Brjóstáverka: klínískir þættir, meðferð, öndunarvegur og öndunaraðstoð
Áföll eru nú eitt alvarlegasta lýðheilsuvandamálið í heiminum: í iðnvæddum löndum er það helsta dánarorsök yngri en 40 ára og þriðja algengasta dánarorsökin á eftir hjartasjúkdómum og krabbameini
Í um fjórðungi tilfella leiða meiðsli til fötlunar sem krefst þess að sjúklingur sé rúmliggjandi og gangist undir flókna meðferð og endurhæfingartíma.
Miðað við ungan aldur flestra þessara sjúklinga er áfall ábyrgt - efnahagslega séð - fyrir alvarlegri fötlun og tapi á framleiðni í heild en jafnvel hjartasjúkdómar og krabbamein samanlagt.
Klínískir þættir áverka á brjósti
Nákvæm saga um hátt og aðstæður áfallsins er mikilvægt fyrir mat á umfangi áverka sem hlotist hefur.
Mikilvægt er til dæmis að afla upplýsinga um hvernig slysið varð (voru öryggisbeltin spennt?, kastaðist fórnarlambið úr farþegarýminu?, hver var stærð ökutækisins?, og svo framvegis), þyngd og gerð vopns sem notuð var, tíminn sem leið áður en hjálp barst, hvort áfall hafi verið á því stigi.
Fyrirliggjandi hjarta-, lungna-, æða- eða nýrnasjúkdómar, eða misnotkun lyfja eða áfengis, geta einnig haft áhrif á viðbrögð líkamans við áverka.
Framkvæma skal skjóta en nákvæma hlutlæga skoðun til að meta friðhelgi öndunarvega, öndunarmynstur, blóðþrýsting, tilvist merki um brjósthol eða lungnaþembu undir húð, samhverfu og aðra eiginleika lungnahlustunar.
Hröð og kerfisbundin nálgun við frummat á tauga-, blóðrásar- og öndunarfærum er einfalt stigamatskerfi fyrir alvarleika klínísks ástands áfallssjúklingsins.
Þetta áfallastig tekur tillit til Glasgow dákvarði, hámarks slagæðaþrýstingur og öndunarhraði: færibreyturnar þrjár fá stig frá núll til fjögur, þar sem fjórir gefa til kynna besta ástandið og núll það versta.
Að lokum eru gildin þrjú lögð saman.
Tökum dæmi um sjúkling með:
Glasgow dákvarði: 14;
blóðþrýstingur: 80 mmHg;
öndunartíðni = 35 öndun á mínútu.
Áfallastig = 10
Við minnum lesandann á að Glasgow dákvarðinn er taugamatskerfi, sem skorar eftir bestu augn-, munn- og hreyfiviðbrögðum við ýmsum áreiti.
Í rannsókn á 2166 sjúklingum var sýnt fram á að breytt „áfallastig“ skilaði sjúklingum sem myndu lifa af frá þeim sem slösuðust lífshættulega (td skor upp á 12 og 6 tengdust 99.5% og 63% lifun, í sömu röð), sem gerir ráð fyrir meira skynsamlegt triage til hinna ýmsu áfallamiðstöðva.
Á grundvelli þessara fyrstu mata er síðari greiningar- og meðferðaráætlun ákveðin.
Mörg tækja- og rannsóknarstofupróf eru oft notuð til að skilgreina betur eðli og umfang brjóstholsáverka sem tilkynnt er um. Röntgenmynd af framhlið (AP) er nánast alltaf nauðsynleg til frekara mats á sjúklingnum og sem leiðbeiningar um bráðameðferð.
Heildar blóðtalning (CBC), saltagreining, slagæðablóðgasgreining (ABG) og hjartalínurit (EKG) eru framkvæmdar við innlögn og síðan í röð.
Ítarlegri rannsóknir eins og CT, segulómun (MRI) og æðamyndataka hjálpa til við að skilgreina umfang og alvarleika meiðsla nánar.
Meðferð við áverka á brjósti
Um það bil 80% allra dauðsfalla af völdum áfalla eiga sér stað á fyrstu klukkustundunum eftir atburðinn.
Lifun er háð hraðri virkjun lífsstyrkjandi aðgerða og flutningi á áfallahjálp.
