What is empyema? How do you deal with a pleural effusion? — Masivan lijevostrani pleuralni izljev

Pleuritis, simptomi i uzroci upale pleure

By Cristiano Antonino On Listopada 11, 2022

Što je pleura? Pleura je tanka membrana koja okružuje svako od dva pluća. Listovi mezotelnih stanica koji čine pleuru imaju temeljnu funkciju: izlučivanje visoko lubrikantne tekućine koja omogućuje kretanje pluća unutar prsnog koša, smanjujući trenje

Anatomski se razlikuje visceralna pleura, koja oblaže pluća i ne sadrži živčana vlakna, i parijetalna pleura, koja oblaže unutarnju površinu prsnog koša, dijafragme i medijastinuma i umjesto toga sadrži osjetljiva vlakna.

Dva su lista odvojena šupljinom koja sadrži 5 do 10 ml tekućine, s prethodno navedenim funkcijama podmazivanja.

Tekućina nije statična, već je podložna kontinuiranom kruženju: proizvedena u parijetalnoj pleuri, ponovno se apsorbira u limfnim kapilarama smještenim uglavnom na nižoj razini dijafragme i medijastinuma.

Kada se poveća hidrostatski tlak u pleuralnoj šupljini ili kada se smanji onkotski tlak (onaj uzrokovan normalnom prisutnošću proteina u pleuralnoj tekućini), dolazi do povećanja same tekućine, siromašne proteinima, što se naziva transudat i koji karakterizira neinfektivne pleuralne bolesti.

S druge strane, kada su limfne kapilare začepljene ili same izlučuju tekućinu, povećanje volumena pleuralne tekućine bogate proteinima naziva se eksudat, kao što se događa u svim stanjima upale i infekcije.

Aspiracijom pleuralne tekućine (toracentezom) mogu se uočiti temeljne razlike između ove dvije vrste proizvodnje tekućine, a to su:

transudat = protein 60 mg/dl
eksudat = proteini > 3 g/dl i glukoza

Što je pleuritis

Izvodeći ovu anatomo-fiziološku premisu, potrebno je precizirati da se riječ pleuritis odnosi na upalno stanje pleuralne seroze uzrokovano različitim čimbenicima, koje je potrebno razlikovati od neupalnih pleuralnih izljeva.

Prisutnost transudata (bez upale) gotovo je uvijek posljedica tri kronične bolesti

kongestivno zatajenje srca
ciroza jetre;
zatajenje bubrega zbog nefrotskog sindroma.

S druge strane, kada govorimo o pleuritisu, mislimo na prisutnost eksudata, koji je u većini slučajeva uzrokovan infekcijom.

U ovom slučaju, prikladnije je govoriti o para-pneumoničkom izljevu, budući da je pleuritis istovremen ili nakon upale pluća ili plućnog apscesa.

Ako je izljev jednostavan, može se reapsorbirati odgovarajućom antibiotskom terapijom; ako je komplicirano, nužna je drenaža prema van torakocentezom.

Razlika između jednostavnog i kompliciranog izljeva provodi se ispitivanjem malog uzorka pleuralne tekućine uzetog punkcijom stijenke prsnog koša: ako je izljev jednostavan, obično je malog volumena, sadrži malo bijele krvne stanice, ima istu koncentraciju glukoze kao plazma, ima pH > 7.30 i koncentraciju LDH od 1,000 U/l.

Što su ovi kriteriji prisutniji, drenaža cjevčicom umetnutom u pleuralnu šupljinu mora biti neposrednija: ako nakon 48-72 sata povišena tjelesna temperatura potraje, to znači da drenaža nije bila potpuna (zbog zatvorenih izljeva u zapečaćenim prostora) ili da je antibiotska terapija pogrešna ili da je sama dijagnoza infektivnog pleuritisa pogrešna.

U slučaju zatvorenih (vrećastih) izljeva često je potreban kirurški zahvat s otvorenom drenažom kako bi se spriječio nastanak pleurobronhalnih fistula i širenje infekcije na cijeli organizam (sepsa).

Uzroci pleuritisa

Čimbenici upale pleure su brojni, a možemo ih podijeliti u sljedeće oblike:

Pleuritis uzrokovan infektivnim uzročnicima

Oni čine najveću skupinu, zbog bakterija, virusa, gljivica ili parazita.

