog sindroma i OKP-a.

PANDAS trenutno ne odgovara službeno priznatoj bolesti: nije sadržan u DSM-u (Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje)

PANDAS se spominje u ICD-11 Svjetske zdravstvene organizacije, koji je na snazi 2022. godine, pod autoimunim poremećajima središnjeg živčanog sustava, ali dijagnostički kriteriji nisu definirani i nije navedena specifična šifra za PANS ili PANDAS. Europske kliničke smjernice za 2021. koje je razvilo Europsko društvo za proučavanje Touretteovog sindroma (ESSTS) ne podržavaju dodatke unesene u ICD-11.

Budući da hipoteza PANDAS nije bila potvrđena i nije potkrijepljena podacima, 2012. Swedo i kolege predložili su novu definiciju, dječji neuropsihijatrijski sindrom s akutnim početkom (PANS), kako bi opisali akutni početak opsesivno-kompulzivnog poremećaja povezanog ne samo s prošlim infekcijama, već i u općenito na očite faktore izazivanja okoliša ili imunološku disfunkciju.

Osim PANS-a, predložene su još dvije kategorije:

akutni neuropsihijatrijski simptomi u djetinjstvu (akutni neuropsihijatrijski simptomi djetinjstva odatle akronim KANS);
autoimuni neuropsihijatrijski poremećaji izazvani pedijatrijskom infekcijom (autoimuni neuropsihijatrijski poremećaji potaknuti pedijatrijskom infekcijom odatle akronim PITAND).

CANS/PANS hipoteze uključuju nekoliko mogućih mehanizama koji leže u pozadini neuropsihijatrijskih stanja s akutnim početkom, ali ne isključuju β infekcije hemolitičkim streptokokom skupine A kao uzrok u podskupini pojedinaca.

PANDA, PANS i KANS fokus su kliničkih i laboratorijskih istraživanja, ali ostaju nedokazane

Ne postoji dijagnostički test koji bi točno potvrdio PANDAS; dijagnostički kriteriji se neravnomjerno primjenjuju i stanja se mogu previše dijagnosticirati.

Liječenje djece za koju se sumnja na PANDAS općenito je isto kao i standardni tretmani za Touretteov sindrom i OKP.

Ne postoji dovoljno dokaza ili konsenzusa koji bi poduprli liječenje, iako se ponekad koriste eksperimentalni tretmani i očekuju se štetni učinci nedokazanih tretmana.

Rasprava oko hipoteze PANDAS-a ima društvene implikacije: mediji i internet odigrali su ulogu u kontroverzi o PANDAS-u.

Mediji izvješćuju o poteškoćama obitelji koje vjeruju da njihova djeca imaju PANDE ili PANDE.

Mreže kao što su mreža PANDAS sa sjedištem u SAD-u i kanadski PANDASHELP pokušavale su utjecati na javnu politiku.

Karakteristike modela PANDAS

Djeca koju su izvorno opisali Susan Swedo i sur. (1998.) obično se manifestira iznenadnom pojavom simptoma, uključujući motoričke ili vokalne tikove, opsesije ili kompulzije.

Osim dijagnoze opsesivno-kompulzivnog poremećaja ili tikova, djeca mogu imati i druge simptome povezane s egzacerbacijama kao što su emocionalna labilnost, enureza, tjeskoba i pogoršanje rukopisa.

Mogu postojati razdoblja remisije.

U PANDAS-u, ovom iznenadnom početku smatra se da prethodi streptokokna infekcija.

Budući da se čini da klinički spektar PANDAS-a podsjeća na Touretteov sindrom, neki istraživači nagađaju da PANDAS i Touretteov sindrom mogu biti povezani; ova ideja je osporavana i u fokusu je istraživanja.

Pedijatrijski neuropsihijatrijski sindrom s akutnim početkom (PANS) hipotetski je poremećaj karakteriziran iznenadnom pojavom simptoma OKP ili ograničenja u hranjenju, popraćen akutnim pogoršanjem ponašanja ili neuropsihijatrijskim simptomima.

