LEGGI IL PDF DELL'ARTICOLO DI ANTONINO CARTABELLOTTA E MARCELLO MONTOMOLI  AICI - articol open access.

Il trauma è una delle principali determinanti di patologia a livello mondiale. Le vittime di trauma maggiore prezentă leziuni grave și adesea multiple associate ad una elevată probabilitate di moarte și disabilitate. Ogni anno in Inghilterra si verificat circa 20.000 casi di trauma maggiore, di cui peste un sfert cu esiti fatali (1). L'assistenza al paziente traumatizzato è in continua evolutie si recenti studi in ambito militare e civile hanno introdotto modificari in evaluare si tratament delle vittime di gravi infortuni. Questo articolo riassume le più recenti raccomandazioni del Institutul National pentru Sanatate si Ingrijire Excelenta (NICE): queste linee guida (LG) sono parte di un set di LG sul trauma (2-6), integrando quelle sul trauma cranico (7). In particolare queste LG si concentrano sulla valutazione del paziente con trauma maggiore e sul treatment dell 'hemoragie activă.

Le raccomandazioni del NICE sunt basate pe o revizuire sistematică a celor mai bune evidenze disponibile și asupra explicării considerare a costului-eficacitate a interventiilor sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull'esperienza del gruppo che ha produs la linea guida - Grupul de dezvoltare a liniilor directoare (GDG) - e sulle norme di buona pratica clinica. I nivele di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi box.

1. Evaluarea pazientului traumatizat în ospedale
La prima evaluare a pazientului traumatizat trebuie să fie rapid ed eficient în identificarea leziunilor potențial letali o invalizi.

Alcuni test diagnostici come l'ecografia al punct de ingrijire nel departament di caz de urgență e tomografia computerizată (TAC) permitono de orientare a procesului de evaluare. Se utilizează în maniera adecvată pot furniza diagnostice mai rapide și precise, permițând mirati interventi de salvare; viceversa un loro uso inappropriato può rallentare il processo di evaluare e / o portare talora a diagnostici non corrette. Le LG si basano su evidenze aggiornate e sui modelli di valutazione available (es. Valutations primaria e secondaria del corso Suport avansat pentru traume - ATLS - înscrie-te la cursul  (8)) per l'uso appropriato dei test di imaging nella evaluare imediată a pacienților cu traumă.

Le LG formulano raccomandazioni sull'utilizzo in emergenza di tecniche di imaging nei patients with sospetta emorragia maggiore e trauma toracico e sull'uso della TAC total body in evaluarea pacienților politraumatizzati. L'utilizzo imediatto della diagnostica pentru imagini mira ad accertare la sede del sanguinamento attivo al fine di controlare l'emorragia și identificare alte condiții potențial letali.

1.1. Diagnostica per imagini per l'emorragia maggiore

• Considerare la TAC imediată pentru i pacienții cu suspiciune emoragia care răspund la toate măsurile rianimatoare sau emodinamic stabili.
• Limită folosirea diagnosticului pentru imagini pentru ghidarea intervenției în pacienții cu suspecte emoragia și instabilitate emodinamică care nu răspunde la rianimare volemică: es. RX torace e pelvi, evaluare focalizată cu ecografie per il trauma - evaluare concentrată cu sonografie pentru traume (RAPID).
• Considerare care este un rezultat negativ la FAST non esclude una emorragia intraperitoneale sau retroperitoneale.
• Non use la FAST o altă modalitate de diagnosticare prima di una TAC imediată în cei cu trauma majoră.
• Nu se utilizează FAST come modalitate de screening pentru a determina necesitatea unei TAC în pacienți cu traume majore.
  [Raccomandazioni se bazează pe studiile observaționale diagnostice di calitate bassa o molto bassa și sull'esperiență și opinia GDG]

1.2. Diagnostica per imagini per il trauma toracico

• Considerare l'esecuzione imediată di una RX torace e / o esame sonografico focalizzato extended per il trauma (eFAST) per la evaluare primară del trauma toracico negli adulti (≥16 anni) con grave compromissione respiratoria.
• Considerare l'esecuzione immediata della TAC per gli adulti con sospetto trauma toracico fără grave compromissione respiratorie și care răspund la măsurile rianimatorie o sunt emodinamicamente stabili.
  [Raccomandazioni se bazează pe studiile observaționale diagnostice di calitate bassa o molto bassa și sull'esperiență și opinia GDG]
• Considerare la RX torace e / o ecografia come test di imaging nella evaluare del trauma toracico nei bambini (<16 anni).
• Non usare di routine la TAC come test di prima linie pentru evaluarea traumei toracice nei bambini.
  [Raccomandazioni se bazează pe studiile observaționale diagnostice di calitate inferioară și asupra experienței și opiniei GDG]

