כשל אוורור (היפרקפניה): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול
היפרקפניה, מה גורם לאי ספיקת הנשמה? בגוף, ייצור האנרגיה הדרושה להישרדות מצריך אספקה מתמדת של חמצן וחומרי הזנה לרקמות
הנשימה מספקת אספקה קבועה של חמצן לריאות, שם גז זה מתפזר דרך הממברנה המכתשית-נימית לתוך הדם (נשימה חיצונית).
לאחר מכן מערכת הדם מפיצה את הדם המחומצן למיטות כלי דם שונות, שם מסופק חמצן לרקמות השונות (נשימה פנימית).
בנוסף לאספקת חמצון של הדם, הריאות משמשות גם לסילוק הגוף מפחמן דו חמצני (CO2), תוצר שיורי של חילוף החומרים.
פחמן דו חמצני, הנישא בדם ורידי, מתפזר לתוך המכתשיים ולאחר מכן נושף לאטמוספירה.
מחלות שונות בעלות עניין רפואי עלולות להוביל לחילופי גזים לקויים ולפיכך לאי ספיקה נשימתית, שיכולה להיות הנשמה (היפרקפניה) או חמצון (היפוקסמיה).
כמויות החמצן הנצרכות והפחמן הדו חמצני המיוצר בכל דקה נקבעות לפי מידת חילוף החומרים של המטופל.
פעילות גופנית וחום הן דוגמאות לגורמים המגבירים את חילוף החומרים בגוף ומציבים דרישות גדולות יותר למערכת הנשימה.
כאשר הרזרבה הלב-ריאה מוגבלת על ידי נוכחות של תהליך פתולוגי, חום יכול לייצג לחץ נוסף שעלול לגרום לכשל נשימתי ובכך להיפוקסיה של רקמות.
אלונקות, מאווררי ריאות, כסאות פינוי: מוצרי ספנסר בתא הכפול בתערוכת חירום
כשל אוורור (היפרקפניה)
באי ספיקת הנשמה ישנו אוורור לא מספק בין הריאות לאטמוספירה שבסופו של דבר מביאה לעלייה לא מתאימה של הלחץ החלקי של פחמן דו חמצני בדם העורקי (PaCO2) לערכים מעל 45 מ"מ כספית (היפרקפניה).
כשל אוורור (hypercapnia) נחשב בדרך כלל
- מתון עם PCO2 בין 45 ל-60 מ"מ כספית;
- בינוני עם PCO2 בין 60 ל-90 מ"מ כספית;
- חמור עם PCO2 מעל 90 מ"מ כספית.
כאשר PCO2 עולה על 100 מ"מ כספית, עלולה להתרחש תרדמת, ומעל 120 מ"מ כספית, מוות.
PCO2 נמדד על ידי ניתוח המוגז.
אנו מזכירים לקורא שהיכולת לשאוף דורשת יעילות מלאה של מערכת העצבים, שחייבת לעורר את שרירי הנשימה.
התכווצות הסרעפת מפחיתה את הלחץ התוך חזה וגורמת לחדירת גזים לריאות.
נדרש מאמץ מינימלי לפעילות זו אם כלוב הצלעות שלם, דרכי הנשימה חצופות והריאות מתרחבות.
יכולת הנשיפה, לעומת זאת, מצריכה סבלנות של דרכי הנשימה והפרנכימה של הריאות, שיש לה גמישות מספקת כדי לשמור על הסמפונות פתוחות עד להשלמת הנשיפה.
היפרקפניה, גורמים וגורמי סיכון
הגורמים לאי ספיקת הנשמה כוללים: דיכוי של מרכזי הנשימה על ידי חומרים תרופתיים, מחלות מוח, שֶׁל עַמוּד הַשִׁדרָה הפרעות בחבל, מחלות שרירים, חריגות בכלוב הצלעות וחסימות דרכי אוויר עליונות ותחתונות.
חסימת דרכי הנשימה העליונות עלולה להתרחש במהלך זיהומים חריפים ובמהלך שינה, כאשר טונוס השרירים מופחת.
גורמים רבים יכולים לתרום לחולשת שרירי ההשראה ולהטות את האיזון לטובת כשל נשימתי חריף.
תת-תזונה והפרעות אלקטרוליטים עלולות להחליש את שרירי ההנשמה, בעוד שהיפר-אינפלציה ריאתית (למשל כתוצאה מאמפיזמה ריאתית) יכולה להפוך את הסרעפת ליעילה פחות.
