Șoc de arsuri: definiție, cauze, tratament în primul ajutor și urgență

By Cristiano Antonino On Aprilie 30, 2023

Șocul de arsuri este definit ca șoc hipovolemic non-hemoragic (șoc din scăderea volumului sanguin circulant NU cauzat de hemoragie) care apare atunci când pacientul este supus unei zone mari a corpului care este arsă.

Șocul de ardere este șocul hipovolemic non-hemoragic (șoc din scăderea volumului sanguin circulant NU determinat de hemoragie) care apare atunci când pacientul este supus unei arsuri pe suprafață mare a corpului.

De ce apare șocul de arsură?

Șocul de ardere este legat de o alterare a tonusului capilar și a permeabilității produse de toxinele care se formează în țesutul ars prin descompunerea și reabsorbția substanțelor proteice necrotice.

Inițial, sistemul limfatic drenează excesul de lichid, dar în curând capacitatea sa de absorbție devine saturată și apare edemul.

Permeabilitatea alterată a capilarelor are ca rezultat trecerea plasmei din vase către interstițiu, ceea ce provoacă edem, deshidratare și hipoprotidemia, ducând la scăderea volumului sanguin circulant și la creșterea vâscozității acestuia.

Cantitatea de lichid pierdută depinde de amploarea arsurii.

De asemenea, lichidele se pierd direct prin flegmă și secreții de pe suprafața arsă.

Permeabilitatea capilară alterată este mai pronunțată și în zona arsă, dar în realitate fenomenul apare generalizat, adică lichidele se pierd și în zonele îndepărtate de zona arsă.

Lichidul care se adună în interstițiu prin vase poate reprezenta o proporție considerabilă din lichidul extracelular.

Pierderea de lichid este cea mai mare în primele 24 de ore după traumatismul termic, după care permeabilitatea capilară revine la normal după 48 de ore și începe reabsorbția edemului.

În realitate, nu tot lichidul din al treilea compartiment (edem) poate fi reabsorbit.

De fapt, aproximativ jumătate din ea rămâne legată de proteinele interstițiale și această pondere poate crește în raport cu modificările echilibrului acido-bazic.

Lichidul din edem este format din apă, săruri și proteine. Sărurile sunt aceleași ca în plasmă și lichidul interstițial (NaCl).

Semne și simptome de șoc de arsuri

Tulburări severe ale stării generale apar în general în șoc de arsuri, cu unele semne și simptome caracteristice, cum ar fi:

vărsături;
convulsii;
somnolenţă;
pierderea cunoștinței;
hipotensiune arterială (scăderea tensiunii arteriale);
hipotermie;
simptome de insuficiență circulatorie;
hemoragii în membrana mucoasă a nasului și a bronhiilor;
scăderea presiunii venoase centrale;
creșterea hematocritului;
scăderea diurezei;
albuminurie;
hematurie.

Modificări ale echilibrului proteic cauzate de șoc de arsuri

În prima săptămână după ardere, pierderea de proteine este de 25-50 g/zi, din care 12-30 g se pierd prin hipercatabolism după primele 5-10 ore (în care nu există activitate catabolică), și 10-20 g. se pierde prin exudat și în lichidul edem.

S-a demonstrat că plasmafereza, adică pierderea proteinelor din plasmă neînsoțită de pierderi de săruri minerale și apă, nu provoacă șoc.

Mai mult, o parte din proteinele plasmatice revin în circulație prin drenaj limfatic.

În schimb, pierderea bruscă de sodiu poate provoca șoc și colaps cardiovascular.

Modificări ale echilibrului hematologic

Numărul de celule roșii din sânge scade proporțional cu amploarea și gradul arsurii din patru motive

hemoliză directă prin căldură
formarea trombilor vascular în zona arsă care captează și distrug celulele roșii din sânge;
distrugerea de către sistemul reticuloendotelial a celulelor hematoase parțial alterate;
fenomenul de aglutinare intravasculară, numit și „sludging”, care corespunde unei aglutinari a celulelor sanguine care are loc în cadrul fluxului circulator: formează o masă semisolidă în interiorul vaselor de sânge care poate chiar împiedica circulația.

Fenomenul de nămol este agravat de hemoconcentrarea datorată pierderii de lichid

Deficiența eritrocitară reduce fluxul sanguin în microcirculație agravând perfuzia și deficitul de oxigen.

Această stare este apoi menținută de deficitul eritropoetic (datorită utilizării reduse a fierului, metabolizarea alterată a porfirinei și scăderea eritropoietinei ca urmare a leziunii renale) și pierderea țesutului de granulație.

Pierderea totală pe parcursul întregului curs al bolii poate fi de până la 85% din valorile normale.

În ciuda acestui fapt, transfuziile nu sunt recomandate în primele 72 de ore.

Deoarece epuizarea plasmei este mai mare decât eritrocitele, transfuzia de sânge integral ar crește doar vâscozitatea sângelui și, prin urmare, nămolul.

Modificări ale echilibrului acido-bazic

pH-ul normal al sângelui arterial este menținut la 7.4 prin sisteme tampon.

Cele mai importante tampoane includ:

fosfați și proteine (hemoglobina) în compartimentul intracelular;
sistem bicarbonat – acid carbonic în compartimentul extracelular.

La victima arsului, există o creștere a acizilor organici și anorganici din trei motive

creșterea metabolismului anaerob din cauza hipoxiei tisulare (creșterea piruvatului și a lactatului)
creșterea catabolismului proteic și a necrozei tisulare (creșterea uratilor și sulfatilor);
catabolism crescut al acizilor grași pentru a satisface nevoile energetice (creșterea corpilor cetonici). Acești acizi, după ce au fost neutralizați de sistemele tampon, sunt eliminați prin creșterea activității respiratorii și a excreției renale. Cu toate acestea, plămânii sunt adesea afectați și diureza este redusă din cauza hipoperfuziei renale (vezi mai jos).

