Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS): wytyczne dotyczące postępowania z pacjentem i leczenia

By Krystiana Antonina On 10 maja 2023 r.

„Zespół ostrej niewydolności oddechowej” (w skrócie ARDS) według definicji WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) to „rozlane uszkodzenie naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych powodujące ciężką niewydolność oddechową z hipoksemią tętniczą oporną na podanie tlenu”

ARDS jest więc stanem uwarunkowanym różnymi przyczynami, charakteryzującym się spadkiem stężenia tlenu we krwi, który jest oporny na terapię O2, czyli stężenie to nie wzrasta po podaniu pacjentowi tlenu.

Patologie te muszą być leczone w trybie pilnym na oddziałach intensywnej terapii iw najpoważniejszych przypadkach mogą doprowadzić do śmierci pacjenta.

ARDS może rozwinąć się u pacjentów w każdym wieku, którzy mają już różne rodzaje chorób płuc lub u osób z całkowicie prawidłową czynnością płuc.

Zespół ten jest czasami określany jako zespół niewydolności oddechowej dorosłych, chociaż może również wystąpić u dzieci.

Mniej dotkliwa postać tego zespołu nazywana jest „ostrym uszkodzeniem płuc” (ALI). W przypadku pacjenta pediatrycznego nazywa się to zespołem niewydolności oddechowej noworodków (NRDS).

Stany i patologie predysponujące do wystąpienia ARDS to:

utonięcie;
uduszenie;
aspiracja (wdychanie) pokarmu lub innego ciała obcego do płuc;
operacja pomostowania aortalno-wieńcowego;
poważne oparzenia;
zatorowość płucna;
zapalenie płuc;
stłuczenie płuc;
uraz głowy;
urazy różnego rodzaju;
promieniowanie;
duże wysokości;
wdychanie toksycznych gazów;
zakażenia wirusami, bakteriami lub grzybami;
przedawkowanie narkotyków lub innych substancji, takich jak heroina, metadon, propoksyfen lub aspiryna;
posocznica (ciężka rozległa infekcja);
wstrząs (przedłużające się ciężkie niedociśnienie tętnicze);
zmiany hematologiczne;
powikłania położnicze (zatrucie, zatorowość owodniowa, poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy);
niedrożność limfatyczna;
krążenie pozaustrojowe;
zapalenie trzustki;
udar mózgu;
drgawki;
transfuzje ponad 15 jednostek krwi w krótkim czasie;
mocznica.

Patogeneza ARDS

W ARDS małe jamy powietrzne (pęcherzyki płucne) i naczynia włosowate płuc są uszkodzone, a krew i płyn przedostają się do przestrzeni między jamami ustnymi i ostatecznie do samych jam.

W ARDS występuje brak lub zmniejszenie ilości środka powierzchniowo czynnego (płynu, który pokrywa wewnętrzną powierzchnię pęcherzyków płucnych i pomaga utrzymać je otwarte), co odpowiada za zwiększoną konsystencję płuc typową dla ARDS: niedobór środka powierzchniowo czynnego powoduje zapadanie się pęcherzyków płucnych wiele pęcherzyków płucnych (niedodma).

Obecność płynu w pęcherzykach płucnych i ich zapadanie się utrudnia przenoszenie tlenu z wdychanego powietrza do krwi, powodując wyraźne obniżenie poziomu tlenu we krwi.

Przenoszenie dwutlenku węgla z krwi do wydychanego powietrza jest mniej upośledzone, a poziomy dwutlenku węgla we krwi różnią się nieznacznie.

ARDS charakteryzuje się

ostry początek;
obustronne nacieki płucne sugerujące obrzęk;
brak cech nadciśnienia lewego przedsionka (PCWP < 18 mmHg);
Stosunek PaO2/FiO2 < 200.
Te same kryteria, ale ze stosunkiem PaO2/FiO2 < 300, definiują ostre uszkodzenie płuc (ALI).

Objawy ARDS są

tachypnea (zwiększona częstość oddechów);
duszność (trudności w oddychaniu z „głodem powietrza”);
trzaski, syczące odgłosy, rozproszone rzężenia przy osłuchiwaniu płuc;
astenia (brak siły);
ogólne złe samopoczucie;
duszność, szybka i płytka;
niewydolność oddechowa;
sinica (pojawienie się plam lub niebieskawych przebarwień na skórze);
możliwa dysfunkcja innych narządów;
tachykardia (przyspieszenie akcji serca);
zaburzenia rytmu serca;
dezorientacja umysłowa;
letarg;
niedotlenienie;
hiperkapnia.

W zależności od choroby podstawowej powodującej ARDS mogą występować inne objawy.

ARDS zwykle rozwija się w ciągu 24-48 godzin od urazu lub czynnika etiologicznego, ale może wystąpić 4-5 dni później.

Diagnoza

Diagnoza i diagnostyka różnicowa opierają się na zbieraniu danych (wywiad lekarski), badaniu fizykalnym (zwłaszcza osłuchiwaniu klatki piersiowej) oraz różnych innych badaniach laboratoryjnych i obrazowych, takich jak:

morfologia krwi;
analiza gazometrii krwi;
spirometria;
bronchoskopia płuc z biopsją;
prześwietlenie klatki piersiowej.

Niewydolność oddechowa powoduje rozsiane obustronne nagromadzenia widoczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej i często nakładające się infekcje prowadzące w ponad 50% przypadków do śmierci.