היפר-אינפלציה בריאות מאלצת את הסרעפת לעלות על מיקום נמוך באופן חריג, מה שמוביל בתורו לחיסרון מכני.
בעיות אלו שכיחות בחולים עם מחלת ריאות חסימתית חריפה וכרונית (אסתמה של הסימפונות, ברונכיטיס כרונית ואמפיזמה ריאתית).
פתופיזיולוגיה
עלייה חריפה ב-PaC02 מובילה לירידה ב-pH בדם העורקי.
לשילוב של PaC02 מוגבר וחמצת עלולות להיות השפעות ניכרות על האורגניזם, במיוחד כאשר כשל בהנשמה חמור.
חמצת נשימתית חריפה גורמת לפגיעה בתפקוד הקוגניטיבי עקב דיכאון של מערכת העצבים המרכזית.
כלי דם מוחיים והיקפיים מתרחבים בתגובה להיפרקפניה.
תסמינים וסימנים
ישנם מספר סימנים קליניים המעידים על עלייה ב-PaCO2.
סימנים קליניים המעידים על כשל בהנשמה כוללים:
- כְּאֵב רֹאשׁ;
- ירידה בערנות;
- עור סמוק חם;
- פולסים היקפיים היפרסיפיליים.
עם זאת, ממצאים אלה אינם ספציפיים ביותר מכיוון שהם מופיעים במצבים רבים מלבד כשל בהנשמה.
מאחר שהיפוקסמיה קיימת לעיתים קרובות בחולה עם כשל בהנשמה, נפוץ להבחין בהופעה בו-זמנית של סימנים של חמצון היקפי לא מספק.
היפותרמיה ואובדן הכרה הם ממצאים נפוצים, לעומת זאת, כאשר כשל בהנשמה הוא תוצאה של מנת יתר של חומרים בעלי אפקט תרופתי מרגיע. תרופות הרגעה ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות גורמות לרוב להרחבת האישונים ולקיבוע.
תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות גם מעלות את קצב הלב ואת לחץ הדם.
במקרה של מנת יתר של סמים, קולות נשימתיים ניכרים לעתים קרובות למרות העובדה שהתרחשה שאיפה.
זה סביר יותר עם שימוש לרעה בתרופות הרגעה ואלכוהול (כתוצאה מרפלקס הבליעה המופחת) ועלול לגרום להתפרצויות באונה התחתונה הימנית.
סימנים קליניים לעייפות סרעפת הם ממצא אזהרה מוקדמת של כשל נשימתי בחולה עם מצוקה נשימתית.
סימנים כאלה, למעשה, מרמזים מאוד על הצורך בסיוע הנשמה מיידי של המטופל.
עייפות הסרעפת גורמת בתחילה להופעת טכיפנואה, ולאחריה תקופות של חילופי נשימה או נשימה בטן פרדוקסלית.
חילוף נשימתי מורכב מהופעת חילופין לפרקי זמן קצרים בין נשימה עם שרירי העזר ועם הסרעפת.
נשימה בטן פרדוקסלית, לעומת זאת, מוכרת על בסיס תנועה פנימה של הבטן עם כל מאמץ נשימתי.
תופעה זו נובעת מהרפיון של הסרעפת הגורמת לה למשוך כלפי מעלה בכל פעם ששרירי הנשימה הנלווים יוצרים לחץ תוך חזה שלילי.
אבחון של כשל בהנשמה (היפרקפניה)
אנמנזה ובדיקה אובייקטיבית הם ללא ספק הצעדים הראשונים באבחון.
מדידת ערכי גזים בדם חשובה מאוד בהערכת חולים עם כשל בהנשמה.
חומרת הכשל בהנשמה מסומנת על ידי מידת העלייה ב-paCOz.
הערכת ה-pH בדם מזהה את מידת החמצת הנשימתית הקיימת ומצביעה על דחיפות הטיפול.
החולה זקוק לטיפול מיידי אם ה-pH יורד מתחת ל-7.2.
יַחַס
עלייה חריפה של PCO2 העורקי מצביעה על כך שהמטופל אינו מסוגל לשמור על אוורור מכתשית נאות ועלול להזדקק לסיוע בהנשמה.
PaCO2 לא חייב לחרוג מהערכים הנורמליים כדי שתהיה אינדיקציה לסיוע בהנשמה.
לדוגמה, אם ה-PaCO2 הוא 30 מ"מ כספית ולאחר מכן, עקב עייפות שרירי הנשימה עולה ל-40 מ"מ כספית, המטופל עשוי להפיק תועלת ניכרת מאינטובציה מיידית ואוורור מכני.
