Wykonywanie obiektywnego badania sercowo-naczyniowego: przewodnik

By Krystiana Antonina On Czerwiec 8, 2023

Obiektywne badanie sercowo-naczyniowe jest ważnym krokiem na poziomie oddziału intensywnej terapii, ponieważ wiele chorób wymagających przyjęcia na OIT w trybie pierwotnym lub wtórnym dotyczy samego układu sercowo-naczyniowego

Można zrozumieć, jak ważną rolę w fizjologii, a przede wszystkim w patofizjologii, odgrywa znajomość fizycznej oceny układu sercowo-naczyniowego.

W tym rozdziale nie chcemy wyczerpać szerokiego zakresu kardiochirurgii klinicznej, ale przedstawić narzędzie do systematycznej analizy pacjenta pod kątem stabilności klinicznej oraz tętniczego i żylnego układu naczyniowego.

OBIEKTYWNE BADANIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO: KONTROLA

Podczas obiektywnego badania kardiologicznego badający stoi po prawej stronie pacjenta, podczas gdy pacjent może leżeć na wznak, leżeć na lewym boku lub siedzieć (po prawej stronie łóżka lub z podniesionym wezgłowiem); na ogół na OIOM pacjent jest ułożony na plecach z wąskim marginesem mobilizacji.

Oceny ogólnej dokonuje się w pozycji leżącej, natomiast lewy bok jest zarezerwowany dla lepszej oceny żółtaczki punktowej lub obecności szmerów zastawki mitralnej; w pozycji siedzącej lepiej ocenia się cechy szmeru aortalnego.

Oddechowy: obecność tachypnoe jest jednym z najbardziej wrażliwych objawów wskazujących na patologię krążeniowo-oddechową; należy ocenić częstość, rytmiczność i głębokość czynności oddechowych (są one oceniane nieświadomie dla pacjenta, w przeciwnym razie występuje tendencja do hiperwentylacji). Ocenia się również występowanie ortopnoe i/lub duszności.

Skóra: W hemodynamice skóra jest jednym z narządów najlepiej ocenianych pod kątem koloru, turgoru szyjnego i pulsacji ciśnienia; więcej informacji na temat przydatności analizy skóry w tym zakresie można znaleźć w rozdziale dotyczącym wstrząsu (rozdział 6).

Projekt przedsercowy: występ z klatki piersiowej całego obszaru przedsercowego; wskazuje na wrodzoną chorobę serca/wczesny okres życia, kiedy klatka piersiowa jest jeszcze zdeformowana.

PALPACJA W OBIEKTYWNYM BADANIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Badanie palpacyjne serca w rutynowych warunkach klinicznych wydaje się mało przydatne i dlatego jest źle wykonywane; zwykle wykonuje się ją dłonią z 2 palcami rozłożonymi (zwykle palcem wskazującym i środkowym) w prawidłowej części palca itto, z dłonią umieszczoną na lewej linii przymostkowej.

Poprzez analizę palpacyjną ocenia się miejsce/rozmiar końcówki itto.

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu można było to badać za pomocą apikokardiogramu (APG), który oceniał dodatnie/ujemne odchylenie różnych fal uzyskanych w wyniku transmisji końcówki ichthyto na ścianę klatki piersiowej.

Ichthyto napiwku: definiuje się jako przenoszenie skurczu przegrody międzykomorowej przez ścianę klatki piersiowej; na ogół ma wymiary podobne do monety i jest umieszczony przed wierzchołkiem serca; dzięki jego przestrzennym modyfikacjom i różnemu czasowi początku można uzyskać informacje o komorach serca.

Czas uderzenia wierzchołkowego:

Skurcz serca: W normalnych przypadkach normalne pulsowanie obejmuje krótkotrwały ruch skóry na zewnątrz na początku skurczu, z powrotem do pozycji wyjściowej pod koniec skurczu.

