Esenciālā hipertensija: farmakoloģiskās asociācijas antihipertensīvā terapijā
Esenciālās hipertensijas terapijā ārsta rīcībā ir piecas zāļu grupas ar dažādiem darbības mehānismiem.
PVO uzskata, ka diurētiskie līdzekļi, beta blokatori, kalcija kanālu blokatori, AKE inhibitori un alfa-1 blokatori ir pirmās izvēles zāles vieglas IAE ārstēšanā (1).
Šīs zāles, kas ir labi zināmas praktizējošam ārstam un speciālistam, nesen ir pievienojušās angiotenzīna II AT1 receptoru antagonistiem, kuru priekštecis ir losartāns.
Esenciālā hipertensija, visas zāles raksturo augsts terapeitiskās vadāmības un panesamības profils
Turklāt katras no šīm farmakoloģiskajām klasēm ilgstošas darbības molekulas vai ilgstošas darbības farmaceitiskie preparāti, kas padara iespējamu vienas devas ievadīšanu, atvieglo hipertensijas pacienta atbilstību.
Šīm vispārīgajām īpašībām jāpievieno arī kardioaizsardzība, ko šīs zāles ievieš, samazinot kardiovaskulāro mirstību un saslimstību vai vismaz kreisā kambara un arteriālās hipertrofijas regresiju.
50-60% pacientu ar vieglu vai vidēji smagu IAE, lai normalizētu vai pietiekami samazinātu asinsspiedienu, pietiek ar monoterapiju, ti, vienu zāļu lietošanu no iepriekšminētajām klasēm.
Pārējiem pacientiem vai, ja vēlama lielāka antihipertensīvā efektivitāte tiem, kuriem nav panākta asinsspiediena normalizēšanās, papildus acīmredzamai higiēniski diētisku terapeitisku pasākumu īstenošanai ir nepieciešama farmakoloģiskā kombinētā terapija.
No otras puses, iespējamās alternatīvas kombinētai terapijai nešķiet iespējamas, jo:
1) ar pašreizējām zālēm, palielinot monoterapijā izvēlēto zāļu vidējo devu, tiek nodrošināts neliels efektivitātes pieaugums, ņemot vērā blakusparādību parādīšanos vai pasliktināšanos;
2) secīgai monoterapijai, kas sastāv no vienas monoterapijas aizstāšanas ar citu farmakoloģiskās klases citu, līdz tiek sasniegta maksimālā antihipertensīvā atbildes reakcija, ir nepieciešams ilgs iejaukšanās laiks, kas attiecīgi ietekmē terapeitisko atbilstību un uzticēšanos ārstējošajam ārstam. Turklāt šķiet loģiski, ka slimība ar daudzfaktorālu patoģenēzi, piemēram, IAE, prasa kombinēt zāles ar dažādiem darbības mehānismiem (2).
Iepriekš minētās pirmās izvēles zāļu vadāmības un panesamības īpašības, kā arī to atšķirīgais un bieži vien papildinošais darbības mehānisms un vienreizējas devas ievadīšanas iespēja ārstiem atvieglo kombinētās terapijas vadīšanu nekā agrāk.
Faktiski ir praktiski iespējams kombinēt 2 vai 3 dažādu klašu zāles ad libitum, lai gan, kā mēs redzēsim, dažas farmakoloģiskās asociācijas ir vairāk ieteicamas nekā citas, un dažas no tām, atklāti sakot, nav ieteicamas iespējamo blakusparādību uzkrāšanās dēļ.
Antihipertensīvās farmakoloģiskās asociācijas daļēji ir saistītas ar sirds un asinsvadu patoloģijām, kas var būt hipertensijas pacientam
Piemēram, ja ir išēmiska sirds slimība, beta blokatori kopā ar dihidropiridīniem ir loģiska saistība, tāpat kā diurētiskie līdzekļi un AKE inhibitori ir kreisā kambara mazspējas gadījumā.
