Există mai multe alte tipuri de cancer pancreatic, dar adenocarcinomul este cel mai frecvent neoplasm pancreatic

Este o boală care își are originea în canalele care transportă enzimele digestive produse de pancreas, ale căror cauze sunt încă necunoscute.

Se formează ca urmare a acumulării de celule pancreatice care au suferit o alterare genetică care le face să se înmulțească necontrolat, fără să moară vreodată, și care cresc și se răspândesc rapid.

Acesta este motivul pentru care este un neoplasm dificil de diagnosticat într-un stadiu incipient.

Tipuri de tumori exocrine pancreatice

Aproximativ 80% dintre tumorile exocrine pancreatice sunt adenocarcinoame ale epiteliului ductal, iar doar 2% sunt benigne.

Există câteva tumori exocrine foarte rare, cum ar fi carcinomul cu celule gigantice, carcinomul adenoscuos, adenocarcinomul microglandular, carcinomul mucinos, cistadenocarcinomul, carcinomul cistic papilar, chistadenocarcinomul și chistadenocarcinomul cu celule acinare și, în cele din urmă, debutează în țesutul limfatic primar (pancreatum conjunctiv).

Tumorile chistice reprezintă mai puțin de 5% din toate tumorile pancreatice (chistadenomul mucinos precoce și chistadenocarcinomul), în timp ce tumorile intraductale și mucinoase (atât benigne, cât și maligne) apar în general ca o dilatare chistică a sistemului ductal pancreatic.

Tumorile endocrine, care sunt inițiate de celulele ductului pancreatic, pot fi funcțional inactive, benigne sau maligne și includ insulinoame, glucagonoame și gastrinoame.

Aproximativ 40% dintre tumorile endocrine pancreatice sunt nefuncționale și dintre acestea până la 90% sunt maligne.

Există mai multe sindroame care includ neoplasme asociate cu tumorile pancreatice.

Dintre acestea, cea mai cunoscută este neoplazia endocrină multiplă (MEN) de tip 1 (hiperplazie paratiroidiană, tumori endocrine pancreatice și tumori hipofizare), iar aici sunt reprezentate cel mai frecvent gastrinoamele și insulinoamele.

Aceste variații ale funcției tumorii influențează strategiile de diagnostic și tratament.

Strategia clinică și tratamentul pentru cancerul pancreatic

Când se pune diagnosticul de cancer pancreatic, este necesar să se evalueze dacă acesta este susceptibil de rezecție chirurgicală radicală.

O tumoare pancreatică în termeni generali este definită ca rezecabilă atunci când poate fi îndepărtată fără a lăsa reziduuri neoplazice (R0), nerezecabilă când nu poate fi rezecata complet (R1-2) sau limită atunci când radicalitatea este îndoielnică preoperator și trebuie să se bazeze pe terapii neoadjuvante. sau direct la evaluarea chirurgicală în timpul intervenției chirurgicale.

Din păcate, doar aproximativ 20% dintre pacienții cu cancer pancreatic la momentul diagnosticului sunt rezecabili radical.

Prin urmare, este crucial să se definească stadializarea tumorii conform sistemului TNM (AJCC) cât mai precis posibil pentru a evita intervențiile inutile.

Stadializarea AJCC a unui cancer pancreatic este după cum urmează:

Tumora (T)

TX – Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – Nu există dovezi de tumoră primară

Tis – Carcinom in situ

T1 – Tumora limitată la pancreas, de 2 cm sau mai mică în dimensiune maximă

T2 – Tumora limitată la pancreas, mai mare de 2 cm în dimensiunea cea mai mare

T3 – Tumora se extinde dincolo de pancreas (de ex. duoden, canal biliar, vena portală sau mezenterica superioară) dar nu implică axa celiacă sau artera mezenterica superioară

T4 – Tumora implică axa celiacă sau arterele mezenterice superioare

Ganglioni limfatici regionali (N)

NX – Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

N0 – Fără metastaze ganglionare regionale

N1 – Metastaze ganglionare regionale

Metastaze la distanță (M)

MX – Metastazele la distanță nu pot fi evaluate

M0 – Fără metastaze la distanță

M1 – Metastaze la distanță

Faza de grupare a cancerului pancreatic este următoarea:

Etapa 0 – Tis, N0, M0

Etapa IA – T1, N0, M0

Etapa IB – T2, N0, M0

Etapa IIA – T3, N0, M0

Etapa IIB – T1-3, N1, M0

Etapa III – T4, Orice N, M0

Etapa IV – Orice T, Orice N, M1

La prezentarea inițială, doar 20% dintre pacienți au boală în stadiul I, 40% au boală local avansată și 40% au boală metastatică la ganglionii limfatici sau la locurile îndepărtate.

