A J-görbe elmélete a magas vérnyomásban: Egy igazán veszélyes görbe

By Cristiano Antonino On 31. október 2022.

A J-görbe hipotézise az egyik legtöbbet vitatott kérdés az artériás hipertónia közelmúltbeli, de egyben jelenlegi kezelésében is. IM Stewart a Lancetben 1979-ben megjelent cikkében azt javasolta, hogy összefüggés van a vérnyomás csökkenése és a szívinfarktus között a kezelés alatt álló súlyos magas vérnyomásban szenvedő betegeknél (1).

Az artériás hipertónia J-görbéje, a Stewart-hipotézis

Stewart utalt az első szívinfarktusra hipertóniás betegeknél, illetve súlyos hipertóniás betegeknél a gyógyszeres terápia során, így nagyon pontosan körülírta a vizsgált területet.

Azonnal emlékeznünk kell arra, hogy Stewart megfigyelése egy „esetsorozat” tanulmányból, azaz egy megfigyeléses vizsgálatból származik, nem prospektív, és nem is kifejezetten ennek a hipotézisnek a tesztelésére készült.

A klinikai hipotézisek tanulmányozása iránt érdeklődő kutató számára a vizsgálati terv jelenti a kulcsfontosságú módszertani elemet; egy szigorúan megfogalmazott, egy súlyos klinikai probléma vizsgálatára fókuszáló kérdés, amint azt a bizonyítékokon alapuló orvoslás módszere tanítja, a kutató, klinikus és epidemiológus tevékenységének alapja (2, 3).

A vérnyomás szabályozása és különösen a J-görbe hipotézise esetében az a klinikai kérdés, hogy a vérnyomás agresszív csökkentése (a kevésbé agresszív csökkentéshez képest) kedvezőtlenebb klinikai kimenetelhez vezet-e a hipertóniás betegekben, és ha a vérnyomás túlzott csökkenése káros a hipertóniás betegre.

Valójában a magas vérnyomás terápia területén a túlzott kezelés (akár önkéntelen) kockázata nem tűnik különösebben jelentős problémának; Az igazi problémák az elégtelen, ha nem helytelen kezelés és a terápia nem megfelelő betartása a hipertóniás beteg esetében.

Ahhoz, hogy racionális, átfogó és bizonyítékokon alapuló választ kapjunk, vagy legalább megpróbáljunk megtalálni, meg kell határozni a megfelelő klinikai vizsgálatokat.

Az alacsony diasztolés vérnyomás értékek és a kedvezőtlen klinikai eredmények közötti összefüggést ellenőrizni és méretezni kell, értékelni kell azok erősségét és konzisztenciáját különböző, de mind magas színvonalú vizsgálatokban.

Az asszociáció ereje és állandósága ezért elengedhetetlen követelmény ahhoz, hogy az asszociáció okának teljes ismeretében beszéljünk.

Az ok-okozati összefüggés meghatározásához minimális kritériumoknak kell teljesülniük, mint például a kockázati gradiens jelenléte az expozíció időtartamának és intenzitásának növekedésével; állandó és mennyiségileg összehasonlítható összefüggés előfordulása az elemzett vizsgálatról vizsgálatra; szekvenciális időbeli asszociáció megléte, ami azt jelenti, hogy az expozíciónak meg kell előznie a megfigyelt eredményt; a megfelelő patofiziológiai magyarázat alapvető szükségessége, vagyis a megfigyelt összefüggés biológiai valószínűségének nyomon követése.

Az Evidence-Based Medicine olvasója nem fogja hiányozni, hogy a fent felsoroltak nem mások, mint a kockázatelemek teljes értelemben vett kockázati tényezővé alakításához szükséges kellékek.

Valóban, ha összehasonlítjuk a 90 Hgmm alatti vagy azzal egyenlő diasztolés vérnyomással kezelt betegek eseménygyakoriságát a 90 feletti diasztolés vérnyomású betegek eseménygyakoriságával, amint az a szakirodalomban elérhető tanulmányokból kiderül, Csak Stewart tanulmányában értékeljük, hogy a relatív kockázat (RR) 3-nál magasabb, amely több mint 20 évvel ezelőttre nyúlik vissza (4, 5, 6).

Emlékeztetni kell arra, hogy a három azt a küszöböt jelenti, amely felett valódi összefüggésről beszélhetünk az expozíció és a megnövekedett kockázat között a megfigyeléses vizsgálatokban („esetsorozat”, eset-kontroll, kohorsz) vizsgált kimenetel tekintetében (2).

A többi tanulmányban (5, 6) az RR 1 körül van, ami azt jelzi, hogy az „alacsony” diasztolés nyomás, a kedvezőtlen klinikai kimenetel és a hosszú távú prognózis közötti összefüggés nagyon korlátozott.

Konkrétan a J. Merlo (6) vizsgálatához, egy 484 férfibeteg bevonásával végzett populációs kohorszvizsgálathoz számított RR körülbelül 1.7 volt az alacsonyabb vagy alacsonyabb diasztolés vérnyomású betegek csoportjának összehasonlítására. 90 Hgmm-nek (267 alany) és 90 Hgmm-nél magasabb vérnyomásúnak (217 alanynak) felel meg, ami gyenge és jelentéktelen összefüggésre utal az „alacsony” diasztolés nyomás és a rossz prognózis között.

