Hipertensiunea arterială esențială: asociații farmacologice în terapia antihipertensivă

By Cristiano Antonino On Decembrie 8, 2022

În terapia hipertensiunii arteriale esențiale, medicul are la dispoziție cinci clase de medicamente cu mecanisme de acțiune diferite.

Diureticele, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu, inhibitorii ECA și alfa-blocantele sunt toate considerate de OMS medicamente de primă alegere în tratamentul IAE ușoare (1).

Aceste medicamente, care sunt bine cunoscute medicului practicant și specialistului, li s-au alăturat recent antagoniștii receptorilor AT1 de angiotensină II, al căror progenitor este losartanul.

Hipertensiunea arterială esențială, toate medicamentele se caracterizează printr-un profil ridicat de manevrabilitate și tolerabilitate terapeutică

Mai mult, existența pentru fiecare dintre aceste clase farmacologice de molecule cu acțiune lungă sau preparate farmaceutice cu eliberare susținută, făcând posibilă administrarea în doză unică, facilitează complianța pacientului hipertensiv.

La aceste proprietăți generale trebuie adăugată și cardioprotecția, pe care aceste medicamente o exercită în ceea ce privește reducerea mortalității și morbidității cardiovasculare sau cel puțin regresia hipertrofiei ventriculare stângi și arteriale.

La 50-60% dintre pacienții cu IAE ușoară până la moderată, monoterapia, adică utilizarea unui singur medicament din clasele menționate mai sus, este suficientă pentru normalizarea sau reducerea suficientă a tensiunii arteriale.

La pacienţii rămaşi, sau când se doreşte o eficacitate antihipertensivă mai mare la cei la care nu s-a realizat normalizarea valorilor tensiunii arteriale, este necesară terapia farmacologică combinată pe lângă implementarea evidentă a măsurilor terapeutice nemedicamentale de natură igienico-dietetică.

Pe de altă parte, posibilele alternative la terapia combinată nu par a fi fezabile, deoarece:

1) cu medicamentele actuale, creșterea dozei medii de medicament ales ca monoterapie oferă o mică creștere a eficacității în fața apariției sau agravării reacțiilor adverse;

2) monoterapia secvenţială, constând în înlocuirea unei monoterapii cu alta de altă clasă farmacologică până la obţinerea răspunsului antihipertensiv maxim, necesită timpi lungi de intervenţie cu repercusiuni consecutive asupra complianţei terapeutice şi încrederii în medicul curant. Mai mult, pare logic ca o boală cu patogeneză multifactorială precum IAE necesită combinarea de medicamente cu mecanisme de acțiune diferite (2).

Caracteristicile menționate mai sus de manevrabilitate și tolerabilitate a medicamentelor de primă alegere, împreună cu mecanismul lor diferit și adesea complementar de acțiune și posibilitatea administrării în doză unică, facilitează administrarea terapiei combinate de către medici decât în trecut.

Este, de fapt, practic posibilă combinarea a 2 sau 3 medicamente din clase diferite ad libitum, deși, după cum vom vedea, anumite asocieri farmacologice sunt mai recomandate decât altele și unele sunt, sincer, nerecomandate din cauza acumulării de posibile efecte secundare.

Asociațiile farmacologice antihipertensive sunt condiționate parțial de patologiile cardiovasculare care pot fi prezente la pacientul hipertensiv.

De exemplu, dacă este prezentă boala cardiacă ischemică, beta-blocantele împreună cu dihidropiridinele sunt o asociere logică, la fel cum diureticele și inhibitorii ECA sunt în prezența insuficienței ventriculare stângi.

Primul pas în combinația farmacologică antihipertensivă este adăugarea la monoterapia care a obținut o anumită eficacitate a unui al doilea medicament cu un mecanism de acțiune diferit și posibil complementar.

Dacă a început terapia cu un diuretic tiazidic (hidroclorotiazidă sau clortalidonă 12.5-25 mg/zi), un beta-blocant (de preferință beta-1-selectiv: acebutolol 200-400 mg/zi, atenolol 50-100 mg/zi, bisoprolol 5-10 mg/zi, metoprolol retard 100-200 mg/zi) sau un inhibitor al ECA cu acțiune prelungită (lisinopril 20 mg/zi, perindopril 4 mg/zi, trandolapril 2 mg/zi).