Tafarlaus meðferð á fórnarlömbum áverka í brjósti felur í sér að viðhalda öndunarvegi, súrefnismeðferð með FiO upp á 1.0 (td með „án enduröndunar“ grímu, „blöðru“ öndunarvél eða súrefnisgjöf með miklu flæði búnaður) vélræn loftræsting, staðsetning á útlægum og miðlægum bláæðsleiðslum (EV) til að gefa vökva og blóð, notkun á brjóstholsrennsli og hugsanlega tafarlaus flutning á skurðstofu (OR) fyrir bráða brjóstholsskurð.
Innleiðing á lungnaslagæð er gagnleg til að meðhöndla sjúklinga sem eru óstöðugir í blóðrásinni og/eða þurfa mikið vökvainnrennsli til að viðhalda saltajafnvægi.
Meðferð við sársauka er einnig mikilvæg.
Notkun sjúklinga-stýrðra verkjalyfja (PCA) skammta (td almennt innrennsli eða brjósthols utanbasts) bætir verkjaþol, djúpöndunarsamvinnu, lungnastarfsemi og gerir þörfina fyrir öndunaraðstoð sjaldgæfari.
Loftleiðaraðstoð
Loftvegarteppa er almennt talin mikilvægasta leiðréttanleg dánarorsök hjá áverkasjúklingum.
Þetta ástand stafar oftast af því að tungan rennur aftur á bak inn í munnkok.
Áhugi á æla, blóð, munnvatn, gervitennur og bjúgur í kjölfar áverka í munnkoki eru aðrar orsakir fyrir öndunarvegi.
Að setja höfuð sjúklings í viðeigandi stöðu og setja inn munnkoksholnál hjálpar til við að viðhalda öndunarvegi og gerir kleift að gefa 100% súrefni með blöðrugrímu.
Í flestum neyðartilvikum er valinn gerviöndunarvegur barkaholnál af viðeigandi stærðargráðu, með ermi, sem leyfir loftræstingu með jákvæðum þrýstingi, auðveldar innsog í barka og hjálpar til við að vernda lungun fyrir ásog frá magainnihaldi.
Ef grunur leikur á um leghálsbrot er mælt með því að setja nefholsholnál undir berkjuspeglun, þar sem þessi aðgerð krefst minni framlengingar á höfði.
Aðgerðir til að setja innbarkaholnál geta komið af stað hjartastoppi, sem miðlað er af ófullnægjandi forsúrefnisgjöf, þræðingu á aðalberkju eða vélinda, öndunaralkalosun sem fylgir of mikilli loftræstingu og/eða æðaviðbragði.
Nauðsynlegt er að fylgjast vel með réttri staðsetningu holnála til að tryggja að bæði lungun séu loftræst.
Reyndar, hjá um það bil 30% sjúklinga sem gangast undir endurlífgunaraðgerðir, á sér stað þræðing á hægri aðalberkju.
Röntgenmynd af brjósti og trefjaberkjuspeglun gerir kleift að greina blóðsöfnun sem þarf að soga upp.
Ljósleiðaraberkjuspeglun, annaðhvort til sjúkdómsgreiningar eða lækninga, reynist oft mjög gagnleg hjá sjúklingum með viðvarandi eða endurtekna atelectasis.
Hjá sjúklingum með alvarlega ósamhverfan lungnaskemmda eða barkaberkjubrot, sem þurfa sjálfstæða lungnaloftræstingu, getur verið nauðsynlegt að nota tvöfalda holrýmis barkaskurð.
Ef barkaþræðing eða staðsetning barkaskurðar er erfið eða óframkvæmanleg, má gera skjaldkirtilsskurðaðgerð þar til hægt er að framkvæma barkaskurð.
Ef ekki er um annað að ræða, getur innleiðing 12-gauge nálar með krókóskjaldkirtilsleiðinni leyft, til skamms tíma, loftræstingu í gegnum húð og súrefnisgjöf, þar til barkaskurðarnál er komið fyrir.
Umönnun öndunarvéla
Sjúklingar sem koma til eftirlits með öndunarstöðvun, yfirvofandi öndunarbilun (öndunartíðni yfir 35/mínútu), eða með fulla öndunarbilun (PaO2 undir 60 mmHg, PaCO2 yfir 50 mmHg og pH undir 7.20) þurfa öndunaraðstoð.
Stilla skal færibreytur öndunaraðstoðar fyrir sjúkling með brjóstholsskaða af óþekktum alvarleika til að veita fullan stuðning með rúmmálsháðri aðstoð-stýrðri loftræstingu, með 10 ml/kg sjávarfalla, hraða 15 lotur/mínútu, loftflæðishraða til að tryggja innöndun/útöndun (I:E) hlutfall 1:3 og FiO2 1.0.
