Arterinės hipertenzijos terapija

da Cristiano Antonino il Lapkritis 6, 2022

Nella lotta alle malattie cardiovascolari il Controllo dell'ipertensione arteriosa è quello che sta dando i migliori risultati in termini di rapporto tra costo ed efficacia

I grandi studi di intervento farmacologico hanno dimostrato infatti che la riduzione di appena il 10% dei valori tensivi ha determinato una riduzione del 40% della mortalità da nelaimingų atsitikimų cerebrovascolari ir 16-20% nelaimingų atsitikimų cortalionalitài.

Tale risultato, da molti ritenuto modesto, è invece buono se confrontato con la riduzione del 40% della mortalità coronarica che si otiene con le statine con una riduzione però più che doppia della colesteroleemia.

La ricerca farmacologica ha messo a disposizione del medico un gran numero di farmaci dotati dei requisiti fondamentali per un soddisfacente impiego nella terapia dell'ipertensione arteriosa .

Essi si caratterizzano per varie proprietà: meccanismo d'azione, effetti collaterali, proprietà ancillari….

Queste ultime, in particolare, sono quelle caratteristiche farmacodinamiche proprie di alcune categorie di farmaci antiipertensivi e non di altre che, disgiunte dalla loro azione sulla pressione arteriosa, li rendono particolarmente utili nella organo asocijuotas terapijos antrasis organas visa 'ipertenzija.

attività antiaritmica
attività antianginosa
regresinė ipertrofia ventricolare sinistra
regreso arba rallentamento della storia naturale dell'aterosclerosis
attività ipolipemizzante
attività antiemicranica
nefropatijos prevencija
veiksmingumas nel prostatismo

I compiti Principli del medico nei confronti del paziente iperteso sono la documentazione dell'esistenza dell'ipertensione arteriosa e la definizione della sua gravità, la ricerca di danno d'organo ad essa prorelato, nonchè l'dicheicidentificichetiazione possano interferire con i farmaci antiipertensivi o che condizionino la scelta dell'antiipertensivo.

Con l'eccezione dei chemioterapici, gli antiipertensivi costituiscono oggigiorno la categoria di farmaci forse più ricca a disposizione del medico

Ciò rappresenta un indubbio vantaggio rispetto alla scarsa disponibilità del passato anche lateste, ma può comportare il rischio di un totale disorientamento al momento di operare una scelta.

Per questo è opportuno aggiungere alcuni suggerimenti circa i criteri da seguire per impostare un trattamento razionale e adeguato a riportare alla norma o il più vicino possibile alla norma i valori della pressione arteriosa.

Il primo criterio deve basarsi sul grado della ipertensione, lieve, moderato o grave che, anche se ha un valore puramente indicativo, appare quanto mai utile sul piano clinico-terapeutico.

Nel paziente con ipertensione lieve è infatti opportuno un periodo di osservazione clinica controllata piisavemente protratta, fino a 4-5 mesi, prima di instaurare una terapia, dato che la pressione potrebbe rientrare nei valori normalio spontaniškai spontaniškai spontaniškai.

Inoltre nell'ipertensione lieve è consigliabile iniziare con una terapia farmacologica "leggera", in monoterapia, visto che il controllo pressorio è spesso facile e il rischio di complicanze è proiettato lontano nel comunque tempo ed basèo.

Nel caso dell'ipertensione moderata o grave invece non ci sono più dubbi sull'opportunità di un trattamento farmacologico immediato.

In questo caso il paziente sarà avviato alla terapia che dovrà essere intrapresa con gradualità e continuità.

Questa viene condotta il più spesso a gradini („žingsnis aukštyn“): si inizia con un farmaco, per associare, in caso di insoddisfacente risposta terapeutica, un secondo farmaco e poi un terzo e così via fino al controllo dell'ipertensione.

Talora non potendo prevedere il farmaco più efficace e meglio tollerato, si può iniziare già con un associazione di due antiipertensivi, per provare a sospenderne uno dopo avere ottenuto la normalizzazione dei valori tensivi (per quleabillapos deiponapon) . Infine si può provare con un tipo di antiipertensivo, da modificare, in caso di insoddisfacente risposta, con un altro con diverse caratteristiche farmacodinamiche („žingsnis į šoną“).