A J-görbe hipotézise, amint arra az elején rámutattunk, egy „esetsorból” alakult ki, tehát egy olyan típusú vizsgálat, amely gyakran ki van téve a kiválasztási és mérési hibáknak („bias”) (7).

A véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok szilárdabb bizonyítékot szolgáltatnak az okozati összefüggésre, bár ritkán a károk felmérésére tervezték őket (gyakrabban a terápiás beavatkozás előnyeinek felmérésére).

Az igaz, hogy az alcsoport-elemzéssel fel lehet tárni a kár vagy kár mértékét, de ebben az esetben nem kevés „figyelmeztetés” szükséges ehhez az elemzéshez.

Valójában, ami különösen a J-görbe hipotézisét illeti artériás hipertóniában, egyértelmű eltérés van az alcsoportokban talált tendencia között, amely tendencia valamilyen módon a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat jelenlétét jelezné azoknál az alanyoknál, akiknél az „alacsony”. ” diasztolés vérnyomás értékeket, valamint az ugyanazon tanulmányokban teljes egészében figyelembe vett populációk tendenciáját (6, 7, 8, 9), amely tendencia ehelyett határozottan a J-görbe létezése ellen szól.

Ma, 2000-ben az orvosok és a betegek integrált erőfeszítései az optimális vérnyomásszabályozás elérésére irányulnak.

A technika jelenlegi állása és a WHO legújabb, a hipertóniás betegek globális kezeléséről szóló irányelvei ezt igazolják (10), ezért azt javasolja, hogy az orvos-beteg terápiás szövetség erejét a vérnyomás szabályozásának javítására irányítsák, nem csak a az agyi stroke, de általánosabban az összes szív- és érrendszeri betegség és különösen a szívinfarktus megelőzésére szolgál.

Ezt a célt annak szem előtt tartásával kell elérni, hogy a klinikán vagy az ambulancián naponta találkozó beteg ritkán követi a klinikai vizsgálatba bevont beteg profilját, és hogy a beavatkozási stratégiákat minden esetben széles körben meg kell osztani, és a beteghez kell igazítani. egyéni pácienssel állunk szemben. (11, 12, 13).

Kapcsolódó hozzászólások

Egészségügyi kiadások Olaszországban: növekvő teher a háztartásokra

11. április 2024.

Aviary Alert: A vírus evolúciója és az emberi kockázatok között

4. április 2024.

Egy nap sárgában endometriózis ellen

28. március 2024.

Remény és innováció a hasnyálmirigyrák elleni küzdelemben

27. március 2024.

Ez a megközelítés az etikai és módszertani helyesség garanciája, és hozzájárul az olyan klinikai viták teljes megvilágításához, mint például a J-görbe, amelyeknek a jelenleg rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok alapján úgy tűnik, nincs oka létezni.

J-görbe, bibliográfia:

Stewart IM. A nyomáscsökkenés összefüggése az első szívizominfarktussal súlyos magas vérnyomás miatt kezelt betegeknél. Lancet 1979;1:861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Bizonyítékokon alapuló orvoslás. Hogyan gyakoroljuk és tanítsuk az EBM-et. London, Churchill Livingstone, 1997.
Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: prospettive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998;105:592-601.
McAlister FA. Bizonyítékok felhasználása a klinikai viták megoldására: káros-e az agresszív vérnyomáscsökkentő terápia? Evidence-Based Medicine 1999;4:4-6.
Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR stb. A vérnyomáscsökkenés mértéke és a mortalitás összefüggése a hipertóniás betegek körében a magas vérnyomás kimutatási és nyomon követési programban. Am. J. Epidemiol. 1988:127-387 (403).
Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, et al. A szívizominfarktus előfordulása vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kezelt idős férfiaknál: populáció alapú kohorsz vizsgálat. BMJ 1996;313:457-61.
Collins R, Peto R, MacMahon S és mtsai. Vérnyomás, stroke és koszorúér-betegség. 2. rész, A vérnyomás rövid távú csökkenése: randomizált gyógyszervizsgálatok áttekintése epidemiológiai összefüggésükben. Lancet 1990;335:827-38.
UK Prospective Diabetes Study Group. Szigorú vérnyomáskontroll és a makrovaszkuláris és mikrovaszkuláris szövődmények kockázata 2-es típusú cukorbetegségben: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 703-13.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG és mtsai. Az intenzív vérnyomáscsökkentő és az alacsony dózisú aszpirin hatásai magas vérnyomásban szenvedő betegeknél: a Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomizált vizsgálat fő eredményei. HOT Tanulmányi Csoport. Lancet 1998;351:1755-62.
1999 Egészségügyi Világszervezet – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Irányelvek Albizottság. J Hypertens 1999;17:151-83.
Gensini GF, Conti AA. Az EBM és a gyakorlati klinika: quant è simile il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana? Evidence-Based Medicine (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnosztika. Az American Diabetes Association (DM) diabétesz mellitusz (DM) új diagnosztikai kritériumainak figyelembevétele. Evidence-Based Medicine (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
Smulyan H, Safar ME. A diasztolés vérnyomás szisztolés hipertóniában. Ann Intern Med 2000;132:233-7.