Modificări ale echilibrului de potasiu în șoc de arsură

Există o creștere a potasiemiei deoarece

celulele deteriorate își eliberează conținutul de potasiu;
acidoza este parțial tamponată prin schimbul de H+ extracelular cu K+ intracelular;
K+ este slab eliminat de rinichi.

Modificări ale echilibrului calciului

Hipocalcemia inițială apare din cauza:

pierderi de calciu în zona arsă
acidoză metabolică;
hipereactivitate adrenocorticală (secreție crescută de ACTH care stimulează corticala suprarenală să producă cortizol etc.);
tratament cu corticosteroizi.

Cortizolul reduce absorbția intestinală de calciu atât prin reducerea formării vitaminei D cât și prin exercitarea unei acțiuni antagoniste asupra acesteia, crescând secreția urinară de calciu.

Hipercalcemia tardivă apare din cauza:

hipocalcemie inițială;
imobilitate forțată.

Acești factori afectează reabsorbția calciului din oase.

Modificări ale echilibrului magneziului

Uneori valorile magneziului sunt în limitele normale, alteori există hipomagneziemie asociată cu modificări psihice, iluzii și halucinații.

Cauzele sunt:

pierdere directă din zona arsă;
hiperaldosteronism secundar (producția de aldosteron este stimulată de rinichi prin secreția de renină, sistemul renină-angiotensină-aldosteron, ori de câte ori apare hipovolemie).

În câteva zile, poate apărea infecția cu gram-negative (care găsesc țesutul ars un teren favorabil pentru dezvoltarea lor), ducând la șoc endotoxic.

Șocul poate duce la moartea pacientului, dacă este lăsat netratat, chiar și fără leziuni grave ale organelor vitale sau complicații din infecția plăgii.

Printre cele mai de temut complicații ale arsurilor se numără septicemia, care poate apărea între zilele 4 și 10 și înrăutățește foarte mult prognosticul.

Terapia de șoc cu arsuri

Terapia corectă necesită mai întâi o evaluare adecvată a severității tabloului clinic și modificări ale principalilor parametri hemato-clinici.

Trebuie luați în considerare diverși parametri, printre care:

vârsta și starea generală de sănătate a pacientului;
PVC (presiune venoasă centrală);
diureză orară;
greutate corporala;
Ht (hematocrit) și alți parametri ai sângelui;
tensiunea arterială sistolică și diastolică;
volemie (volumul sanguin);
masa globulară;
ionograma;
osmolaritatea plasmatică și urinară;
echilibrul acido-bazic.

Șocul de arsură este un șoc hipovolemic non-hemoragic caracterizat prin PVC scăzut și Ht (hematocrit) ridicat, prima măsură terapeutică fiind deci restabilirea perfuziei tisulare adecvate prin ajustarea volumului sanguin la capacitatea modificată a patului vascular.

Este necesară o terapie perfuzabilă corectă calitativ și cantitativ, care se ajustează treptat în funcție de următoarele teste de laborator: Ht, electroliți (Na+, K+, Cl-, Mg-, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diureză , osmolaritate.

Ar trebui verificate de șase ori pe zi.

Dacă în timpul terapiei cu perfuzie, Ht-ul rămâne peste 45% atunci rata de administrare este scăzută, dacă scade sub 35% atunci este prea mare.

În general, Ht-ul ar trebui să fie mai mic decât în mod normal, mai ales dacă rinichiul funcționează bine și, prin urmare, poate elimina excesul de H2O de la sine.

PVC-ul ne informează despre presiunea din atriul drept; dacă este mai mică de 9 cmH2O terapia perfuzabilă este insuficientă dacă este mai mare de 12 cmH2O înseamnă fie că terapia este excesivă, fie că există un deficit cardiac stâng.

Volumul de lichid care trebuie infuzat variază în funcție de autor

Diureza orară: acesta este un indice suficient de fiabil al perfuziei renale (se realizează cu un cateter în vezică)

Valorile urinei între 0.5 și 1 mg/Kg greutate corporală/oră indică o bună perfuzie renală.

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

Osmolaritatea plasmatică și urinară: acestea sunt indicative pentru evaluarea funcției renale și a concentrației ionice a fluidelor perfuzate.

Daca este mai mica de 290-300 atunci lichidele administrate sunt hipotonice daca mai mare exista pericolul de coma hiperosmolara.

Medicamentele și ajutoarele utilizate sunt în general

cortizon;
heparină (previne coagularea intravasculară diseminată sau DIC);
inhibitori ai enzimelor proteolitice (trasilol);
dopamină (crește debitul renal);
antibioticoterapie țintită (antibiogramă repetată);
nutriție parenterală (în timpul arsurilor căilor respiratorii;
profilaxia tetanosului.

Terapia durerii

Chiar și o arsură mică (gradul 1 sau 2) poate fi foarte dureroasă, deoarece lasă terminațiile nervoase intacte, în timp ce o arsură severă (gradul 3) le distruge și, prin urmare, este mai puțin dureroasă.

Doza de sedare trebuie bine judecată pentru că își propune să fie

suficient de mare pentru a garanta cea mai mică durere pentru pacient;
cât este necesar pentru a evita depresiile activității cardio-pulmonare și senzoriale.

Calea de administrare trebuie să fie intravenoasă deoarece modificările fiziopatologice ale circulației cutanate și ale țesutului muscular alterează dinamica absorbției.

Cele mai de încredere medicamente sunt morfina și piseptona.

Pedimix (amestec pentru copii) se administrează copiilor care cu greu pot tolera durerea.