La prima modalità di conduzione della terapia („žingsnis aukštyn“) è quella raccomandata molti anni fa dal Jungtinio nacionalinio komiteto americano ed è ancora molto seguita.

La seconda („žingsnis žemyn“) va impiegata quando sia necessario ottenere rapidamente un buon controllo pressorio, ma si voglia successivamente alleggerire lo schema terapeutico.

La terza („žingsnis į šoną“) richiede un lungo periodo di osservazione e andrebbe seguita solo quando non ci sia fretta di normalizzare i valori tensivi, visto che per molti antiipertensivi la risposta terapeutica massima non palygin prima di qualche settimana.

Un altro criterio utile ai fini dell'impostazione terapeutica è quello che si basa sulla presenza o meno di un danno d'organo e cioè sulle conseguenze dell'ipertensione

È evidente che il trattamento di una ipertensione che abbia già determinato insufficienza cardiaca, incidenti cerebrovascolari o insufficienza renale pone problemi ben più difficili che non un'ipertensione senza del evidenti damerica complicandeimp

Un terzo criterio è quello della eventuale presenza di patologie concomitanti sulle quali alcuni farmaci antiipertensivi possono interferire negativamente o il cui trattamento può interagire negativamente con quello della ipertensione.

È questo il caso dell'iperteso emicranico nel quale l'impiego di betabloccanti non cardioselettivi può controllare ipertensione e cefalea, dell'iperteso con ipertrofia prostatica, nel quale è raccomanpiegodabile

Fortunatamente la stragrande maggioranza dei casi di ipertensione è rappresentata come si è già detto dalla forma lieve e non complicata per cui il problem di come impostare la terapia non è così problema cruciale e in fondo si delelta de identifica fermacollao adatti.

La scelta del farmaco antiipertensivo è, infatti, ancor oggi sostanzialmente empirica.

Non disponiamo infatti di criteri che ci sutikimano di operare scelte terapeutiche razionali, vale a dire basate sulle caratteristiche fisiopatologiche dello stato ipertensivo.

Tutt'al più ci si può affidare ad alcuni dati clinici, che hanno qualche attinenza con la fisiopatologia, ma che non sono strettamente fisiopatologici.

Scelta iniziale della terapia antipertensiva in funzione delle complicanze dell'ipertensione

Ipertrofia Ventricolare Sinistra: ACE Inibitori, blokatoriai Recettore AT1 dell'Ang II, kalcio antagonistai, antiadrenerginiai centriniai vaistai
Širdies smūgis Miocardico Acuto: betablokatoriai, AKF inhibitoriai
Angina pectoris: betablokatoriai, kalcio antagonistai
Nefropatia ipertensiva ir insufficienza renale lieve: AKF inhibitoriai, kalcio antagonistai, antiadrenerginiai centriniai vaistai, alfa1 blokatoriai, Diuretikai kilpa
Inkstų nepakankamumas: kalcio antagonistai, antiadrenerginiai centriniai vaistai, alfa1 blokatoriai, diuretikai
Scompenso cardiaco: ACE Inibitori, AT1 dell'Ang II blokatoriai, diuretikai
Claudicatio: kalcio antagonistai, alfa1 blokatoriai, AKF inhibitoriai, AT1 dell'Ang II blokatoriai

Il primo dei criteri che dovrebbero guidare il medico nella scelta dei farmaci da usare è rappresentato dalla buona tollerabilità.

Quest'ultima è buona pur con le eccelioni degli effetti collaterali sopra indicati vienai kategorijai.

È comunque Frequency che all'inizio del trattamento il paziente avverta quel lieve senso di astenia, fisica, psichica e sessuale, che così spesso accompagna, il calo stesso transisioio della pressionu arteriosa in pazietiiminti che non può esimere il medico dal perseguire il suo obiettivo primario che è quello di ricondurre la pressione arteriosa ai valori normal o più vicini possibile alla norma.

