最小限の意識の状態：進化、目覚め、リハビリテーション
「最小限の意識状態」（「最小限の意識状態」とも呼ばれる）は、医学では、通常よりは少ないものの、自己および/または環境の認識を示す最小限の行動によって定義される意識の変化した状態を指します
最小限の意識状態の拡散
遷延性意識障害の発生率は、0.7-1.1/100,000人の住民と推定されています。 有病率は2〜3/100,000人の住民です。
栄養状態の約XNUMX分のXNUMXは外傷性起源です。
非外傷性起源（虚血性または出血性脳卒中、脳炎、無酸素症）の50分のXNUMXのうち、ほぼXNUMX％が脳無酸素症です。
意識とは
人が自分自身について推論し始めて以来、この質問への答えは、例えば宗教的または哲学的な分野に応じて、最も多様でした。
神経学的に言えば、意識は人間の構成要素であり、次のXNUMXつの部分によって特徴付けられます。
- 警戒：それは、私たちの周りの世界で起こっていることの認識と必ずしも関連していない覚醒状態によって特徴付けられます。
- 意識：私たちの周りの世界の意識と、最も進化した状態では、自分自身の存在の意識で構成されています。
健康な被験者（完全な意識を持つ人）では、両方の要素は正常ですが、最小限の意識状態にある患者では、これらの要素は変化し、時間的に一定ではありません。意識はXNUMX日を通して変動する可能性があります。
最小限の意識状態には、次のXNUMXつのタイプがあります。
- 急性の最小限の意識状態：より簡単に元に戻すことができます。
- 慢性的な最小限の意識状態：患者が完全な意識状態に戻るのは困難です。
最小限の意識状態の原因
最も一般的な原因の中には、昏睡を引き起こす脳卒中や脳への外傷があり、その最小限の意識の状態が進化を表している可能性があります。
意識の解剖学的相関は次のように識別されます：
- 主に意識レベルの原因となる上行網様体。
- 脳の半球、より高い認知機能および内容の座。
これらの構造に直接的または間接的に影響を与える物理化学的有害性は、昏睡を引き起こし、その後、栄養状態または最小限の意識状態に進化する可能性があります。
遷延性意識障害、遷延性意識障害、最小限の意識状態
最小限の意識状態は、昏睡状態の可能な進化として、植物状態の代替として、または植物状態の可能な進化として考えられています。
一般的に、昏睡状態の発症から約30日後に、栄養状態または意識が最小限の状態が現れますが、これは決して決まった規則ではありません。
この用語の正確な定義は、科学文献で常に多くの議論がなされてきました。特に、遷延性意識障害と共通する側面を考えると、差異は最小限に抑えられますが、予後に関しては重要になります（遷延性意識障害の方が優れています）。植物状態よりも）そして従うべき治療において; さらに、植物状態と比較して、治療に対する意識が最小限の被験者の反応は平均して良好です。
植物状態から最小限の意識状態へ：昏睡回復スケール-改訂（CRS-R）
最小限の意識の状態と植物の状態を区別することは、重度の脳損傷にもかかわらず、可能な限り最大の機能回復に向けた個別のリハビリテーションプロジェクトを計画するための基本です。
最小限の意識状態への移行の評価は、患者をフォローする学際的なチームの専門家によって実行されます。患者をフォローするためには、共通の言語を話すことが不可欠です。つまり、定義された解釈の共有評価ツールを使用します。
最も広く使用されているのは、米国でXNUMX年以上にわたって体系化されたComa Recovery Scale-Revised（CRS-R）であり、SIMFER（Italian Society of Physical Medicine and Rehabilitation）によって承認されたイタリア語版でも利用できるようになりました。およびSIRN（イタリア神経リハビリテーション学会）。
意識が最小限の患者の特徴
応答性が最小限の被験者
- 彼の目を自発的に開いているか、または-彼がそれらを閉じたままにしておく場合-適切に刺激された場合、それらを開きます。
- 審査官の顔を見る。
- 彼の視線で視覚刺激（例えば光）を追跡します。
- 通常、話したり、取るに足らない音を出したりしません。
- 単純な口頭での命令の後、または模倣時に、たとえば握手したり、指を動かしたりするなど、意図的な応答を与えることができます。
- 感情的な動きや行動を含む単純な目的の動きをすることができますが、一般的に飲み込む能力があります。または、彼がそれを失った場合は、潜在的にそれを取り戻す能力があります。
診断
診断は健康診断（既往歴と客観検査）で可能です。