Dacă terapia de „prima linie” este un beta-blocant, un diuretic tiazidic sau un blocant al canalelor de calciu dihidropiridină (amlodipină 5-10 mg/zi, felodipină ER 5-10 mg/zi, lacidipină 4-8 mg/zi, se poate adăuga nifedipină GITS 30-60 mg/zi).

Dacă un blocant al canalelor de calciu dihidropiridină sau non-dihidropiridină cu efect cronotrop negativ (diltiazem retard 300 mg/zi, verapamil SR 120-240 mg/zi) trebuie combinat cu un al doilea medicament, un inhibitor ECA cu acțiune prelungită trebuie să fie combinat. fi alegerea preferată.

Hipertensiunea arterială esențială, beta-blocantele pot fi, evident, combinate doar cu dihidropiridine

Dacă un inhibitor ECA cu acțiune prelungită nu are suficientă eficacitate antihipertensivă, cea mai bună combinație farmacologică este o tiazidă, o dihidropiridină sau un blocant al canalelor de calciu non-dihidropiridină.

Dacă alfa-1-blocantele cu acțiune prelungită sunt monoterapia inițială, asocierea cu orice medicament din clasele anterioare, oricât de posibilă din punct de vedere farmacologic, trebuie să țină cont de dozele lor foarte variate (doxazosin 2-16 mg/zi, terazosin 1-20 mg). /zi) pentru a nu spori tendința lor de a provoca hipotensiune posturală.

După cum sa menționat deja, o asociere farmacologică nerecomandată este cea dintre beta-blocante și verapamil sau diltiazem din cauza efectului aditiv periculos asupra ritmului cardiac și timpilor de conducere atrio-ventricular și intraventricular.

Alte asocieri care nu sunt recomandate din cauza suprapunerii parțiale a mecanismelor de acțiune, dar în orice caz nepericuloase, sunt cele dintre blocantele canalelor de calciu și diuretice și dintre beta-blocante și inhibitorii ECA.

Cu toate acestea, aceste părtiniri parțiale sunt eliminate atunci când cineva întâlnește o formă de hipertensiune care este rezistentă la combinația de 2 medicamente (3).

În acest caz, va fi necesar să folosiți 3 sau chiar 4 medicamente aparținând celor 5 clase de primă alegere.

Cu toate acestea, această decizie terapeutică ar trebui luată numai după verificarea posibilelor cauze ale „pseudorezistenței”:

1) respectarea slabă a regimului terapeutic prescris, mai ales dacă acel regim este complicat de frecvențe de administrare mai mari de două ori pe zi;

2) „reacție de alarmă” la măsurarea clinică (așa-numitul „efect de blană albă”), care condiționează detectarea valorilor hipertensiunii arteriale în ambulatoriu în fața unui control bun al tensiunii arteriale documentat prin măsurători corecte la domiciliu sau 24- monitorizarea tensiunii arteriale pe oră.

Anumite regimuri terapeutice par deosebit de utile în hipertensiunea rezistentă:

1) un inhibitor ECA cu acțiune prelungită combinat cu un blocant al canalelor de calciu și un diuretic de ansă (de exemplu furosemid 25 mg x 2/zi);

2) un alfa-1-blocant la o doză adecvată combinat cu alte 2 medicamente de primă alegere. Dacă ceea ce s-a descris până acum reprezintă procedura obișnuită în terapia antihipertensivă asupra căreia există un larg consens, empirismul particular al unei astfel de terapii oferă atenției medicului practician și specialistului două probleme mereu de actualitate privind asociațiile farmacologice, ambele. sunt rezultatul căderii peretelui dogmatic al terapiei „în trepte”: asociația farmacologică ca primă alegere terapeutică și asociațiile farmacologice cu doză fixă. Dacă, așa cum sa menționat deja, IAE este o patologie multifactorială și dacă, pentru a obține la hipertensivii tratați farmacologic, rate ale mortalității și morbidității cardiovasculare similare cu cele ale pacienților normotensivi, este necesară reducerea valorilor tensiunii arteriale sub „de aur” 140/90 mmHg, așa cum propune Studiul HOT (4), nu ne putem scandaliza dacă se consideră necesară începerea terapiei antihipertensive cu asocierea a două medicamente de primă alegere. Nici nu poate fi scandalizat dacă industria farmaceutică a propus testarea clinică și comercializarea ulterioară a preparatelor care conțin o combinație în doză fixă a acestor medicamente. Singura obiecție serioasă, referitoare la o posibilă farmacocinetică diferită a celor două componente, este contrabalansată de impactul favorabil asupra conformității, recunoscut și de OMS (1).