PANS je eliminirao tikove kao glavni kriterij i stavio veći naglasak na OKP s akutnim početkom, uzimajući u obzir druge uzroke osim streptokokne infekcije.

Uzroci

Također se pretpostavlja da su PANS, CANS i PITAND autoimune bolesti, ali to je kontroverzno i nepotvrđeno.

Nagađa se da je mehanizam sličan onom kod reumatske groznice, autoimune bolesti potaknute infekcijama β-hemolitičkim streptokokom skupine A (streptococcus pyogenes), u kojoj antitijela napadaju mozak i uzrokuju neuropsihijatrijska stanja.

Smatra se da je uzrok sličan Sydenhamovoj koreji (SC), za koju se zna da je posljedica streptokokne infekcije skupine A u djetinjstvu koja je dovela do autoimunog poremećaja i reumatske groznice čiji je SC manifestacija.

Poput SC, smatra se da PANDAS uključuje autoimunost na bazalne ganglije mozga. Utvrditi da je poremećaj autoimuni poremećaj,

Witebskyjevi kriteriji zahtijevaju:

da postoji autoreaktivno antitijelo,
da se identificira određena meta za antitijelo (autoantigen).
da poremećaj može biti uzrokovan kod životinja
da prijenos antitijela s jedne životinje na drugu uzrokuje poremećaj (pasivni prijenos).

Rezultati studija koje istražuju autoimuni uzrok koji ispunjavaju Witebskyjeve kriterije nedosljedni su, kontroverzni i podložni metodološkim ograničenjima.

Da bi se dokazalo da mikroorganizam uzrokuje poremećaj, Kochovi postulati zahtijevali bi demonstraciju da je organizam prisutan u svim slučajevima poremećaja, da se organizam može izdvojiti iz onih s poremećajem i uzgajati, da prenosi organizam kod zdravih ispitanika uzrokuje poremećaj i organizam se može ponovno izolirati od zaraženog dijela.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Giavanonni napominje da Kochovi postulati nisu od pomoći u dokazivanju da je PANDAS post-infektivni poremećaj jer organizam možda više nije prisutan kada se simptomi pojave, više organizama može uzrokovati simptome, a simptomi mogu biti rijetka reakcija na uobičajeni patogen.

Neke studije podupiru akutne egzacerbacije povezane sa streptokoknim infekcijama među klinički definiranim PANDAS subjektima; druge studije nisu pronašle povezanost između iznenadnog početka ili egzacerbacije s infekcijom.

PANS hipoteza, dakle, proširuje uzroke izvan streptokokne infekcije i postulira da uzrok može biti genetski, metabolički ili zarazni.

Među djecom s PANS-om ili PANDAS-om, studije su nedosljedne i hipoteza da antitijela pokreću simptome nije dokazana; neke studije su pokazale antitijela u djece s PANS/PANDAS-om, ali ti rezultati nisu ponovljeni u drugim studijama.

Velika multicentrična studija (EMTICS – European Multicentre Tics in Children Studies) nije pokazala dokaze u djece s kroničnim tikovnim poremećajima streptokoknih infekcija koje dovode do pogoršanja tikova ili specifičnih antitijela u djece s tikovima, a studija o likvoru odraslih s Touretteovim sindromom na sličan način nisu pronađena specifična antitijela.

Protutijela koja je pronašla jedna grupa zajedno su nazvana 'Cunninghamov panel'; naknadni neovisni testovi pokazali su da ovaj panel antitijela nije razlikovao djecu sa i bez PANS-a i njegova pouzdanost nije dokazana.

U konsenzusnoj izjavi Britanske pedijatrijske neurološke udruge (BPNA) stoji da “uzročna infekcija (umjesto slučajna infekcija) ili upalna ili autoimuna patogeneza” nije potvrđena i da “nisu identificirani dosljedni biomarkeri koji točno dijagnosticiraju PANDAS ili su pouzdano povezan s upalom mozga”.

Dijagnoza

Swedo i sur. u svom članku iz 1998. predložili su pet dijagnostičkih kriterija za PANDAS.

