La terapia dell'ipertensione arteriosa
Nella lotta alle malattie cardiovascolari il controllo dell'ipertensione arteriosa è quello che sta dando i melhores resultados em termini di rapporto tra costo ed efficacia
Os grandes estudos de intervenção farmacológica não mostraram que a redução de 10% dos valores de tensão determinou uma redução de 40% da mortalidade por acidente vascular cerebral e de 16-20% da mortalidade por acidente coronariano.
Conto resultado, de muitos ritos modestos, é invece buono se confrontado com a riduzione del 40% della mortalidade coronarica que você ottiene com a estatina com uma riduzione però mais doppia da colesterolemia.
A rica farmacológica tem uma disposição do médico, um grande número de medicamentos, dados de requisitos fundamentais para uma terapia soddisfacente contra a hipertensão arterial.
Essi si caratterizzano per varie proprietà: meccanismo d'azione, effetti colaterali, proprietà ancillari….
Este último, em particular, é uma característica farmacológica que possui a propriedade de uma categoria de medicamentos antiipertensivos e não de qualquer outra forma, dispensada pela ação da pressão arterial, que pode ser usada especificamente para a terapia de hipertensão associada a outras doenças orgânicas secundárias all'ipertensione.
- attività antiarítmica
- atividade antianginosa
- regressãoe ipertrofia ventricolare sinistra
- regressão ou rallentamento della storia naturale dell'aterosclerosi
- atividade ipolipemizzante
- atividade antiemicrânica
- prevenção de nefropatia
- eficácia na prostatismo
Eu compiti principali del medico nei confrontado del paziente iperteso so la documentazione dell'esistenza dell'ipertensione arteriosa e la definizione della sua gravita, la ricerca di danno d'organo ad esse correlato, nao l'identificazione di patologie Associate che richiedano provvedimenti terapeutici che possano interferir com a droga antiipertensiva ou che condicionar a scelta dell'antiipertensivo.
Con l'eccezione dei chemioterapici, gli antiipertensivi costituiscono oggigiorno la categoria di farmaci forse più ricca a disposizione del medico
Ciò rappresenta undubbio vantaggio rispetto alla scarsa disponibilità del pass to anche recente, ma può comportare il rischio di un total desorientation al moment of operae un scelta.
Para esta é a oportunidade de adicionar algumas sugestões de acordo com os critérios de seguir e definir um tratamento razional e adequado para respeitar todas as normas ou o mais próximo possível de todas as normas e valores da pressão arterial.
O primeiro critério deve ser baseado no grau de hipertensão, leve, moderado ou grave, mas se tiver um valor puramente indicativo, parece ser o mais útil no plano clínico-terapêutico.
Nel paziente com ipertensione lieve é infatti oportuno um período de osservazione clinica controllata bastante protratta, até 4-5 mesi, prima pela instauração de uma terapia, dato que a pressão potrebbe rienttrare nei valores normais espontaneamente ou com semplici misure gienico-dietetiche.
Além disso, a confiança é necessária para iniciar com uma terapia farmacológica “leggera”, em monoterapia, visto que o controle de pressão é mais fácil e o risco de complicação é projetado para longo tempo e baixo.
Nel caso dell'ipertensione moderata ou grave invece não ci sono mais dubbi sull'oportunidade de um tratamento farmacológico imediato.
Neste caso, o paziente será avviato com toda a terapia que dovrà essere intrapresa com gradualità e continuità.
Esta viene condotta il più spesso a gradini (“step up”): você inicia com um farmaco, por se associar, no caso de insoddisfacente risposta terapêutica, um segundo farmaco e poi un terzo e così via fine al controllo dell'ipertensione.
Se você não conseguir evitar o farmaco mais eficaz e meglio tollerato, poderá iniciar com uma associação de devida antiipertensivi, por provar a sospenderne uno dopo avere ottenuto la normalizzazione dei valori tensivi, peridente quello responsabile della buona risposta (“step down”) . Infine si può provare com um tipo de antiipertensivo, da modificação e, em caso de insoddisfacente risposta, com uma altro com diversas características dinâmicas (“side stepping”).