Þessum breytum er hægt að breyta eftir ítarlegri klíníska skoðun og þegar ABG niðurstöður liggja fyrir.
Oft er PEEP 5-15 cm Hp nauðsynlegt til að bæta rúmmál lungna og súrefnisgjöf.
Hins vegar krefst mikillar varúðar við notkun jákvæðrar þrýstingsöndunar og PEEP hjá sjúklingum með brjóstáverka, í tengslum við hættuna á að framkalla lágþrýsting og barotrauma.
Þegar sjúklingurinn hefur endurheimt getu til að anda sjálfkrafa á skilvirkari hátt, auðveldar hlé, samstillt þvinguð loftræsting (IMSV), ásamt þrýstistuðningi (PS), frávenningu úr öndunarvélinni.
Síðasta skrefið fyrir extubation er að athuga sjálfsprottna öndunargetu sjúklings með stöðugum jákvæðum þrýstingi (CPAP) við 5 cm H2O til að viðhalda fullnægjandi súrefnisgjöf og bæta lungnavirkni.
Í flóknum tilfellum er hægt að nota fjölmörg flóknari önnur loftræstikerfi og stuðningskerfi fyrir gasskipti.
Í alvarlegum formum ARDS getur notkun þrýstingsháðrar loftræstingar í öfugu hlutfalli bætt loftræstingu og súrefnisgjöf og hjálpað til við að draga úr hámarksþrýstingi í öndunarvegi.
Sjúklingar með alvarlega ósamhverfan lungnaskaða sem verða fyrir súrefnisskorti við hefðbundna vélrænni loftræstingu, þrátt fyrir PEEP og 100% súrefnisgjöf, geta haft gagn af óháðri lungnaloftræstingu með tvöföldu holrými barka.
Óháð lungnaloftræsting eða hátíðni „jet“ loftræsting getur mætt þörfum sjúklinga með berkjufístil.
Hjá fullorðnum er súrefnisgjöf utan líkama (ECMO) greinilega ekki áhrifaríkari en hefðbundin vélræn loftræsting.
ECMO virðist á hinn bóginn æskilegt hjá börnum.
Þegar búið er að leiðrétta margfeldi líffærabilun vegna áverka getur ECMO einnig verið áhrifaríkara hjá fullorðnum.
Aðrar aðferðir við öndunaraðstoð
Brjóstholsáverkasjúklingurinn þarf oft viðbótarmeðferð.
Rakagjöf í öndunarvegi, með upphituðum eða óhituðum gufum, er oft stunduð til að stjórna seytingu.
Hreinlæti í öndunarvegi er einnig nauðsynlegt hjá þræddum einstaklingum eða þeim sem eru með slímsöfnun.
Sjúkraþjálfun í öndunarfærum er oft gagnleg til að virkja seyti sem geymt er í öndunarvegi og getur hjálpað til við að stækka atelectasis svæði aftur.
Oft eru berkjuvíkkandi lyf í formi úðabrúsa notuð til að draga úr mótstöðu í öndunarvegi, auðvelda stækkun lungna og draga úr öndunarvinnu.
Þessar tegundir „lágtækni“ öndunarmeðferðar eru allar mjög mikilvægar í stjórnun brjóstholsáverkasjúklingsins.
Lesa einnig:
Barkaþræðing: Hvenær, hvernig og hvers vegna á að búa til gervi öndunarveg fyrir sjúklinginn
Hvað er tímabundin tachypnoea nýbura eða blautlungnaheilkenni nýbura?
Áverka lungnabólga: Einkenni, greining og meðferð
Greining á spennu lungnabólgu á vettvangi: Sog eða blástur?
Pneumothorax og Pneumomediastinum: Að bjarga sjúklingi með lungnabólgu
ABC, ABCD og ABCDE regla í neyðarlækningum: Hvað björgunarmaðurinn verður að gera
Margbrotið rifbeinsbrot, brjóstbrjóst (Rif Volet) og lungnabólga: Yfirlit
Innri blæðing: skilgreining, orsakir, einkenni, greining, alvarleiki, meðferð
Munurinn á AMBU blöðru og öndunarbolta neyðartilvikum: Kostir og gallar tveggja nauðsynlegra tækja
KED útrýmingartæki fyrir áfallaútdrátt: hvað það er og hvernig á að nota það
Hvernig fer fram meðferð á bráðamóttöku? START og CESIRA aðferðirnar