Prema Lombroso i Scahill (2008), ovi kriteriji su bili:

prisutnost poremećaja tikova kompatibilnog s DSM-IV i/ili OKP;
prepubertalni početak neuropsihijatrijskih simptoma;
povijest pojave simptoma i/ili epizodični tijek s iznenadnim pogoršanjem simptoma isprepletenim razdobljima djelomične ili potpune remisije;
dokaz vremenske povezanosti između pojave ili pogoršanja simptoma i prethodne streptokokne infekcije;
adventivni pokreti (npr. motorička hiperaktivnost i koreiformni pokreti) tijekom pogoršanja simptoma.

Predloženi kriteriji PANS-a zahtijevaju iznenadnu pojavu OKP-a (dovoljno tešku da opravda DSM dijagnozu) ili oslabljen unos hrane, zajedno s teškim i akutnim neuropsihijatrijskim simptomima iz najmanje dva od sljedećih: anksioznost, emocionalna labilnost ili depresija, razdražljivost ili opoziciono ponašanje , razvojna regresija, pogoršanje škole, senzorne ili motoričke poteškoće ili poremećaji spavanja ili mokrenja.

Simptomi se ne bi trebali bolje objasniti drugim poremećajem, kao što je Syndenhamova koreja ili Touretteov sindrom.

Autori su naveli da se svi drugi uzroci moraju isključiti (dijagnostika isključenja) da bi se PANS mogao uzeti u obzir.

Ne postoji dijagnostički test koji bi točno potvrdio PANDAS

Dijagnostički kriteriji za sva predložena stanja (PANDAS, PITANDS, CANS i PANS) temelje se na simptomima i prezentaciji, a ne na znakovima autoimunosti.

Instrument poznat kao 'Cunningham Panel' i koji prodaje Moleculera Labs, namijenjen dijagnosticiranju PANDAS-a i PANS-a na temelju testova antitijela, nije razlikovao djecu s i bez PANS-a kada je testiran neovisno.

PANDAS može biti pretjerano dijagnosticiran: dijagnostički kriteriji se neravnomjerno primjenjuju i pretpostavljena dijagnoza može se postaviti na 'djecu kod koje su imunološki posredovani simptomi malo vjerojatni', prema Wilbur i sur. (2019.).

Većina pacijenata s dijagnozom PANDAS-a od strane društvenih liječnika nije zadovoljila kriterije kada su ih pregledali stručnjaci, što sugerira da su dijagnozu PANDAS-a postavili liječnici u zajednici bez uvjerljivih dokaza.

Diferencijalna dijagnoza

Budući da se simptomi preklapaju s mnogim drugim psihijatrijski stanja, diferencijalna dijagnoza je teška.

Postoji nekoliko poteškoća u razlikovanju PANDAS-a od TS-a. Ova dva imaju sličan početak i rastući i opadajući tijek, a početak ili iznenadno pogoršanje tikova za koje se pretpostavlja u PANDAS-u nisu neuobičajeni u TS.

Među rođacima djece s PANDAS-om postoji veća stopa OCD-a i TS-a, a ta djeca često imaju tikove koji prethode dijagnozi PANDAS-a ili mogu biti predisponirani na poremećaje tikova; ono što se čini dramatičnim početkom zbog GAS infekcije “mogao bi biti prirodni tijek poremećaja tikova”, prema Ueda i Black (2021.).[10]

Terapija

Liječenje djece za koju se sumnja na PANDAS općenito je isto kao i standardni tretmani za Touretteov sindrom i opsesivno kompulzivni poremećaj.

To uključuje kognitivno bihevioralno liječenje i lijekove za liječenje OKP, kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i konvencionalna terapija tikova.

Kada pojedinci imaju 'trajne ili onesposobljujuće simptome', Wilbur (2019) i suradnici preporučuju upućivanje specijalistima, liječenje akutnih streptokoknih infekcija identificiranih prema utvrđenim smjernicama i imunoterapiju samo u kliničkim ispitivanjima.

Korištenje psihotropnih lijekova za PANS/PANDAS je široko rasprostranjeno, iako su u 2019. nedostajale kontrolirane studije.