W przypadku pulsacji hiperkinetycznej występuje ichthus o większej amplitudzie i generalnie z powodu hiperdynamicznych sytuacji sercowo-naczyniowych (takich jak zespoły hiperkinetyczne); może występować przedłużające się pulsowanie z unoszącym się ichthusem, o przedłużonym czasie trwania, które zawsze wskazuje na patologię serca (np. , który jest wykrywany pod koniec skurczu; w tym przypadku stawia się rozpoznanie różnicowe między postaciami zaciskającego zapalenia osierdzia/zrostów opłucnowo-osierdziowych (z rozległym nawrotem) a przeciążeniem komorowym (z ograniczonym nawrotem).

przedskurcz: Końcówka przedskurczowa ichto jest spowodowana trzepotaniem przedsionków, które zwykle reprezentuje dotykowy odpowiednik tonu IV w sytuacjach, gdy ciśnienie telerozkurczowe w komorach jest podwyższone.

Zazwyczaj są to sytuacje z przerostem komór, chorobą niedokrwienną serca, tętniakiem komór, nadciśnieniem tętniczym i/lub zastawkowym/podzastawkowym zwężeniem aorty.

Protorozkurcz: zwykle z powodu przepełnienia komory, jest dotykowym odpowiednikiem tonu III w sytuacjach ciężkiej patologii komorowej, takiej jak niewydolność mitralna, wady międzykomorowe / międzyprzedsionkowe i / lub zastoinowa niewydolność serca.

Lokalizacja ictus cordis:

Normalny ictus cordis: zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, 5 cm przyśrodkowo do lewej linii półobojczykowej, którego początek wynika z przedniego i prawego skręcenia okolicy wierzchołkowej (dotyczącej lewej komory), występującego na początku skurczu (w wyniku spiralnego układ włókien mięśnia sercowego).

Przerost lewej komory: jeśli jest to znaczne, przegroda obraca się wokół swojej głównej osi w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara (tak, że lewe komory stają się bardziej do przodu); w przypadku przerostu koncentrycznego skurcz serca staje się bardziej widoczny, bardziej rozległy niż normalnie, podczas gdy w przypadku przerostu ekscentrycznego skurcz serca przesuwa się w lewo i ku dołowi.

Przerost prawej komory: przegroda obraca się wokół głównej osi w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara (prawe komory stają się bardziej wysunięte do przodu), z lewym impulsem przymostkowym/nadżołądkowym generowanym przez przednią ścianę prawej komory, który jest najlepiej wyczuwalny przez wypukłość ręki Tenar ( zlokalizowane na lewym poziomie przymostkowym).

OBIEKTYWNE BADANIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO, PUKNIĘCIE:

W dziedzinie sercowo-naczyniowej nie stosuje się techniki perkusyjnej, ponieważ nie wnosi ona żadnych dodatkowych informacji klinicznych do tej uzyskanej z dobrego obiektywnego badania, jest też niedokładna i ma wątpliwą przydatność diagnostyczną.

OSUSZANIE:

W dziedzinie sercowo-naczyniowej osłuchiwanie koncentruje się na postrzeganiu turbulentnych ruchów krwi i jej wibracji na zastawkach serca i / lub ścianach tętnic, tak że są one postrzegane za pomocą fonendoskopu (przy różnych częstotliwościach).

Ogniska osłuchowe to punkty o największym natężeniu, w których można usłyszeć dźwięki dochodzące z danej zastawki; ognisko mitralne widoczne na koniuszku koniuszka, ognisko trójdzielne w lewej przestrzeni międzyżebrowej V na linii przymostkowej lewej, ognisko aortalne na poziomie prawej II przestrzeni międzyżebrowej na linii półobojczykowej prawej, a ognisko płucne na linii półobojczykowej prawej poziom lewej przestrzeni międzyżebrowej II na linii półobojczykowej lewej.

Dodatkowo na linii półobojczykowej lewej (bezpośrednio poniżej ogniska płucnego) znajduje się okolica Erba, zlokalizowana na poziomie III przestrzeni międzyżebrowej lewej, w której można lepiej dostrzec pewne patologie aorty.

Obszary osłuchiwania to różne obszary peryferyjne, do których najpierw docierają różne tony serca; każdy szum może rozciągać się na obszary jego własnej kompetencji (zwłaszcza szumy mitralne mogą rozprzestrzeniać się szeroko), więc tylko na podstawie efektu odejmowania można wywnioskować, że szmer w okolicy pachowej ma kompetencję mitralną, a szmer w szyja poziom leży w wyłącznej kompetencji zastawki aortalnej.