1.3. TAC corp total per leziuni multiple

• Eseguire una TAC total body (scansione testa-piedi urmata da una TAC dal vertice cranico alla metà-coscia) in adulti cu trauma inchis e sospette leziuni multiple. I pacienții nu trebuie să fie ripoziționați în timpul execuției dell'esame.
• Usare i dati clinici e lo scanogramma per adresa la TAC degli arti in adulti cu trauma degli arti.
• Non execute di routine la TAC nei bambini, ma limitează toate sedi dove este necesară după evaluare clinică.
  [Raccomandazioni se bazează pe studiile observaționale diagnostice di calitate foarte bassa și sull'esperiență și opinia GDG]

2. Trattamento dell'emorragia maggiore in ospedale
Il sanguinamento massivo è la causa di oltre un quarto delle morti per trauma ogni anno in Inghilterra e Galles (9). In caso di emorragia i decisi si verificano rapid: i team nevoie pertanto concentrarsi on diagnostic precoce e su una emostasi rapida ed efficace.

Considerato che la moderna rianimazione si basa sulla rianimazione volemica e sulla capacitatea dell'organism di formare coaguli ematici stabili, le LG si focalizzano sulla evaluare e tratament a celor cu emorragia attiva potenzialmente letale, sia esterna visibile, sia interna sospetta o nota.

2.1. Medicazioni, lacci e imobilizatori pelvici

• Utilizarea unei medicamente simple cu comprimare directă pentru controlul emoragiei esterne.
• In pacientii cu trauma mai mare di un arto folosesc un laccio se la compresia directa è inefficace in controlul de emoragie potenzial letali.
  [Raccomandazioni basate sull'esperienza e l'opinione del GDG]
• In ambito pre-ospedaliero, se si sospetta una emorragia da fractură pelvica după un trauma chiuso ad alta energie:
  • aplică un imobilizator pelvico specific, sau
  • considera l'impiego di un sistem di imobilizare provvisorio, solo quando un immobilizzatore specifico non si adapt.

  [Raccomandazioni se bazează pe studiile osservazionali di coorte di qualità molto bassa și sull'esperiență și opinia GDG]

2.2. Protocolli per l'emorragia maggiore
Hanno l'obiettivo di fornire in maniera rapida e uniforme gli emocomponenti ai pacientilor traumatizati cu emoragia maggiore.

• Gli ospedali dovezi disporre di protocolli specifici per l'emorragia maggiore nell'adulto e nel bambino.
• Per i pacienții cu emorragia in atto, încep un protocol la raport fisso pentru i componenți ematici, apoi trec către un protocol ghidat din rezultatele laboratoarelor referitoare la coagulare nu mai sunt disponibile.
  [Raccomandazioni bazate pe trial clinici randomizate de înaltă calitate și sull'esperiență și opinia GDG]
• Usare criteri fisiologici care include lo stato emodinamico del paziente e la sua risposta alla rianimazione volemica imediată pentru activare il protocollo per l'emorragia maggiore.
• Nu folosesc un instrument de evaluare a riscului emoragic aplicat ad un singur tempo de misurare pentru a determina necesitatea di activare a protocoalului pentru a emoragia majoră.
  [Raccomandazioni se bazează pe studiile osservazionali di coorte di qualità molto bassa]

2.3. Agenti emostatici
Gli agenti emostatici possono contribui a ridurre o controlare l'emorragia. L'acido tranexamico agisce inibendo direct la dizolvarea coagulo e il suo uso ritardato può fi eficient se vi sunt segni di iperfibrinolisi (dissoluzione coagulo anormalmente rapid), supportate da test ematici come il D-dimero ei prodotti di degradazione del fibrinogeno.

• Utiliza il prima posibil acido tranexamico per via endovenosa nei oameni cu trauma maggiore ed emorragia attiva o sospetta.
• Non use l'acido tranexamico per via endovenosa oltre le 3 ore dal trauma nei patients with trauma maggiore, se non in prezenta di segni di iperfibrinolisi.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da alta a bassa da trial clinici randomizzati e controlati e su evidenze di tipo economic con limitations potenzialmente relevante e applicabilità da direct a parziale]

2.4. Rianimazione volemica
Queste LG raccomandano la rianimazione ad alto volume con emocomponenti, evitând uzul de cristaloizi sau coloidi în ospedale. Un approccio restrittivo o permissivo durante el sanguinamento attivo implica di acceptare o presiune arterială inferioară pentru ridurre l'emorragia e di ridurre la o administrație de fluidi pentru evitare di diluire la capacitatea de coagulare.

• Per i pacienții cu emoragia ativa folosesc un approccio restrittivo alla rianimare volemică până la atingerea controlului definitiv al emoragiei.
• In ospedale passare rapid al control dell'emorragia, titolando la rianimazione volemica in modo da mantenere the circolazione central (polso centrale o pressione arteriosa media di 50 mm Hg) fino al raggiungimento del control.
• Nei pacienți cu șoc emoragic și traumatism cerebral:
  • continuare la rianimazione volemica restrictiva se lo shock emorragico este la condizione mai critica;
  • folosi un approcio meno restrittivo alla rianimazione volemica al fine di mantenere la perfuzie cerebrală, se la lesiunea traumatică cerebrală este condiția prică critică.