לכן דוגמה זו ממחישה בבירור כיצד תיעוד המגמה ("מגמה") של ערכי PaCO2 עורקים יכול לעזור במתן אינדיקציה לאוורור מסייע.
לאחר שהמטופל עבר אינטובציה, נפח הגאות שנקבע צריך להיות 10-15 סמ"ק/ק"ג של משקל גוף אידיאלי (למשל, בחולים שמנים אין צורך בנפח גאות עצום).
נפחים נוכחיים מתחת לזה נוטים לגרום לקריסה של יחידות הריאות ההיקפיות יותר (אטלקטזיס), בעוד שנפחים שוטפים מעל 10-15 סמ"ק/ק"ג נוטים להרחיב יתר על המידה את הריאות ויכולים לגרום לברוטראומה (pneumothorax או pneumomediastinum).
קצב ההנשמה הדרוש למטופל תלוי בחילוף החומרים שלו, אם כי
- נבדקים מבוגרים דורשים בדרך כלל 8-15 פעולות נשימה/דקה. עם זאת, האוורור משתנה ברוב החולים כדי לשמור על ערכי PaCO2 בין 35 ל-45 מ"מ כספית. יוצא דופן הוא המטופל עם בצקת מוחית, שבו ערכי PaCO2 נמוכים יותר עשויים להוכיח שימוש בהפחתת לחץ תוך גולגולתי
- חריג נוסף הוא חולים עם ערכי PaCO גבוהים באופן כרוני, בהם מטרת האוורור המכני היא להחזיר את ה-pH לגבולות הנורמליים ואת ה-PCO2 של המטופל בחזרה לערכי הבסיס שלו. אם החולה עם היפו-וונטילציה כרונית ואצירת CO2 מאוורר בעוצמה מספקת עד להשגת PCO2 תקין, מתעוררת בעיית האלקלוזיס הנשימתית בטווח הקצר וגמילה מהחולה מאוורור מכני בטווח הארוך.
עם זאת, על הרופא לקבוע את הסיבה לכישלון ההנשמה לפני התחלת טיפול סימפטומטי.
במקרה של מנת יתר של תרופה, יש לעשות מאמצים לזהות את התרכובת האחראית, את כמות התרופה שנבלעה, את משך הזמן מאז הבליעה ונוכחות או היעדר פציעה טראומטית.
מאחר שהיפוקסמיה קיימת לעיתים קרובות בחולה עם כשל בהנשמה, נפוץ להבחין בהופעה בו-זמנית של סימנים של חמצון היקפי לא מספק.
היפותרמיה ואובדן הכרה הם ממצאים נפוצים, לעומת זאת, כאשר כשל בהנשמה הוא תוצאה של מנת יתר של חומרים בעלי אפקט תרופתי מרגיע. תרופות הרגעה ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות גורמות לרוב להרחבת האישונים ולקיבוע.
תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות גם מעלות את קצב הלב ואת לחץ הדם.
במקרה של מנת יתר של סמים, קולות נשימתיים ניכרים לעתים קרובות למרות העובדה שהתרחשה שאיפה.
זה סביר יותר עם שימוש לרעה בתרופות הרגעה ואלכוהול (כתוצאה מרפלקס הבליעה המופחת) ועלול לגרום להתפרצויות באונה התחתונה הימנית.
סימנים קליניים של עייפות סרעפתית הם ממצא אזהרה מוקדמת של כשל נשימתי בחולה עם מצוקה נשימתית.
סימנים כאלה, למעשה, מרמזים מאוד על הצורך בסיוע הנשמה מיידי של המטופל.
עייפות הסרעפת גורמת בתחילה להופעת טכיפנואה, ולאחריה תקופות של חילופי נשימה או נשימה בטן פרדוקסלית.
חילוף נשימתי מורכב מהופעת חילופין לפרקי זמן קצרים בין נשימה עם שרירי העזר ועם הסרעפת.
נשימה בטן פרדוקסלית, לעומת זאת, מוכרת על בסיס תנועה פנימה של הבטן עם כל מאמץ נשימתי.
תופעה זו נובעת מהרפיון של הסרעפת הגורמת לה למשוך כלפי מעלה בכל פעם ששרירי הנשימה הנלווים יוצרים לחץ תוך חזה שלילי.
אבחון של כשל בהנשמה (היפרקפניה)
אנמנזה ובדיקה אובייקטיבית הם ללא ספק הצעדים הראשונים באבחון.