さらに、機能的磁気共鳴画像法により、名前で呼ぶなど、身近な手がかりに対する被験者の反応を評価することができます。
最小限の意識状態での治療
最小限の意識状態では、昏睡を引き起こした脳への損傷の可能性に加えて、神経系の重要な神経伝達物質であるドーパミンの欠乏があります。
ドーパミン受容体アゴニストなどのいくつかの薬は現在テストされています。
一人の患者に関する有望な2009年の研究において、Fridman等。 ドーパミン作動薬であるアポモルヒネの投与により、患者は必要に応じて手足を動かし、アポモルヒネの投与前にはできなかったイエス/ノーの質問に答える能力をどのように取り戻したかを示しました。
その後、意識機能の完全な回復と機能的能力の実質的な回復があり、アポモルヒネが中止された後も持続しました。
最大用量では、軽度のジスキネジア（硬直、運動開始の困難、運動の減速、不随意および/または過度の運動などの運動の変化）が観察されました。
研究者の間では、鎮痛剤の慢性投与が現在議論されています。これらの患者は、最小限の意識が残っているために痛みを感じる可能性があるからです。
最小限の意識状態：進化と予後
慢性的な最小意識状態の患者は、実際に正常に近い状態に戻ることができる急性の最小意識状態の患者とは異なり、時間の経過とともに大幅に改善する可能性は低いです。
残念ながら、最小限の意識状態にある患者の進化がどのようなものであるかを予測することは非常に困難です。多くの場合、損傷は元に戻せませんが、何年も後に「目覚めた」文献ではXNUMXつのケースが追跡されています。トラウマ（テリーウォリス）。
予後の悪化要素は次のとおりです。
- 高熱;
- 臥傷;
- 以前の気管切開手術;
- 再発性感染症;
- 初期障害（イベント前）;
- 患者の一般的な健康状態が悪い（例えば、高血圧、肥満または糖尿病）;
- 患者の高齢。
予後を改善する要素は次のとおりです。
- 患者の友人や親戚の愛と温かさ。
- 患者の受動的動員;
- 臥傷の欠如;
- 熱心な医学的監督;
- 初期障害の欠如（イベント前）;
- 患者の一般的な健康状態（通常の体重、健康状態）。
- 患者の若い年齢。
意識が最小限の患者では、基本的な意識の回復はあるものの、重度の認知および運動障害が持続し、日常生活動作を実行できず、適切にコミュニケーションをとることができず、治療に同意することができません。
括約筋の失禁と一般的に強制経口投与によって投与される摂食は、これらの患者が完全に家族に依存していることを意味します。
完全または部分的な意識の状態に戻った急性患者は、特定のリハビリテーション介入を通じて身体的に改善することができます。
脳損傷の急性期における蘇生と集中治療は、予後にとって非常に重要であり、事実上、外傷性頭部のリハビリテーションの第XNUMX段階であり、後期の問題の発生率と重症度は、初期の治療法の選択に大きく依存します。
治療とリハビリテーション
理学療法看護チームのリハビリテーションアプローチには、まず、さまざまな機器検査を通じてそのタイプ、範囲、および部位を特定することによる脳損傷の評価を含める必要があります。これにより、脳内および脳外血腫、脳軟化、結果として生じる頭蓋内高血圧を伴う浮腫が強調されます。テント間ヘルニア。
リハビリテーション治療は、一次損傷を制限し、隣接または依存する機能領域への拡大を防ぎ、二次損傷を防ぎ、三次損傷を防ぎ、病理学的可能性を減らし、健康の可能性を高める必要があり、患者だけでなく健康、家族も含める必要がありますと社会環境。
急性期では、治療は覚醒を促進することを目的としなければなりません
- 感覚および感覚刺激、最初は初歩的であり、次に患者の病前の性格に関連してより洗練されたもの。
- 神経筋促進技術。これは、エステル受容体と固有受容器の刺激を通じて、特定の筋肉群の収縮を促進または阻害する条件を反射的に作り出します。
- 正しい姿勢、正しい姿勢の変化、正しい動き。
この目的のために、個人を自分自身と世界により良く適応させるために、残留電位を最大限に喚起することを目的とした技術を通じてリハビリテーション治療を進めることが有用であると考えられています。
したがって、考えられない進歩は、まだ無傷の中枢神経系の可塑性によって達成することができます。
ただし、これは、環境が早く、豊かで、十分に刺激的である場合にのみ可能です。
治療の目的は、患者の完全な発達の可能性を呼び起こすように設計された、正確で、強烈で、継続的で頻繁な環境刺激による機能的な脳環境の完全性の再構築に基づいています。彼または彼女の感覚運動活動が常に制御され、豊かにされ、適応されるように、さまざまな分野。
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