Nella scelta del farmaco antiipertensivo un altro criterio è quello fisiopatologico-clinico:

Scelta iniziale della terapia antipertensiva in funzione delle caratteristiche clinico-demografiche del paziente
Dislipidemija, plurimetabolinis sindromas: alfa1 bloccanti, ACE Inibitori
Iperurikemija: losartanas
Ipercinetica sindromas: betablokai
Gravidanza: alfametildopa, atenololas
Diabetas: AKF inhibitoriai, kalcio antagonistai
Razza nera: diuretikai, kalcio antagonistai

La scelta viene condotta sulla base di alcune caratteristiche cliniche del paziente in test, caratteristiche che sono un riflesso della sua condizione fisiopatologica.

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Di fronte ad un iperteso giovane e tachicardico, che ha quindi sicuramente una circolazione ipercinetica e probabilmente un'alta portata cardiaca, la scelta si orienta facilmente verso l'impiego di un betaloccante.

Di fronte invece ad un paziente bradicardico e nel quale si riscontri un aumento prevalente della pressione diastolica, il medico è autorizzato ad ipotizzare che la portata cardiaca sia normale e le resistente vastiante diferiche aumenterà, pertapropriteante farmaciche aumenterà .

Infine, se prevale l'aumento della pressione sistolica e la pressione differenziale è elevata, è molto probabile che, oltre all'aumento delle resistenze arteriolari, si abbia anche una minor compliance dei grossi vasi elasticiaci per sumpititi atccolireranno cuumpititi vasi arteriosi che sui grossi vasi elastici e cioè calcioantagonisti arba ACE inibitori.

Kiti orientamento kriterijai nella scelta dei farmaci antiipertensivi potrebero venire dagli esami di laboratorio.

Il riscontro di una ipokaliemia al di fuori di ogni precedente trattamento diuretico indurrà a controllare l'attività rennica plasmatica.

Se questa è alta (dopo aver escluso un'ipertensione secondaria nefrovascolare correggibile), sarà logico orientare la propria preferenza iniziale verso gli inibitori dell'enzima di conversione i bloccanti del recettore AT1 dell'ANG II; se è bassa, sarà più logico pensare ad una ipertensione ipervolemica e orientarsi verso i diuretici, naturalmente associando gli spironolattoni ai tiazidici, in ragione dell'ipokaliemia e di un possibile late, iperaldosteronise

Renderà cauti sull'uso dei diuretici anche il riscontro di un'iperuricemia o di una iperglicemia, tenuto conto degli collaterali biochimici di questo gruppo di farmaci.

Altri elementi di cui bisogna tener conto sono quelli derivanti da una valutazione clinica complessiva del paziente, con particolare riguardo alla presenza di eventuali patologie associate e, nel caso d'ipertensione di grado severo, di complicessapertensione dell.

È solo il caso di ricordare la cautela con cui devono essere usati i betabloccanti nei pazienti diabetici, e le controindicazioni costituite dalla presenza di broncopneumopatie croniche ostruttive o di Asma, di un blocco av, di uno scompenso ventricolare sinistro.

I betabloccanti sono anche controindicati in quegli ipertesi i quali abbiano una claudicatio intermittens da aterosclerosi delle arterie degli arti: in casi del genere i farmaci dotati di azione divelta vazodilatatrice.

Nei pazienti ipertesi con coronaropatia di tipo anginoso, betabloccanti e calcioantagonisti saranno i farmaci prescelti, almeno in prima istanza. In caso di pregresso infarto, l'uso dei betabloccanti e degli AKF inibitori è imperativo, a meno che non esistano altre controindicazioni, dato che vari studi hanno dimostrato la loro efficacia nella prevenzione del reinfarte eimp.

Negli ipertesi con insufficienza renale conclamata è razionale l'uso dei diuretici, trattandosi per lo più di pazienti ipervolemici; pažinia la scelta del diuretico dovrà essere oculata, dato che nei pazienti con clearance della creatinina particolarmente bass i soli diuretici efficaci e ben tollerati sono i diuretici dell'ansa, usati a dosi più elevate che di norma.

La casistica potrebbe allungarsi, ma basti qui avere citato alcuni esempi per ricordare che in ogni iperteso la valutazione clinica deve essere approfondita e completa se si si vuole che l'approccio terapeutico vuole abbia una qualche vo razionalittura non risinalita.