Și în acest moment nu ne putem săturam să repetăm modul în care aderența la terapia prescrisă reprezintă o problemă foarte importantă într-o patologie care se desfășoară asimptomatic până când apar tulburări legate de complicațiile cardiovasculare sau efectele secundare ale medicamentelor antihipertensive.

Cunoașterea acestora din urmă, în special a celor mai subtile (de ex. metabolice), trebuie să fie un ghid suplimentar către o combinație farmacologică corectă, pentru a putea compensa efectele secundare ale unui medicament cu cele, invers, ale altuia.

Exemplele includ asocierea IEC-inhibitor-diuretic în relație cu potasiu și asocierea beta-blocant-dihidropiridină în legătură cu ritmul cardiac

Având în vedere că experiența clinică arată că combinația a 2-3 medicamente antihipertensive reduce valorile tensiunii arteriale la peste 80-90% dintre pacienții hipertensivi (2), ar fi corect să ne imaginăm că nu ar fi dificil să se realizeze un control bun al sângelui. valorile presiunii în populaţie.

Cu toate acestea, studiile epidemiologice nu sunt de acord cu astfel de predicții roz.

În Statele Unite ale Americii, în 1991, 82% dintre hipertensivii tratați aveau o tensiune arterială de 160/95 mmHg sau mai puțin, dar acest procentaj a scăzut la 55% dacă era considerat un obiectiv terapeutic de 140/90 mmHg sau mai puțin. (5).

În Italia, un studiu epidemiologic din 1989 asupra populației din Gubbio a arătat un control acceptabil al tensiunii arteriale (tensiune arterială egală sau sub 160/95 mmHg) la doar 47% dintre hipertensivii tratați (6).

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

În mod similar, deși la o scară mult mai limitată, un studiu retrospectiv, care a folosit monitorizarea tensiunii arteriale 24 de ore pentru a verifica controlul terapeutic la 135 de pacienți hipertensivi din zona Romei tratați farmacologic de medicii lor de familie, a arătat valori medii ale tensiunii arteriale în timpul zilei egale cu sau mai mici de 135/85 mmHg în aproximativ 49% (7).

Prin urmare, există un decalaj uriaș între strategia terapeutică ideală care trebuie urmată în IAE și aplicarea sa practică.

Principalul motiv pentru acest decalaj constă tocmai în slaba diseminare a asociațiilor farmacologice antihipertensive în afara cadrelor clinice de specialitate din cauza informațiilor științifice limitate (8).

Hipertensiune arterială esențială, bibliografie

Subcomitetul de orientări al Comitetului de legătură pentru hipertensiune ușoară OMS/ISH: 1993

Ghid pentru managementul hipertensiunii ușoare: memorandum de la o reuniune a Organizației Mondiale a Sănătății/Societatea Internațională a Hipertensiunii arteriale. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G și Grassi G: Tratamentul combinat al hipertensiunii arteriale. High Blood Press 1994; 3 (Supliment la nr. 4): 5-7.

Beevers DG și MacGregor GA: Scheme pentru reducerea tensiunii arteriale. În: Beevers DG și MacGregor GA, Hypertension in Practice, ediția a 2-a. Londra, Martin Dunitz, 1995, pp. 175-177.

Grupul de studiu HOT: Studiul de tratament optim al hipertensiunii arteriale. Tensiunea arterială 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Tendințe în prevalența, conștientizarea, tratamentul și controlul hipertensiunii în populația adultă din SUA. Date din Sondajele de Sănătate, 1960 până în 1991. Hipertensiune arterială 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A în numele Grupului de studiu Gubbio: Factori de risc multipli în hipertensiune arterială: rezultate din studiul Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (supliment 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A și Campa PP: Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale confirmă „regula jumătăților” (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.