OBIEKTYWNE BADANIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO: PIERWSZY TON

Pierwszy ton serca reprezentuje przemianę energii akustycznej krwi na zastawce mitralnej/trójdzielnej (według niektórych autorów wynika to z połączenia obu zastawek, według innych nie), która determinuje początek skurczu; składa się z trzech składowych: pierwszej składowej niskoczęstotliwościowej, po której następuje główna składowa o wysokiej częstotliwości i dużej amplitudzie, a na końcu ostatnia składowa niskoczęstotliwościowa.

Struktura pierwszego tonu nazywana jest trójfazową.

Faza I: reprezentuje pierwsze ruchy ściany komory, która gwałtownie napina się wokół nieściśliwej objętości wyrzutowej;

Faza II: reprezentuje wzrost ciśnienia spowodowany skurczem komór, z powiązanymi wibracjami zastawek przedsionkowo-komorowych, które generują wysokie i intensywne częstotliwości (w rzeczywistości stanowi główny składnik pierwszego tonu);

Faza III: reprezentuje wzrost ciśnienia wpływającego do dużych naczyń, z oscylacją ich korzeni;

Intensywność pierwszego tonu jest powiązana i zależy od inotropizmu (ΔP/Δt) w sposób bezpośrednio skorelowany, od sztywności płatków zastawki (w przypadku zwężenia zastawki mitralnej może powstać trzask zamykania) oraz od zastawki pozycji, w rzeczywistości większa intensywność wskazuje na obecność w telediastoli odległych płatków zastawki (jak podczas tachykardii), a niższa intensywność wskazuje na obecność w telediastoli bliższych płatków zastawki (jak w bradykardii).

W rzeczywistości należy pamiętać, że ruch zastawki mitraglio/trójdzielnej ma maksymalne otwarcie podczas pierwszej fazy rozkurczu, a następnie powoli zbliża się w późnej fazie; ta późna faza jest zmniejszana aż do zaniku w przypadku tachykardii.

Stąd zrozumienie tego, co zostało powiedziane wcześniej, że intensywność tego pierwszego jest związana z częstością akcji serca.

OBIEKTYWNE BADANIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO, DRUGI TON

Drugi ton reprezentuje przemianę energii akustycznej krwi na zastawce aortalnej (lub płucnej), która określa początek rozkurczu; ton drugi ma wyższy ton niż ton pierwszy, znacznie intensywniejszy w górnych ogniskach osłuchowych.

Ton jest spowodowany zamknięciem zastawek półksiężycowatych generowanych przez prądy wsteczne w wyniku spadku ciśnienia w komorze podczas fazy uwalniania, co powoduje wibracje ścian naczyń.

Intensywność dźwięku zależy od wartości ciśnienia zawartych w różnych segmentach zaworów; dlatego składowa aorty jest zwykle znacznie bardziej intensywna.

Rozszczepienie fizjologiczne: To normalne, że podczas wdechu odległość między A2 i P2 wynosi około 0.04 s, podczas gdy podczas wydechu A2 powraca synchronicznie z P2.

Zjawisko to wydaje się być związane z obecnością większego powrotu żylnego krwi podczas fazy wdechu do prawych komór (patrz rozdział 2.7.2), co wymaga dłuższego czasu opróżniania komór.

Fizjologiczne zdwojenie może być zaostrzone w sposób stały (zwłaszcza w przypadku zwężenia tętnicy płucnej) lub modyfikowalne podczas oddychania, ale narastające (jak w przypadku bloku prawej odnogi).

Stały podział: Stały podział jest definiowany, gdy istnieje stała odległość między tonami A2 i P2 (zwykle około 0.03-0.08 s); mechanizm ten jest związany z obecnością przecieku lewo-prawo, z pojawieniem się podczas wydechu zwiększonego wypełnienia prawych komór (jak w przypadku drożności przewodu Botallo, ubytku międzyprzedsionkowego itp.).

Dlatego w fazie wdechowej zachodzi „klasyczny” mechanizm fizjologicznego podwojenia, a w fazie wydechowej obniżenie ciśnienia w prawych komorach (na skutek zmniejszenia powrotu żylnego) prowadzi do zastoju z następczym wzrostem miejscowego przepływ i utrzymywanie się podwojenia, które pozostaje nieruchome podczas osłuchiwania.

Rozszczepienie paradoksalne: definiowane jest jako rozszczepienie, w którym podczas wdechu A2 staje się zsynchronizowane z P2, podczas gdy podczas wydechu odległość między P2 i A2 wydłuża się do około 0.04 sek.