  [Raccomandazioni basate su trial clinici randomized di bassa quality e sull'esperienza e l'opinione del GDG]

• In ospedale non use cristalloidi per patients with emorragia attiva. Per le indicații sugli etamidi fare referire alle linee guida NICE per somministrazione endovenosa di liquidi nei pacienți adulti ospedalizzati (10) e alla sezione sulla rianimazione volemica nella linea guida NICE per la somministrazione endovenosa di liquidi nei bambini e giovani ospedalizzati (11).
• Negli adulti folosesc un raport di 1 unitate di plasma e 1 unitate di globuli rossi per rimpiazzare il volume di fluidi.
• Nei bambini folosesc un raport di 1 parte di plasma și 1 parte di globuli rossi, bazându-se pe volumul pe corpul corpului.
  [Raccomandazioni basate su trial clinici randomizzati di alta calitate și su studi osservazionali di coorte di bassa qualità]

2.5. Chirurgia di conținutul del danno
Ha l'obiective di trattare gli aspects potenzialmente letali delle lesioni del paciente, spesso il control temporaneo dell'emorragia. O volta obținută il controlul emoragiei și recuperării normale omeostasi, pot fi efectuate ulterior interventi de chirurgie definitivă.

• Utilizarea chirurgiei di conținut del danno in pacienți cu instabilitate emodinamica care nu răspunde la rianimare volemica.
• Consideră chirurgia definitivă în pacienți cu instabilitate emodinamică care răspunde la rianimare volemică.
• Utilizați chirurgia definitivă nei pacienți emodinamicamente stabili.
  [Raccomandazioni basate sull'esperienza e l'opinione del GDG]

2.6. Radiologia interventistica

• Utilizare tehnică di radiologie intervențională în pacienți cu emoragia arterială pelvică, a meno că nu este necesară un intervenție chirurgicală la cielo apert per valutare il sanguinamento da alte sedi.
• Considerați tehnica di radiologie intervențională în cazul pacienților cu emoragia arterială a organelor parenchimatoase (milza, fegato o rene).
• Considerare strategie congiunte di radiologia interventionistica e chirurgiche per le emorragie arteriose che si estendono a regioni chirurgical inaccessibili.
• Utilizați impianti stent endovascolari în pacienții cu leziunea aortică da trauma închisă.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di bassa calitate da studi osservazionali di coorte]

3. Potenziali ostacoli all'implementazione
A livello internazionale l'assistenza è organizată după regiunea regională care include și centrul hub pentru cei mai gravi (centru de traume), unità operative trauma (o reti di centri trauma speak) per tutte le alte strutture ospedaliere, peste al sistemului di emergenza pre-ospedaliera.

Molte delle raccomandazioni di questa LG rappresentano pratiche già consolidate: di conseguenza strutture, tecnologie, modelli organizzativi e professionality are available. Può essere necesar un ulteriore sforzo per garantire major uniformity dell'assistenza per tutti i pacient și tra tutti gli operatori, peste care continuitate H24 și 7 giorni su 7.

La pratica trasfuzionale è deja prezent în numerosi protocolli per il trauma maggiore, ma a volte è attuata in maniera non uniforme. In tal senso, i meeting di team multidisciplinari e la revizuire di casi clinici can facilitare una rapid somministrazione of emocomponenti, evitando sprechi ed eccesso di trasfusioni.

Queste LG confermano il ruolo dei services di radiologia interventionistica come parte integrante del control delle emorragie di some particolari lesioni, come il trauma pelvico. Nel Regno Unito questi servizi fanno parte delle specifiche del service nazionale per il trauma maggiore, anche se esiste una certa variabilitate sia in loro erogazione, sia in disponibilitate in orari standard vs fuori orari standard. Le organizzazioni ei professionisti sanitari pot lua come reference the stessi standard della chirurgia di emergenza, in termini di accesso e fornitura dei servizi.

4. Raccomandazioni per la ricerca futura

• Rispetto ai test di laborator standard pentru coagulare, qual e l'efficacia și costul-eficacitate al testului punct de ingrijire che impiegano la tromboelastometria rotazionale (ROTEM) o la tromboelastografia (TEG) per somministrare un tratament mirato?
• Nei pacienți cu traumă mai mare il monitorizează dei lattati è eficient și cost-eficient în ghidarea gestionării șocului ipovolemic și le sue conseguenze cliniche?
• In pacienți cu traumatism major la morfina, rispetto la ketamina, este eficient și cost-eficient pentru tratamentul farmacologic de prima linie a dolorului, atât în ​​setting pre-ospedaliero care ospedaliero?
• Il riscaldamento dei patients with trauma major è effective e costo-effective? Se sì, quali gruppi di pacientii traggono maggior beneficio dal riscaldamento e qual è il miglior metodo di riscaldamento?

 

 

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