מדידת ערכי גזים בדם חשובה מאוד בהערכת חולים עם כשל בהנשמה.
חומרת הכשל בהנשמה מסומנת על ידי מידת העלייה ב-paCOz.
הערכת ה-pH בדם מזהה את מידת החמצת הנשימתית הקיימת ומצביעה על דחיפות הטיפול.
החולה זקוק לטיפול מיידי אם ה-pH יורד מתחת ל-7.2.
יַחַס
עלייה חריפה של PCO2 העורקי מצביעה על כך שהמטופל אינו מסוגל לשמור על אוורור מכתשית נאות ועלול להזדקק לסיוע בהנשמה.
PaCO2 לא חייב לחרוג מהערכים הנורמליים כדי שתהיה אינדיקציה לסיוע בהנשמה.
לדוגמה, אם ה-PaCO2 הוא 30 מ"מ כספית ולאחר מכן, עקב עייפות שרירי הנשימה עולה ל-40 מ"מ כספית, המטופל עשוי להפיק תועלת ניכרת מאינטובציה מיידית ואוורור מכני.
לכן דוגמה זו ממחישה בבירור כיצד תיעוד המגמה ("מגמה") של ערכי PaCO2 עורקים יכול לעזור במתן אינדיקציה לאוורור מסייע.
לאחר שהמטופל עבר אינטובציה, נפח הגאות שנקבע צריך להיות 10-15 סמ"ק/ק"ג של משקל גוף אידיאלי (למשל, בחולים שמנים אין צורך בנפח גאות עצום).
נפחים נוכחיים מתחת לזה נוטים לגרום לקריסה של יחידות הריאות ההיקפיות יותר (אטלקטזיס), בעוד שנפחים שוטפים מעל 10-15 סמ"ק/ק"ג נוטים להרחיב יתר על המידה את הריאות ויכולים לגרום לברוטראומה (pneumothorax או pneumomediastinum).
קצב ההנשמה הדרוש למטופל תלוי בחילוף החומרים שלו, אם כי
- נבדקים מבוגרים דורשים בדרך כלל 8-15 פעולות נשימה/דקה. עם זאת, האוורור משתנה ברוב החולים כדי לשמור על ערכי PaCO2 בין 35 ל-45 מ"מ כספית. יוצא דופן הוא המטופל עם בצקת מוחית, שבו ערכי PaCO2 נמוכים יותר עשויים להוכיח שימוש בהפחתת לחץ תוך גולגולתי
- חריג נוסף הוא חולים עם ערכי PaCO גבוהים באופן כרוני, בהם מטרת האוורור המכני היא להחזיר את ה-pH לגבולות הנורמליים ואת ה-PCO2 של המטופל בחזרה לערכי הבסיס שלו. אם החולה עם היפו-וונטילציה כרונית ואצירת CO2 מאוורר בעוצמה מספקת עד להשגת PCO2 תקין, מתעוררת בעיית האלקלוזיס הנשימתית בטווח הקצר וגמילה מהחולה מאוורור מכני בטווח הארוך.
עם זאת, על הרופא לקבוע את הסיבה לכישלון ההנשמה לפני התחלת טיפול סימפטומטי.
במקרה של מנת יתר של תרופה, יש לעשות מאמצים לזהות את התרכובת האחראית, את כמות התרופה שנבלעה, את משך הזמן מאז הבליעה ונוכחות או היעדר פציעה טראומטית.
מטרות כלליות בטיפול במנת יתר של תרופה לוגית הן למנוע ספיגת הרעלן (שטיפת קיבה או גירוי של הקאה רפלקס ושימוש בפחם פעיל), להגברת הפרשת התרופה (דיאליזה) ולמניעת הצטברות של התוצרים המטבוליים הרעילים (למשל, אצטילציסטאין הוא התרופה המועדפת למנת יתר של פרצטמול).
גמילה מהמטופל מהנשמה מכנית יכולה להתחיל ברגע שהגורם לכשל נשימתי תוקן והמצב הקליני הרלוונטי רפואית מתייצב.
פרמטרים של גמילה עוזרים להגדיר מתי לגמילה יש הסתברות עקבית להצלחה.
רופאים צריכים להשתמש במספר פרמטרים כדי להחליט מתי להתחיל לגמילה מאוורור, מכיוון שכל אחד מהם לבד יכול לבלבל. בחולים מבוגרים, נראה שהשילוב של נפח גאות ספונטני של יותר מ-325 סמ"ק וקצב נשימה ספונטני של פחות מ-38 פעולות לדקה מהווה אינדיקטור טוב להצלחה בגמילה.