Jest to zjawisko związane z opóźnionym zamknięciem zastawki aortalnej, jak w przypadku zwężenia zastawki aortalnej, znacznego nadciśnienia tętniczego, dekompensacji lewej komory itp.).

TRZECI TON W BADANIE OBIEKTYWNYM UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO:

Ton trzeci określa się jako ton protorozkurczowy o niskiej częstotliwości, słyszalny w komorach komorowych (zwłaszcza na lewym brzegu klatki piersiowej) jako głuchy szum, występujący po około 0.12-0.15 s po drugim tonie (a więc na ogół dobrze słyszalny) , którego obecność prowadzi do pojawienia się galopu protorozkurczowego (pochodzenia komorowego).

Uważa się, że powstawanie trzeciego tonu jest związane z różnicą ciśnień przedsionkowo-komorowych z dwóch możliwych przyczyn:

Pochodzenie zastawkowe: występuje pęknięcie strun ścięgnistych z powodu nadciśnienia w otworze zastawki przedsionkowo-komorowej; ten nagły trzask (powiązany z wyjątkowo sztywnymi konstrukcjami lub odwrotnie, bardzo luźny) generowałby dźwięk.

Pochodzenie mięśniowe: wibracje występują w mięśniach lewej komory z powodu szybkiego i nagłego napełniania (jak w dysfunkcji rozkurczowej lub ciężkiej dysfunkcji skurczowej).

Obecność trzeciego tonu może być parafizjologiczna u młodych ludzi po wysiłku fizycznym, podczas gdy u dorosłych prawie zawsze wskazuje na przeciążenie komorowe pochodzenia rozkurczowego z niewydolnością komorową.

OBIEKTYWNE BADANIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO, CZWARTY TON:

Ton czwarty to ton telerozkurczowy (lub też przedskurczowy), słyszalny jako stłumiony dźwięk o niskiej częstotliwości, który jest generowany około 0.06-0.10 s po pojawieniu się załamka P w EKG, tuż przed pierwszym tonem; jego obecność prowadzi do pojawienia się galopu przedskurczowego (pochodzenia przedsionkowego).

Uważa się, że pochodzenie czwartego tonu jest wytwarzane przez przedsionki z powodu nadmiernego ucisku krwi, zwłaszcza podczas skurczu przedsionków ze zwiększoną aktywnością skurczową samego przedsionka (patrz rozdział 2.7.4).

Głównymi przyczynami są nadciśnienie tętnicze, ciężkie zwężenie zastawki aortalnej (z maksymalnym gradientem większym niż 70 mmHg), kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem zastawki, niedokrwienie mięśnia sercowego, niedomykalność zastawki mitralnej.

INNE HAŁASY

Trzask otwierający: jest to trzask otwierający zastawkę mitralną, który często występuje częściej niż względny szmer; jest to dźwięk o wysokiej częstotliwości, który pojawia się po 0.07-0.12 s od drugiego tonu, dobrze słyszalny w okolicy przymostkowej lewej w miejscu przyczepu żebra IV po tej samej stronie, o natężeniu niezależnym od fazy wdechu.

Uważa się, że jest to związane z nagłym napięciem guzków mitralnych (jak rozwijanie żagli w łodzi) z powodu znacznej różnicy ciśnień między przedsionkiem a komorą.

Intensywność i opóźnienie dźwięku zależą od zmian anatomicznych zastawek (takich jak zwapnienia) oraz wielkości przezzastawkowego gradientu ciśnienia.

Trzask otwierający się znika, gdy płatki stają się zbyt sztywne i przestają być elastyczne i/lub występuje niedomykalność zastawki mitralnej.

Przez:

-zwężenie zastawki dwudzielnej (najczęstsze schorzenie);

- niedomykalność mitralna;

-przenikliwość przewodu Botallo;

- ubytek przegrody międzykomorowej;

-śluzak przedsionka;

-proteza zastawki;

-parafizjologiczne (po wysiłku fizycznym w wyniku hiperkinezy przepływowej).

Klik protoskurczowy: jest to klik wyrzutowy, równoznaczny z otwarciem zastawek półksiężycowatych aorty i/lub pnia płucnego (w przypadku zwężenia zastawki) lub z korzenia aorty (u pacjentów bez patologii zastawki); jest to dźwięk związany z trzecią fazą pierwszej składowej tonu, spowodowany wibracją nasady dużych naczyń.