W fazie ostrej płuca są rozlanie powiększone, czerwonawe, przekrwione i ciężkie, z rozlanym uszkodzeniem pęcherzyków płucnych (histologicznie obserwuje się obrzęk, błony szkliste, ostry stan zapalny).

Obecność cieczy jest widoczna w przestrzeniach, które powinny być wypełnione powietrzem.

W fazie proliferacji i organizacji pojawiają się zlewające się obszary zwłóknienia śródmiąższowego z proliferacją pneumocytów typu II.

W przypadkach śmiertelnych często dochodzi do nadkażeń bakteryjnych. Analiza gazometryczna wykazuje obniżony poziom tlenu we krwi.

Diagnostyka różnicowa obejmuje inne zaburzenia układu oddechowego i serca i może wymagać innych badań, takich jak elektrokardiogram i USG serca.

Zespół niewydolności oddechowej noworodków (NRDS)

NRDS można zaobserwować u 2.5-3% dzieci przyjmowanych na Oddziały Intensywnej Terapii Dziecięcej.

Częstość występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i masy urodzeniowej, tzn. choroba występuje częściej, im bardziej noworodek jest wcześniakiem i ma niedowagę.

Stres noworodkowy charakteryzuje się:

niedotlenienie;
rozlane nacieki płucne na zdjęciu RTG klatki piersiowej;
ciśnienie okluzji w tętnicy płucnej;
normalna czynność serca;
sinica (niebieskawy kolor skóry).

Jeżeli ruchy oddechowe wykonywane są przy zamkniętych ustach, należy podejrzewać wysokie niedrożności: należy otworzyć usta i delikatnie odessać jamę ustno-gardłową z wydzieliny.

Najważniejsze z nich to zapobieganie wcześniactwu (w tym niewykonywanie niepotrzebnego lub przedwczesnego cięcia cesarskiego), właściwe postępowanie w przypadku ciąży i porodu wysokiego ryzyka oraz przewidywanie i ewentualne leczenie niedojrzałości płuc in utero.

Leczenie

Ponieważ w 70% przypadków śmierć pacjenta następuje NIE z powodu niewydolności oddechowej, ale innych problemów związanych z przyczyną (głównie problemy wieloukładowe powodujące uszkodzenie nerek, wątroby, przewodu pokarmowego lub OUN lub posocznicę) terapia powinna mieć na celu:

podawać tlen w celu przeciwdziałania niedotlenieniu;
wyeliminować pierwotną przyczynę, która doprowadziła do ARDS.

Jeśli tlen podany przez maskę twarzową lub przez nos nie jest skuteczny w korygowaniu niskiego poziomu tlenu we krwi (co zdarza się często) lub jeśli wymagane są bardzo duże dawki wdychanego tlenu, należy zastosować wentylację. mechaniczny: specjalny instrument dostarcza pod ciśnieniem powietrze bogate w tlen za pomocą rurki, którą ustami wprowadza się do tchawicy.

U pacjentów z ARDS wejścia respiratora

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

powietrze pod zwiększonym ciśnieniem podczas wdechu;
powietrze pod niższym ciśnieniem podczas wydechu (określane jako dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe), co pomaga utrzymać otwarte pęcherzyki płucne podczas fazy końcowo-wydechowej.

Leczenie odbywa się na oddziale intensywnej terapii

Podawanie O2 okazuje się przydatne tylko w początkowych stadiach zespołu, jednak nie wpływa korzystnie na rokowanie.

Wkraplanie dotchawicze wielu dawek egzogennego środka powierzchniowo czynnego u niemowląt o niskiej masie ciała wymagających 30% tlenu i wentylacji wspomaganej: przeżywalność jest zwiększona, ale nie zmniejsza znacząco częstości występowania przewlekłej choroby płuc.

Podejrzenie ARDS: co robić?

Jeśli podejrzewasz ARDS, nie czekaj dłużej i zabierz osobę na SOR lub zadzwoń na Jednolity Numer Alarmowy: 112.

Rokowanie i śmiertelność

Bez skutecznego i terminowego leczenia ARDS niestety powoduje śmierć u 90% pacjentów, jednak przy odpowiednim leczeniu około 75% pacjentów przeżywa.

Czynnikami wpływającymi na rokowanie są:

wiek pacjenta;
ogólny stan zdrowia pacjenta;
choroby współistniejące (obecność innych patologii, takich jak nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, ciężka choroba płuc);
zdolność do reagowania na leczenie;
palić papierosy;
szybkość diagnozy i interwencji;
umiejętności personelu medycznego.

Pacjenci, którzy szybko reagują na leczenie, mają największe szanse nie tylko na przeżycie, ale także na niewielkie lub żadne długoterminowe uszkodzenie płuc.

Pacjenci, którzy nie reagują szybko na leczenie, wymagają długoterminowej pomocy respiratora i są w podeszłym wieku / osłabieni, są najbardziej narażeni na bliznowacenie płuc i śmierć.

Bliznowacenie może zmienić czynność płuc, co wydaje się oczywiste w przypadku duszności i łatwego zmęczenia podczas wysiłku (w mniej poważnych przypadkach) lub nawet w spoczynku (w poważniejszych przypadkach).

Wielu pacjentów z przewlekłymi uszkodzeniami może doświadczać znacznej utraty wagi (zmniejszenie masy ciała) i napięcia mięśniowego (zmniejszenie procentowej masy beztłuszczowej) podczas choroby.

Rehabilitacja w specjalnych specjalistycznych ośrodkach rehabilitacyjnych może być niezwykle przydatna do odzyskania sił i samodzielności w okresie rekonwalescencji.