שיטות המשמשות בגמילה כוללות IMV, תמיכת לחץ וצינור 'T'.
לכל אחת מהשיטות הללו יש יתרונות וחסרונות, אך כל אחת אמורה להיות מסוגלת לגמול ביעילות את רוב החולים בהקדם האפשרי.
כל אחת מהשיטות מבוססת על הפחתה הדרגתית של תמיכת הנשמה בתנאים מבוקרים תוך ניטור צמוד של המטופל.
לבסוף, ניתן לבצע אקסטובציה כאשר רפלקס הבליעה שלם ואין צורך יותר בצינור האנדוטרכיאלי.
הגמילה ל-IMV מתבצעת על ידי הפחתת מספר פעולות הנשימה בדקה למרווח של מספר שעות, עד שהמטופל אינו זקוק עוד לתמיכה מכנית או מפגין סבילות לקויה לגמילה (למשל 20% שינויים בקצב הלב ובלחץ הדם).
החיסרון העיקרי של IMV הוא העלייה הפוטנציאלית בעבודת הנשימה המוטלת על המטופל במהלך נשימה ספונטנית (13).
עלייה זו בעבודה נובעת בעיקר מההתנגדות המופרזת המונחת על שסתום הביקוש. אולם מאווררים שפותחו לאחרונה, מנסים לתקן בעיה זו.
תמיכת לחץ עוזרת להתגבר על העבודה המוטלת על ידי ההתנגדות של המעגל המלאכותי על ידי מתן לחץ חיובי שנקבע מראש במהלך ההשראה.
גמילה עם תמיכת לחץ דורשת הפחתת תמיכת הלחץ בהדרגה תוך ניטור מתמיד של מצבו הקליני של המטופל.
ברגע שהמטופל מסוגל לסבול רמות נמוכות של תמיכה בלחץ (למשל פחות מ-5 ס"מ H2O), ניתן להפסיק את סיוע ההנשמה.
גמילת T-tube מבוצעת, לעומת זאת, על ידי הפסקת אוורור מכני לפרק זמן קצר והצבת החולה תחת זרימת אוויר מתמשכת ב-FiO2 שנקבע מראש.
הזמן שבמהלכו נותנים למטופל לנשום באופן ספונטני מתארך בהדרגה עד להופעת סימני לחץ או שהנבדק זקוק שוב לתמיכה מכנית בהנשמה.
קרא גם:
דום נשימה חסימתי בשינה: מה זה וכיצד לטפל בה
דום נשימה חסימתי בשינה: תסמינים וטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה
מערכת הנשימה שלנו: סיור וירטואלי בגופנו
טרכאוסטומיה בזמן אינטובציה בקרב חולי COVID-19: סקר שנערך על הפרקטיקה הקלינית הנוכחית
ה- FDA מאשר את Recarbio לטיפול בדלקת ריאות חיידקית שנרכשה בבית החולים ומאווררת
סקירה קלינית: תסמונת מצוקה נשימתית חריפה
מתח ומצוקה במהלך ההריון: כיצד להגן על האם והילד
מצוקה נשימתית: מהם הסימנים למצוקה נשימתית ביילודים?
תסמונת מצוקה נשימתית (ARDS): טיפול, אוורור מכני, ניטור
אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, כיצד ומדוע ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל
מהי טכיפנואה חולפת של היילוד, או תסמונת ריאות רטובות בילודים?
Pneumothorax טראומטי: תסמינים, אבחון וטיפול
אבחון של מתח פנאומוטורקס בשטח: שאיבה או נשיפה?
Pneumothorax ו-Pneumomediastinum: הצלת החולה עם ברוטראומה ריאתית
כלל ABC, ABCD ו-ABCDE ברפואת חירום: מה על המציל לעשות
שבר צלעות מרובות, חזה כנף (צלעות) ו-Pneumothorax: סקירה כללית
דימום פנימי: הגדרה, גורמים, תסמינים, אבחון, חומרה, טיפול
ההבדל בין AMBU בלון וכדור נשימה חירום: יתרונות וחסרונות של שני מכשירים חיוניים
צווארון צוואר הרחם בחולי טראומה ברפואת חירום: מתי להשתמש בו, למה זה חשוב
מכשיר חילוץ KED לחילוץ טראומה: מה זה וכיצד להשתמש בו
כיצד מתבצע טריאז' במחלקת החירום? שיטות START ו-CESIRA
טראומה בחזה: היבטים קליניים, טיפול, סיוע בדרכי אוויר ואוורור