Zwykle jest to spowodowane zwężeniem zastawki aortalnej, stanami hiperkinetycznymi (spowodowanymi przyspieszonym wyrzutem z lewej komory), miażdżycą tętnic (zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku) i/lub kardiowaskulopatią nadciśnieniową (spowodowaną obecnością krętego, stwardniałego, niepodlegającego pnia aorty) związane z przyspieszonym wyrzutem z lewej komory).

Klik mezo-telesystoliczny: jest to klik występujący w fazie mezo-telesystolicznej (znacznie później niż kliknięcia protoskurczowe), często mylony z tonem ułamka sekundy.

Na ogół jest to spowodowane różnymi sytuacjami, takimi jak asynchroniczna dyskineza/skurcz mięśnia sercowego, dysfunkcja mięśnia brodawkowatego, wypadanie zastawki mitralnej (od zwyrodnienia śluzowatego z wysunięciem guzka do przedsionka).

Tarcie osierdzia: odgłos tarcia osierdzia jest zwykle trójfazowy (składający się ze składowej skurczowej, protorozkurczowej i przedskurczowej), rzadziej dwufazowy lub jednofazowy.

Charakteryzuje się tym, że wraz z wdechem nasila się poprzez obniżanie przepony, przy czym osierdzie ciemieniowe i przednie osierdzie trzewne zbliżają się do siebie.

Na ogół ma ostrą i ostrą barwę, która czasami jest odbierana jako wibracja, ma charakter przejściowy i zanika w wyniku nadmiernego wysięku osierdziowego.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Dźwięk stymulatora serca: uważa się go za „dodatkowy dźwięk” wytwarzany przez stymulator serca w wyniku dyfuzji prądu elektrycznego do pobliskich nerwów międzyżebrowych, powodując skurcze mięśni międzyżebrowych.

Ma tendencję do zmniejszania intensywności podczas wdechu.

Zwykle jest to dźwięk wyraźnie odróżniający się od tonów serca.

Rytmy galopujące: sekwencje trzytaktowe, w których występuje dodatkowy ton pochodzenia skurczowego/rozkurczowego (które są odpowiednio tonem III lub IV) są definiowane jako takie i na ogół występują z dużą częstotliwością.

Są to tony słabe, o niskiej częstotliwości (a więc możliwe do oceny dzwonkiem fonendoskopu), słyszalne u pacjenta w pozycji leżącej, natomiast wydają się słabsze, gdy pacjent siedzi lub jest ułożony w pozycji ortostatycznej.

Galop skurczowy: jest to dodany dźwięk skurczowy (który może być protoskurczowy, mezosystoliczny lub telesystoliczny), gdzie dodany dźwięk nazywa się klik-skurczowym.

Może się znacznie różnić pod względem intensywności, zwłaszcza w zależności od pozycji pacjenta i oddechu; najlepiej słychać go w okolicy wierzchołkowo-mostkowej.

Galop rozkurczowy: jest rozkurczowym dodatkowym hałasem różnego pochodzenia; może być pochodzenia przedsionkowego (przedskurczowego), gdzie dodany ton jest tonem IV, pochodzenia komorowego (protorozkurczowego), gdzie dodany ton jest tonem III lub sumującego (zwykle mezodiastolicznego), gdzie dodany ton jest wynikiem połączenia III z tonem IV, stan dodatkowo sprzyjający skróceniu rozkurczu przez tachykardię; w tych rzadkich przypadkach, gdy nie ma pełnej fuzji dwóch dodanych tonów i występuje „rytm poczwórny” (rytm lokomotywy).

Szmery serca:

Zawirowania krwi leżą u podstaw fizycznego wyjaśnienia szmerów, definiowanych jako postrzeganie turbulentnego ruchu krwi; na podstawie stosunku (promień x prędkość x gęstość)/lepkość otrzymuje się liczbę Reynoldsa; przy stałej gęstości i lepkości (z wyjątkiem patologii onkohematologicznych) promień struktury i prędkość krwi mogą prowadzić do wzrostu liczby Reynoldsa, a więc do pojawienia się ruchu turbulentnego.