Tuberkulozni pleuritisi: dugi niz godina predstavljali su najčešći oblik, a čak i danas, unatoč znatnom padu tuberkuloze, daleko su od rijetkih. Pleuritis je najčešći oblik izvanplućne tuberkuloze, koji uglavnom pogađa mlade bolesnike, a može se manifestirati jednostavnom fibrinoznom upalom (suhi pleuritis) ili obilnom produkcijom eksudata. Suprotno onome što bi se moglo misliti, dolazak tuberkuloznih mikobakterija ne događa se iz pluća, već često iz početne izvanplućne lokalizacije, uz širenje Kochovog bacila kroz limfne putove.
Osim mikobakterija, u uzročniku upale pluća često sudjeluju brucele (tipični pleuritis stočara i veterinara), stafilokok (često u kombinaciji s upalom pluća i karakterističnim stvaranjem gnojnog iscjetka), klebsiella, pseudomonas i druge rjeđe bakterije.
Virusi također mogu uzrokovati pleuritis, ali se vjeruje da su vrlo rijetki oblici, vjerojatno podcijenjene učestalosti zbog dijagnostičkih poteškoća ovih oblika.
Na kraju, vrlo rijetko, postoje pleuritisi uzrokovani gljivicama (aspergilli i candida) i parazitima (entamoeba).

Pleuritis zbog imunoloških i/ili alergijskih pojava

Kod ovih oblika postoji alergijska preosjetljivost trenutnog ili odgođenog tipa, koja dovodi do manje ili više izraženog imunološkog poremećaja.

Oni pripadaju ovoj kategoriji:

Tuberkulinski preosjetljivi pleuritis, koji nije posljedica agresije mikobakterije nego tuberkulinskih podražaja koji utječu na pleuru nakon što je subjekt već stekao imunitet; tipični su za one koji rade u sredinama u kontaktu s tuberkuloznim bolesnicima, a češći su kod mladih.
Reumatski pleuritis, koji se javlja tijekom akutnog reumatizma zglobova, ne zbog izravnog djelovanja streptokoka, već zbog imunoloških promjena, kao i sve manifestacije reumatskih bolesti (endokarditis, artritis, serozitis).
Eozinofilni pleuritis, karakteriziran velikom količinom eozinofilnih leukocita u pleuralnoj tekućini (15%-20% ukupnih leukocita), ne mora nužno biti praćen eozinofilijom u krvi. Mogu biti uzrokovani alergijskom vaskulopatijom, parazitozom ili biti dio Loefflerovog sindroma u kojem plućni infiltrat nije identificiran.
Pleuritis kolagenopatijama, koji se javlja u vezi s reumatoidnim artritisom, sistemskim eritemskim lupusom, sklerodermijom, panarteritisom nodozom i dermatomiozitisom, tj. u vezi s kolagenom bolešću.

Pleuritis zbog metaboličkih čimbenika

Ova skupina uključuje rijetke kolesterolske pleuritise, obično vrećice, često rezultat starih tuberkuloznih serofibrinoznih izljeva.

Disprotidemije, uremija, histiocitoza X i Gaucherova bolest također mogu uzrokovati pleuritis. Ali to su vrlo rijetki oblici.

Traumatski pleuritis

Kao što riječ implicira, to su pleuritisi povezani sa zatvorenom ili otvorenom traumom prsnog koša, s neposrednim (obično hemoragičnim) ili kasnim stvaranjem izljeva, seroznog ili fibrinoznog karaktera.

Neki hilozni izljevi zbog traumatske kompresije torakalnog duktusa također su uključeni u ovu skupinu.

Pleuritis zbog kardiovaskularnih čimbenika

Tijekom kardio-cirkulacijskih ili kardio-plućnih bolesti mogu se pojaviti dva različita tipa pleuralne patnje: stvaranje transudata, u vezi s hemodinamskim poremećajima, ili stvaranje pravog eksudata, u vezi s organskim plućnim procesima (plućni infarkti) ili srčani procesi (infarkt srca s postinfarktnim pleuritisom, Dresslerov perikarditis).

Pleuritis na bazi tumora

Postoje mnogi neoplastični oblici koji zahvaćaju pleuru: osim primarnih tumora pleure (mezoteliom, azbestoza), imamo maligne tumore pluća i pleuralne metastaze izvanplućnih malignih bolesti (karcinom dojke, limfom).

Simptomi pleuritisa

Cijeli skup simptoma ovisi o vrsti pleuritisa koji je uključen.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Suhi pleuris

Često prolaze potpuno nezapaženo, imaju kratkotrajne i nespecifične simptome, do te mjere da se često dijagnosticiraju godinama kasnije, tijekom rendgenskog pregleda prsnog koša koji se radi iz drugih razloga.

Ako su, pak, simptomi izraženi, glavni nalaz je bol u prsima, koja je točkasta, fiksirana, često intenzivna, pogoršana kašljem, dubokim udisajima i dekubitusom na zahvaćenoj strani.

Temperatura obično nije visoka, postoji pogoršanje općeg stanja i uporan suhi kašalj.

Objektivnim pregledom uočava se smanjena ekspanzija zahvaćenog hemitoraksa i izražena bolnost na pritisak na torakalnu bazu.