A primeira modalidade de condução da terapia (“step up”) é que todos os anos são fornecidos pelo Joint National Committee americano e é uma âncora que segue.
La seconda ("step down") va impiegata quando sia necessario obter rapidamente um buon controllo pressorio, mas si voglia sucessivamente alleggerire lo schema terapeutico.
La terza (“side stepping”) richiede un lungo periodo di osservazione e andrebbe seguita solo quando non ci sia fretta di normalizzare i valuei tensivi, visto que per molti antiipertensivi la risposta terapêutica massima non compare prima di qualche settimana.
Um outro critério útil ai fini dell'impostazione terapeutica é quello che si basa sulla presenza ou meno di un danno d'organo e cioé sulle conseguenze dell'ipertensione
É evidente que o tratamento de uma hipertensão che abbia già determinado insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral ou insuficiência renal pone problemi ben più difficili che non un'ipertensione senza evidente complicanze e richiede un notevole impegno da parte del medico.
Un terzo crite è quello de eventual pré-logie concomitantemente senzaza di quali alcunite style alcunits.
É este o caso dell'iperteso emicranico nel quale l'impiego di betabloccanti non cardioslettivi può controllare ipertensione e cefalea, dell'iperteso con ipertrofia prostatica, nel quale è raccomandabile l'impiego di un a1-bloccante, per controllare press and pollachiuria.
Felizmente, o stragrande maggioranza dei casi di ipertensione é apresentado como se deu a forma de vida e não complicada por causa do problema que impõe a terapia não tão crucial e no fundo, se identifica com o problema da scelta do dei farmaci mais adatti.
La scelta del farmaco antiipertensivo é, infatti, ancor oggi solidamente empirica.
Não estamos disponíveis para critérios que permitem que você opere a terapia razionali, vale a pena ter uma base direta com características fisiopatológicas do estado ipertensivo.
Tutt'al più ci si può affidare ad alcuni dati clinici, che hanno qualche attinenza con la fisiopatologia, ma che non sono strettamente fisiopatologici.
Scelta iniziale della terapia antipertensiva in funzione delle complicanze dell'ipertensione
- Ipertrofia Ventricolare Sinistra: ACE Inibitori, bloccanti Receptor AT1 dell'Ang II, calcioantagonisti, antiadrenergici centrali
- Ataque cardíaco Miocardico Acuto: betablocanti, ACE Inibitori
- Angino peito: betablocanti, calcioantagonisti
- Nefropatia ipertensiva e insuficiência renal ao vivo: ACE Inibitori, calcioantagonisti, antiadrenergici centrali, alfa1bloccanti, Diuréticos Ansa
- Insufficienza renale avanzata: calcioantagonisti, antiadrenérgico central, alfa1bloccanti, diurético ansa
- Escopo cardíaco: ACE Inibitori, bloccanti recettore AT1 dell'Ang II, diurético
- Claudicação: calcioantagonisti, alfa1bloccanti, ACE Inibitori, bloccanti recettore AT1 dell'Ang II
O primeiro dos critérios che dovrebbero orienta o médico nella scelta dei farmaci de usare é apresentado por uma boa tolerância.
Quest'ultima é bom para os acessórios de efeitos colaterais de soprano indicados para a categoria única.
É comunque frequente che all'inizio del trattamento il paziente avverta quel lieve senso di astenia, fisica, psichica e sessuale, che così spesso acompanha il calo stesso della press arteriosa in pazienti abituati a regimi tensivi elevati: si tratta infatti di un fenômeno transitório, che não può esimere il médico dal perseguir il suo obiettivo primario che è quello di ricondurre la pressione arteriosa ai valori normali o più vicini possibile alla norma.
Nella scelta de farmaco antiipertensivo um outro critério é quello fisiopatológico-clínico:
- Scelta inicial della terapia antipertensiva em funzione delle caratteristiche clinico-demografiche del paciente
- Dislipidemia, síndrome plurimetabólica: alfa1bloccanti, ACE Inibitori
- Iperuricemia: losartana
- Síndrome ipercinética: betablocanti
- Gravidez: alfametildopa, atenololo
- Diabéticos: ACE Inibitori, calcioantagonisti
- Razza nera: diurético, calcioantagonisti
La scelta viene condotta sulla base di alcune caratteristiche clinica del paziente in esame, caratteristiche che son un riflesso della sua condizione fisiopatologica.