Można zatem powiedzieć, że duża prędkość, miejscowe zwężenie, ektazja naczyniowa i połączenie zwężenia/ektazji prowadzą do wzmożonego ruchu turbulentnego krwi, a tym samym do nasilenia wdechów.

Lokalizacja: istotne wydaje się opisanie obszaru początkowego szmeru (mitralnego, trójdzielnego, aortalnego, płucnego) oraz jego napromieniowania (w kierunku pachy, w kierunku szyi itp.).

Czas: czas wystąpienia szmerów jest jedną z podstawowych cech klasyfikacji szmerów i opiera się w rzeczywistości na fazie cyklu serca, w którym występują (skurczowe/rozkurczowe/ciągłe). Oprócz tego można je podzielić na warstwy w zależności od podfazy cyklu pracy serca, w której występują: „proto”, gdy jest to faza wczesna, „mezo”, gdy jest to faza pośrednia, „tele”, gdy jest późną fazę i „pan”, gdy jest to cała faza.

Intensywność: klasycznie, intensywność oddechów jest kategoryzowana w skali od 0 do 6, gdzie oddech 1/6 wydaje się bardzo słaby, bardzo cichy i generalnie odczuwalny nie od razu, ale tylko przy odpowiedniej koncentracji i ciszy, oddech o natężeniu 2/6 wydaje się nieznaczne (ciche), ale natychmiast zauważalne przy osłuchiwaniu. Oddechy o natężeniu 3/6 są określane jako umiarkowanie lekkie, o średniej intensywności i dobrze słyszalne, podczas gdy oddechy o natężeniu 4/6 są określane jako intensywne (głośne) z drżeniem, które wydaje się zauważalne, gdy fonendoskop jest w pełni podparty. Zaciągnięcia o intensywności 5/6 są intensywne (głośne) z drżeniem odczuwalnym nawet przy częściowo odłączonym fonendoskopie, a zaciągnięcia o intensywności 6/6 są bardzo intensywne z drganiem odczuwalnym nawet przy całkowicie odłączonym fonendoskopie.

Kształt: szmery można również zdefiniować zgodnie z ich przebiegiem w czasie, klasycznie stratyfikując je na kształty crescendo lub decrescendo lub kształty rombów (kiedy mają fazę crescendo i decrescendo).

Częstotliwość: oddechy są klasyfikowane zgodnie z częstotliwością dźwięku, przy której są odbierane, na formy o niskiej częstotliwości (około 80 Hz), formy o średniej częstotliwości (około 80-150 Hz) i formy o wysokiej częstotliwości (powyżej 150 Hz).

Jakość: jakość oddechu jest szczególną cechą, która zależy od typu zastawki i rodzaju generowanego uszkodzenia, ponieważ te dwa aspekty określają intensywność i rodzaj ruchu turbulentnego. Możesz mieć szorstki oddech (o ostrym charakterze), syczący oddech, ćwierkający oddech, słodki oddech (o bardziej muzykalnym charakterze) lub oddech o innych szczególnych cechach (krzyk mewy itp.).

Wydechy skurczowe:

Od wyrzucenia: szmer występuje w skurczu (przed lub po otwarciu zastawek półksiężycowatych), ma kształt „rombu”, generowany przez przezzastawkową różnicę ciśnień (między komorą a tętnicą). Nasilenie wady zastawkowej koreluje z opóźnieniem szczytowej intensywności szmeru: im późniejsza intensywność, tym większa niedrożność. Zazwyczaj ze zwężenia zastawki aortalnej: (zarówno zastawkowej, jak i podzastawkowej), z kardiomiopatii przerostowej (diagnostyka różnicowa ze zwężeniem zastawki, ale zwykle nie ma drugiego tonu, ponieważ jest zakryty szmerem, który zaczyna się przed otwarciem zastawki), z warunków wysokiego przepływu (im większa objętość skurczowa, tym większy „szmer przepływowy”) oraz w przypadkach ektazji pozastawkowej.