Na perkusiji postoji tupost, dok se slušanjem čuje karakteristično pleuralno trljanje, ponekad vrlo fino (poput šuštanja kose), ponekad grubo (poput zvuka svježe utabanog snijega).

Radiologija potvrđuje dijagnozu, uz nalaz kosto-dijafragmalnog sinusa.

Eksudativni pleuritis

Izbijaju akutno, osobito u zaraznim oblicima.

Početak je karakteriziran zimicom i naglim porastom temperature, koja brzo doseže 39°-40°, ostaje konstantno na tim razinama 4-5 dana, a zatim postaje remitentna (temperatura oscilira između dvije vrijednosti, obje iznad normale) ili povremena. (temperatura oscilira između hipertermije i normalnih vrijednosti).

Kod reumatskih oblika često je obilno znojenje, koje se kod tuberkuloznih infekcija javlja osobito noću.

Najkarakterističniji znak je iu ovom slučaju bol u prsima: vrlo rana, peckajuća, goruća ili gravitirajuća, na fiksnom mjestu, pogoršana pokretima, kašljanjem i dubokim disanjem.

Međutim, čim se izljev uspostavi, bol se smanjuje, a ponekad i nestaje, kao i kašalj, još jedan čest simptom.

Paralelno sa smanjenjem kašlja i boli, međutim, utvrđuju se sve veće poteškoće u disanju, zbog nakupljanja tekućine u pleuralnom prostoru: javlja se tahipneja (užurbano disanje) i dispneja (otežano disanje), najprije pri naporu, a kasnije i u miru.

U ovoj fazi tahikardija je također konstantna, od kompresije na medijastinum i posljedičnog pomaka srca

Za razliku od suhog pleuritisa, kod eksudativnog pleuritisa pacijent radije leži na zahvaćenoj strani kako bi omogućio kontralateralnom plućnom krilu da se raširi do svoje najveće mjere: pregledom zahvaćeni hemitoraks izgleda povećan u volumenu, često sa spljoštenim interkostalnim prostorima; na palpaciju se oslabi ili nestane taktilni vokalni tremor (poznati 'say 33'), a na perkusiji hipofonija je oštra, često dostiže pravu tupost pri slušanju, vezikularni šum je smanjen ili nestao, dok je na gornjoj granici izljeva može se čuti tihi, pretežno ekspiratorni bronhijalni šum, smješten u prijelaznoj zoni između pluća zgnječenog pleuralnim izljevom i zdravog pluća iznad njega.

Dijagnoza pleuritisa

Kao i uvijek, klinika mora biti temeljna osnova dijagnoze: prvo, povijest bolesti s bilo kakvom izloženošću pacijenta patološkim uzročnicima ili traumama.

Drugo, objektivni pregled uvijek se provodi prema klasičnim indikacijama starih kliničkih majstora: inspekcija, palpacija, perkusija i slušanje, tim redoslijedom, bez izostavljanja ičega. Na kraju radiološki pregled koji će vrlo lako upotpuniti i potvrditi dijagnozu.

Liječenje pleuritisa

Kao i uvijek, terapija mora biti etiološka, kako bi se što prije djelovalo na izazivače, u kombinaciji s mjerama za oslobađanje bolesnika od tegoba: apsolutno i obvezno mirovanje, barem u početnim stadijima bolesti, uz lijekove protiv bolova. , protuupalni i antipiretici za djelomično ublažavanje simptoma.

Kod suhog pleuritisa, većinom tuberkuloznog podrijetla, farmakološko liječenje mora biti usmjereno protiv mikobakterije i obavezna je primjena antibiotika, kao i kod netuberkuloznih bakterijskih oblika.

Prateća eradikacija bakterija mora biti protuupalna i suportivna terapija za opće stanje bolesnika, koje može biti ozbiljno narušeno.

Kod eksudativnih pleuritisa diskurs je sličan, ali još odlučniji, jer se intervencijama usmjerenim na uklanjanje izljeva moraju dodati antibiotici i protuupalni lijekovi, tim više ako je impozantan: torakocenteza je potrebna kod izljeva koji pomiču medijastinum, koji uzrokuju teške respiratorne poteškoće ili koji ometaju kardiovaskularni sustav.

Ovaj medicinski manevar, izuzev hitnih slučajeva koji proizlaze iz ozbiljnih kardio-respiratornih situacija, ne treba provoditi u akutnoj fazi, već čekajući djelomično povlačenje manifestacija, s pacijentom na putu oporavka.

Izravan pristup u pleuralnu šupljinu, osim toga, omogućuje postavljanje lijekova (antibiotika i kortizona) izravno na mjesto pleuritskog procesa, uz prednost učinkovitog antiflogističkog i preventivnog djelovanja na stvaranje priraslica koje su često trajni ishodi pleuritis.