Diferenciado de um giovane e tachicardico, que tem quindi sicuramente uma circulação ipercinética e provavelmente uma porta cardíaca alta, o scelta se orienta facilmente para o lado de um betabloccante.
Di fronte invece ad un paziente bradicardico e nel qual si arriscar um aumento prevalente da pressão diastólica, o médico é automático e potencializa que a porta cardíaca sia normal e a resistência periférica aumenta, por cui orienta a propria scelta verso um farmaco dotato de attività vasodilatante .
Infine, se prevale l'aumento della pressione sistolica e la pressione differenziale è elevata, è molto probabile che, oltre all'aumento delle resistenze arteriolari, si abbia anche una minor compliance dei grossi vasi elastici per cui si potranno impiegare farmaci attivi sia sui piccoli vasi arteriosi che sui grossi vasi elastici e cioè calcioantagonisti o ACE inibitori.
Outros critérios de orientação nella scelta dei farmaci antiipertensivi potrebero venire dagli esami di laboratorio.
O risco de uma ipokaliemia al de fuori de ogni tratamento diurético precedente indurrà a controllare l'attività reninica plasmatica.
Se esta for alta (dopo aver escluso un'ipertensione secondaria nefrovascolare correggibile), será lógico orientar a propria preferência em verso gli inibidores dell'enzima de conversão nos blocos do receptor AT1 dell'ANG II; se è bassa, sarà più logico pensar e una ipertensão ipervolemica e orientarsi verso i diurético, naturalmente associando gli spironolattoni ai tiazidici, in ragione dell'ipoliemia e di un possibile iperaldosteronismo, sia pure latente.
Renderà cauti sull'uso dei diurético e anche il risco de un'iperuricemia ou de uma iperglicemia, tenuto conto degli efeitos colaterais biochimici deste grupo de farmaci.
Outros elementos de cui bisogna tener têm que ser derivados de uma avaliação clínica complessiva do paziente, com particular riguardo alla presença de eventual patologie Associate e, nel case d'ipertensione di grado severo, di complicanze dell'ipertensione stessa.
È solo il caso di ricordare la cautela con cui devono essere usati i betabloccanti nei pazienti diabetici, e le controindicazioni costituite dalla presenza di broncopneumopatie croniche ostruttive o di Asma, di un blocco av, di uno scompenso ventricolare sinistro.
I betabloccanti sono anche controindicati em quegli ipertesi i quali abbiano una claudicatio intermittens da aterosclerosi delle arterie degli arti: in case del genere i farmaci dotati di azione vasodilatatrice (ACE inibitori, calcioantagonisti, a1-bloccanti) diventeranno ovviamente i farmaci di prima scelta.
Nei pazienti ipertesi com coronaropatia di tipo anginoso, betabloccanti e calcioantagonisti saranno i farmaci prescelti, almeno in prime istanza. No caso de infarto prévio, o uso de betabloqueadores e degli ACE inibidores é obrigatório, a menção que não existe mais contraindicações, dato che vari studi hanno dimostrato la loro efficacia nella prevenzione del reinfarto e della morte improvvisa.
Negli ipertesi con insuficiência renal conclamata è razionale l'uso dei diurético, trattandosi per lo più di pazienti ipervolemici; tuttavia la scelta del diurético dovrà essere oculata, dato che nei pazienti com clearence della creatinina particolarmente bassa i soli diuréticos efficaci e ben tollerati sono i diurético dell'ansa, usati a dosi più elevar che di norma.
La casistica potrebbe allungarsi, ma basti qui avere citato alcuni esempi por ricordare che in out of the valutazione clinica deve essere approfondita e complete se si vuole che l'approccio terapeutico abbia una qualche razionalità ou addirittura non risulti nocivo.
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