Od niedomykalności: w tych przypadkach szmer pojawia się podczas skurczu, podczas skurczu izowolumetrycznego (dlatego obejmuje ton I), a intensywność/czas trwania jest równoległa do gradientu ciśnienia w ujściu, z którego pochodzi. Jest to zazwyczaj spowodowane wstecznym przepływem krwi z komór do przedsionka przez ujście przedsionkowo-komorowe, które jest nietrzymane i/lub z powodu obecności ubytku międzykomorowego; forma pan-skurczowa jest związana z prawie stałą różnicą ciśnień, jakość jest generalnie „dmuchająca” ze względu na wysokie ciśnienie i wąski otwór. Intensywność szmeru koreluje z ciężkością wady zastawkowej. Zwykle z powodu niedomykalności zastawki mitralnej, wady międzykomorowej, niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Szmery rozkurczowe:

Od wyrzucenia: szmer pojawia się pod koniec rozkurczu, telerozkurczowy (czasami mezo/telediastoliczny), często ze wzmocnieniem przedskurczowym z powodu składnika skurczu przedsionków.

Jest to spowodowane zwężeniem ujść zastawek (najczęściej zastawki mitralnej) oraz częściowym zrośnięciem obu płatków i/lub strun ścięgnistych.

Kształt szmeru jest związany z przezzastawkową różnicą ciśnień, z akcentem przedskurczowym spowodowanym wzrostem ciśnienia wewnątrzprzedsionkowego.

Od niedomykalności: szmer pojawia się na początku rozkurczu, słabnie, o różnym czasie trwania; jest to zwykle spowodowane niewydolnością aorty lub niewydolnością płuc z przezzastawkowym gradientem ciśnienia wynikającym z nietrzymania zastawek półksiężycowatych. Nasilenie koreluje z czasem trwania szmeru.

Ciągłe zaciągnięcia:

Ciągłe szmery to szmery, które utrzymują się przez skurcz i rozkurcz bez przerwy, zwykle z powodu obecności przecieków między naczyniami; szmer pojawia się w diagnostyce różnicowej z wadami zastawek.

Typowymi postaciami szmerów ciągłych są: drożność przewodu Botallo (najczęstsze schorzenie w populacji), obecność zastawek w oknie aortalno-płucnym, obecność dużych ubytków międzyprzedsionkowych z niedomykalnością zastawki aortalnej, pęknięcie tętniaka zatoki Valsalvy w przedsionku lub prawej komorze, obecność szmerów tarczycowych (w przypadku nadczynności tarczycy), obecność szumu żylnego (przyspieszony przepływ żylny) i/lub obecność morfologicznych nieprawidłowości obwodowych lub zespoleń chirurgicznych.

Szmery niepatologiczne:

Stwierdzenie szmeru nie zawsze wskazuje na patologię; istnieje wiele sytuacji, w których stwierdzenie szmeru jest po prostu oznaką wzrostu turbulentnego przepływu krwi, bez dobrowolnego wskazania na wadę zastawkową.

Szmery takie (zdefiniowane jako „niepatologiczne”) dzielą się dalej na szmery niewinne, szmery fizjologiczne i szmery względne.

Niewinne pomruki:

Niewinne szmery to nieszkodliwe szmery, które nie są związane ze strukturalnymi lub czynnościowymi zmianami w sercu; w dzieciństwie około 50% pacjentów ma niewinny szmer, który może utrzymywać się przez lata, a następnie nagle zanikać.

Szmery wierzchołkowo-mostkowe: są to szmery, których maksymalna intensywność jest odczuwana w okolicy wierzchołkowo-mostkowej;

Szmer teLesystolic: najlepiej słyszalny na wierzchołku, może rozpocząć się po skurczowym trzasku i/lub skurczowym galopie; należy wykluczyć, że jest to spowodowane dysfunkcją mięśni brodawkowatych i/lub wypadaniem mitralnym; jeśli tak, nie ma to wpływu klinicznego i/lub prognostycznego.

Szmer koniuszkowo-muzyczny skurczowy: jest to szmer najlepiej słyszalny na koniuszku serca lub lewym dolnym brzegu mostka (rzadko również w okolicy płucnej); na fonokardiogramie prezentuje się z jednolitą częstotliwością (o charakterze muzycznym). Jest to bardzo częsty szmer w dzieciństwie, bez znaczenia patologicznego.

Zespół prostych pleców: jest to szmer o natężeniu 1-3/6, wtórny do utraty prawidłowej kifozy grzbietowej, z bezobjawowym uciskiem serca i dużych naczyń. Ta anatomiczna nieprawidłowość prowadzi do powstania turbulentnego ruchu krwi, który jest odczuwany wzdłuż lewego brzegu mostka/III przestrzeni międzyżebrowej, zmniejszając się przy wdechu. Wykazano, że nacisk na klatkę piersiową zwiększa intensywność szmeru.