Pirmais solis antihipertensīvās farmakoloģiskās kombinācijā ir monoterapijai, kas ir sasniegusi zināmu efektivitāti, pievienot otru medikamentu ar atšķirīgu un, iespējams, papildinošu darbības mehānismu.
Ja terapija sākta ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem (hidrohlortiazīds vai hlortalidons 12.5-25 mg dienā), beta blokators (vēlams beta-1 selektīvs: acebutolols 200-400 mg dienā, atenolols 50-100 mg dienā, bisoprolols 5-10 mg/dienā, metoprolola retard 100-200 mg/dienā) vai ilgstošas darbības AKE inhibitoru (lizinoprilu 20 mg/dienā, perindoprilu 4 mg/dienā, trandolaprilu 2 mg/dienā).
Ja "pirmās rindas" terapija ir beta blokators, tiazīdu grupas diurētiķis vai dihidropiridīna kalcija kanālu blokators (amlodipīns 5-10 mg/dienā, felodipīns ER 5-10 mg/dienā, lacidipīns 4-8 mg/dienā, var pievienot nifedipīnu GITS 30-60 mg/dienā).
Ja dihidropiridīna vai nedihidropiridīna kalcija kanālu blokatoru ar negatīvu hronotropu efektu (diltiazema retard 300 mg/dienā, verapamils SR 120-240 mg/dienā) paredzēts kombinēt ar otru medikamentu, jālieto ilgstošas darbības AKE inhibitors. būt vēlamā izvēle.
Esenciālā hipertensija, beta blokatorus acīmredzami var kombinēt tikai ar dihidropiridīniem
Ja ilgstošas darbības AKE inhibitoram nav pietiekamas antihipertensīvās efektivitātes, labākā farmakoloģiskā kombinācija ir tiazīds, dihidropiridīns vai kalcija kanālu blokators, kas nav dihidropiridīns.
Ja sākotnējā monoterapija ir ilgstošas darbības alfa-1 blokatori, kombinējot ar jebkuru iepriekšējo klašu zālēm, lai cik farmakoloģiski tas būtu iespējams, jāņem vērā to ļoti atšķirīgās devas (doksazosīns 2-16 mg dienā, terazosīns 1-20 mg dienā), lai nepastiprinātu to tendenci izraisīt posturālu hipotensiju.
Kā jau minēts, farmakoloģiskā saikne nav ieteicama starp beta blokatoriem un verapamilu vai diltiazemu, jo ir bīstama aditīva ietekme uz sirdsdarbības ātrumu un atrioventrikulāro un intraventrikulāro vadīšanas laiku.
Citas asociācijas, kas nav ieteicamas darbības mehānismu daļējas pārklāšanās dēļ, bet jebkurā gadījumā nav bīstamas, ir attiecības starp kalcija kanālu blokatoriem un diurētiskiem līdzekļiem un starp beta blokatoriem un AKE inhibitoriem.
Tomēr šīs daļējās novirzes tiek atceltas, ja tiek konstatēta hipertensijas forma, kas ir izturīga pret divu zāļu kombināciju (2).
Šajā gadījumā būs jāizmanto 3 vai pat 4 zāles, kas pieder pie 5 pirmās izvēles klasēm.
Tomēr šis terapeitiskais lēmums jāpieņem tikai pēc tam, kad ir pārbaudīti iespējamie pseidorezistences cēloņi:
1) slikta atbilstība noteiktajam terapeitiskajam režīmam, īpaši, ja šo shēmu sarežģī ievadīšanas biežums vairāk nekā divas reizes dienā;
2) "trauksmes reakcija" uz klīnisko mērījumu (tā sauktais "baltā apvalka efekts"), kas nosaka augsta asinsspiediena vērtību noteikšanu ambulatorajā klīnikā, ņemot vērā labu asinsspiediena kontroli, kas dokumentēta ar pareiziem mājas mērījumiem vai 24- stundu asinsspiediena kontrole.