Szmery II przestrzeni międzyżebrowej: są to szmery niepatologiczne, których maksymalne nasilenie odczuwane jest na poziomie II przestrzeni międzyżebrowej lewej;

Skurczowy szmer wyrzutowy płuca: jest to szmer bardzo częsty, związany z obecnością czynnościowego zwężenia w komorze odpływu prawej komory lub w tętnicy płucnej, z powstawaniem ruchów wirowych. Ma to pierwsze znaczenie patologiczne.

Szmer ciążowy: jest to dźwięk ciągły z akcentem rozkurczowym, często występujący w drugim trymestrze ciąży, w okresie połogu i/lub laktacji. Najczęściej występuje w drugiej przestrzeni międzyżebrowej i jest zacierany przez kompresję fonendoskopową; uważa się, że jest to spowodowane dużym przepływem między aortą a wewnętrznymi tętnicami piersiowymi.

Zespół prostych pleców: patrz poprzedni akapit.

Szmery szyjne: są to szmery najlepiej słyszalne na poziomie naczyń w szyi;

Brzęczenie żylne: jest ciągłym dźwiękiem z akcentem rozkurczowym (występuje u 95% dzieci), najbardziej intensywnym pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym i najlepiej słyszalnym, gdy pacjent siedzi. Czasami może być przeniesiony do przestrzeni międzyżebrowej II-III, zatarty przez ucisk żył szyjnych i zaostrzony przez obracanie głowy w przeciwną stronę. Występuje u dorosłych z ciężkimi stanami hiperkinetycznymi, takimi jak niedokrwistość, tyreotoksykoza, ciąża itp.

Szmer tętniczy nadobojczykowy: jest to szmer słyszany w okolicy nadobojczykowej, który często imituje szmer aortalny/płucny spowodowany zwężeniem; nie jest to szmer panskurczowy, ale wydaje się znacznie bardziej intensywny nad naczyniami szyjnymi, zatarty przez ucisk tętnic szyjnych / podobojczykowych. Pozbawione jest patologicznego znaczenia.

Niewinne szmery rozkurczowe: nie są one równoznaczne ze szmerami organicznymi, ale są „szmerami przepływowymi”, osłuchiwanymi przy wierzchołku serca w sytuacjach, którym towarzyszy wysoka pojemność minutowa (hiperkineza krążenia / stany hiperdynamiczne). Normalność EKG/echokardiografii pozwala na wykluczenie miejscowych patologii; nie mają wpływu prognostycznego.

2) Szmery fizjologiczne:

Szmery fizjologiczne to turbulentne ruchy występujące w stanach hiperdynamicznych, związane w rzeczywistości ze wzrostem prędkości krążenia krwi. Mogą być parafizjologiczne, jak w przypadku wysiłku fizycznego i/lub reakcji emocjonalnych (strach, niepokój) lub patologiczne, jako wskazanie patologii pozasercowej, jak w przypadku gorączki, tyreotoksykozy, guza chromochłonnego, niedokrwistości (CAVE: lepkość krwi jest zmniejszone), przewlekłe serce płucne; beri-beri, przetoki AV (po ciąży, marskości wątroby, kości Pageta, przetoki właściwe) itp.

3) Szmery względne:

Szmery względne to szmery powstające w wyniku zmian strukturalnych, które nie wpływają ani na zastawki, ani na żadną nieprawidłową komunikację sercową i/lub naczyniową; w przeciwieństwie do szmerów organicznych mają tendencję do zanikania po odpowiedniej terapii poprawiającej inotropizm komorowy i korygującej kardiomegalię. Przykładami mogą być punktowy szmer holosystoliczny z niedomykalności zastawki mitralnej (wtórny do poszerzenia lewej komory), lewy szmer holosystoliczny przymostkowy/wyrostka mieczykowatego z niedomykalności zastawki trójdzielnej (wtórny do poszerzenia prawej komory) lub rozkurczowy szmer z względnego zwężenia zastawki mitralnej, wtórny do rozstrzeni komory któremu nie towarzyszy ekspansja włóknistego brzegu zastawki.