Daži terapeitiskie režīmi šķiet īpaši noderīgi rezistentas hipertensijas gadījumā:
1) ilgstošas darbības AKE inhibitors kombinācijā ar kalcija kanālu blokatoru un cilpas diurētisku līdzekli (piemēram, furosemīds 25 mg x 2/dienā);
2) alfa-1 blokators atbilstošā devā kopā ar 2 citām pirmās izvēles zālēm. Ja līdz šim aprakstītais reprezentē parasto antihipertensīvās terapijas procedūru, par kuru pastāv plaša vienprātība, šādas terapijas savdabīgais empīrisms piedāvā praktizējoša ārsta un speciālista uzmanībai divas arvien aktuālas problēmas saistībā ar farmakoloģiskajām asociācijām, kuras abas ir “pakāpeniskās” terapijas dogmatiskās sienas krišanas rezultāts: farmakoloģiskā asociācija kā pirmā terapeitiskā izvēle un fiksētas devas farmakoloģiskās asociācijas. Ja, kā jau minēts, IAE ir daudzfaktoru patoloģija un, lai farmakoloģiski ārstētiem hipertensijas slimniekiem sasniegtu tādus kardiovaskulārās mirstības un saslimstības rādītājus kā normotensīviem pacientiem, asinsspiediena vērtības ir jāsamazina zem “zelta”. 140/90 mmHg, kā ierosina HOT pētījums (4), mēs nevaram būt skandāli, ja tiek uzskatīts par nepieciešamu uzsākt antihipertensīvo terapiju, apvienojot divas pirmās izvēles zāles. Skandalizēt nevar arī tad, ja farmācijas nozare ierosināja veikt klīnisko izpēti un pēc tam laist tirgū preparātus, kas satur šo zāļu fiksētu devu kombināciju. Vienīgais nopietnais iebildums, kas saistīts ar abu komponentu iespējamo atšķirīgo farmakokinētiku, ir līdzsvarots ar labvēlīgo ietekmi uz atbilstību, ko atzinusi arī PVO (1).
Un šajā brīdī mēs nevaram nogurt atkārtot, ka noteiktās terapijas ievērošana ir ļoti svarīga problēma patoloģijā, kas norit asimptomātiski, līdz rodas traucējumi, kas saistīti ar sirds un asinsvadu komplikācijām vai antihipertensīvo zāļu blakusparādībām.
Zināšanām par pēdējām, jo īpaši par smalkākajām (piem., vielmaiņas) zināšanām, ir jābūt turpmākam ceļvedim pareizai farmakoloģiskāi kombinācijai, lai varētu kompensēt vienas zāles blakusefektus ar citu zāļu blakusparādībām.
Piemēri ietver AKE inhibitora un diurētiskā līdzekļa saistību ar kāliju un beta blokatora un dihidropiridīna saistību saistībā ar sirdsdarbības ātrumu
Ņemot vērā, ka klīniskā pieredze liecina, ka 2-3 antihipertensīvo zāļu kombinācija samazina asinsspiediena vērtības vairāk nekā 80-90% hipertensijas pacientu (2), būtu godīgi iedomāties, ka nebūtu grūti panākt labu asins kontroli. spiediena vērtības populācijā.
Tomēr epidemioloģiskie pētījumi nepiekrīt šādām rožainām prognozēm.
Amerikas Savienotajās Valstīs 1991. gadā 82 procentiem ārstēto hipertensijas pacientu asinsspiediens bija 160/95 mmHg vai mazāks, taču šis procents samazinājās līdz 55 procentiem, ja tika apsvērts terapeitiskais mērķis 140/90 mmHg vai mazāk. (5).
Itālijā 1989. gada epidemioloģiskais pētījums par Gubbio populāciju uzrādīja pieņemamu asinsspiediena kontroli (asinsspiediens ir vienāds ar vai mazāks par 160/95 mmHg) tikai 47% ārstēto hipertensijas slimnieku (6).
Līdzīgi, kaut arī daudz ierobežotākā mērogā, retrospektīvais pētījums, kurā tika izmantota 24 stundu asinsspiediena kontrole, lai pārbaudītu terapeitisko kontroli 135 hipertensijas pacientiem Romas apgabalā, kurus ģimenes ārsti ārstēja farmakoloģiski, uzrādīja vidējās dienas asinsspiediena vērtības, kas vienādas ar vai zemāks par 135/85 mmHg aptuveni 49% (7).
Tāpēc pastāv milzīga plaisa starp ideālo terapeitisko stratēģiju, kas jāievēro IAE, un tās praktisko pielietojumu.
Šīs atšķirības galvenais iemesls ir tieši antihipertensīvo farmakoloģisko asociāciju vājā izplatība ārpus specializētām klīniskām iestādēm ierobežotas zinātniskās informācijas dēļ (8).
Esenciālā hipertensija, bibliogrāfija
PVO/ISH Vieglas hipertensijas sadarbības komitejas vadlīniju apakškomiteja: 1993.
Vadlīnijas vieglas hipertensijas ārstēšanai: Pasaules Veselības organizācijas/Starptautiskās hipertensijas biedrības sanāksmes memorands. J Hipertenss 1993; 11: 905-918.
Mancia G un Grassi G: kombinēta hipertensijas ārstēšana. High Blood Press 1994; 3 (papildinājums Nr. 4): 5.–7.
Beevers DG un MacGregor GA: shēmas asinsspiediena samazināšanai. In: Beevers DG un MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2. izdevums. London, Martin Dunitz, 1995, 175.-177. lpp.
Karstā pētījuma grupa: Hipertensijas optimālas ārstēšanas pētījums. Asinsspiediens 1993; 2: 62-68.
Bērts VL, Katlers JA, Higinss M., Horans M. J., Labarthe D., Wheltons P., Brauns C., Roccella EJ: Hipertensijas izplatības, izpratnes, ārstēšanas un kontroles tendences pieaugušo ASV populācijā. Dati no veselības pārbaužu apsekojumiem, no 1960. līdz 1991. gadam. Hipertensija 1995; 26: 60-69.
Laurenzi M, Mancini M, Menotti A Gubbio pētījumu grupas vārdā: vairāki hipertensijas riska faktori: Gubbio pētījuma rezultāti. J Hipertenss 1990; 8 (piegāde 1): S7-S12.
Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A un Campa PP: ambulatorā asinsspiediena kontrole apstiprina “puses likumu” (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.
Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.
Lasiet arī
Kā veikt antihipertensīvo ārstēšanu? Pārskats par narkotikām
Hipertensijas etioloģiskā klasifikācija
Zāles augsta asinsspiediena ārstēšanai: šeit ir galvenās kategorijas
Hipertensijas klasifikācija pēc orgānu bojājumiem
Asinsspiediens: kad tas ir augsts un kad tas ir normāls?
Bērniem ar miega apnoja pusaudžu gados var attīstīties augsts asinsspiediens
Augsts asinsspiediens: kādi ir hipertensijas riski un kad jālieto zāles?
Plaušu ventilācija ambulancēs: pacienta uzturēšanās laika palielināšana, būtiskas izcilības atbildes
Tromboze: plaušu hipertensija un trombofilija ir riska faktori
Plaušu hipertensija: kas tā ir un kā to ārstēt
Sezonāla depresija var rasties pavasarī: lūk, kāpēc un kā ar to tikt galā
Paranoidālo personības traucējumu (PDD) attīstības trajektorijas
Intermitējoši sprādzienbīstami traucējumi (IED): kas tas ir un kā to ārstēt
Stress un ciešanas grūtniecības laikā: kā aizsargāt māti un bērnu
Viss, kas jums jāzina par H. asinsspiedienu (hipertensiju)
Augsta asinsspiediena nefarmakoloģiskā ārstēšana
Narkotiku terapija augsta asinsspiediena ārstēšanai
Hipertensija: simptomi, riska faktori un profilakse
Hipertensijas orgānu komplikācijas