În general, stadiile T1 și T2 sunt limitate la parenchimul pancreatic, în timp ce leziunile T3 invadează structurile locale, cum ar fi duodenul, ductul biliar și/sau venele peripancreatice majore, iar leziunile T4 invadează organele din jur (de exemplu, stomacul, colonul, ficatul) sau arterele majore. precum arterele mezenterice superioare sau celiace.

Stadializarea preoperatorie laparoscopia

Unele centre susțin efectuarea unei laparoscopii de stadializare înainte de a trece la laparatomie.

Scopul stadializării laparoscopice este de a evita supunerea la o intervenție chirurgicală inutilă a pacienților cu metastaze hepatice sau peritoneale nevizibile prin metode radiologice comune.

O astfel de investigație este totuși adecvată atunci când sunt prezente următoarele situații:

• Nivel CA 19-9 > 150 U/mL
• Ascita cu volum redus
• Tumori în corpul pancreasului
• Tumori rezecabile limită
• Dimensiunea tumorii> 3 cm
• Limfadenopatie a căilor biliare comune
• Terapia și tratamentul cancerului pancreatic în forme operabile

Există un consens rezonabil în literatură că intervenția chirurgicală, atunci când este radical posibilă, este modalitatea principală de tratament pentru cancerul pancreatic.

Cu toate acestea, chimioterapie și/sau radioterapie au un rol important într-un cadru adjuvant sau neoadjuvant și în tratamentul pacienților cu boală nerezecabilă.

În general, boala extrapancreatică exclude rezecția curativă și tratamentul chirurgical poate fi în cel mai bun caz paliativ.

În general, infiltrația vasculară este considerată o contraindicație pentru rezecția pancreatică, deși în zilele noastre invazia mezentericului sau venei porte superioare nu mai reprezintă o contraindicație absolută, de fapt aceasta din urmă poate fi îndepărtată și reconstruită (mai mult, în multe cazuri vena este doar comprimată și neinfiltrat) folosind vena jugulară internă, vena mare safenă sau vena splenică.

Aprecierea infiltrației arterelor mezenterice superioare, celiacă și hepatică, în schimb, este diferită, întrucât acestea reprezintă indiscutabil o contraindicație absolută la rezecția radicală.

În acest context, abordul chirurgical trebuie adaptat la locul tumorii și de aceea se va lua în considerare duodenocefalopancreasectomia (DCP), cu sau fără economisirea pilorului, pancreasectomia totală (PT) și pancreasectomia distală (PD).

Aceste proceduri, care necesită efectuarea unor chirurgi cu experiență în acest tip de intervenții chirurgicale, au o incidență a complicațiilor și riscurilor preoperatorii care trebuie cunoscute și discutate cu pacientul înainte de a continua operația.

Ghidurile privind cancerul pancreatic ale Societății Europene de Oncologie Medicală (ESMO) indică faptul că rezecția chirurgicală completă este singurul tratament potențial curativ disponibil; cu toate acestea, supraviețuirea globală la 5 ani este de numai 10-20%, iar supraviețuirea pe termen lung la pacienții cu boală de răspândire a ganglionilor limfatici este extrem de slabă.

Recomandările ESMO includ următoarele

Tratamentul simptomatic optim joacă un rol cheie în managementul bolii metastatice; pacienții pot necesita intervenții chirurgicale de drenaj sau bypass pentru icter obstructiv sau obstrucție gastrică.

Rolul chimioterapiei este limitat. Gemcitabina a fost asociată cu un mic beneficiu de supraviețuire în comparație cu 5-fluorouracil în bolus.

La pacienții cu cancer pancreatic nerezecabil local avansat, ablația locală a fost explorată ca opțiune terapeutică. O revizuire sistematică a concluzionat că următoarele strategii par a fi fezabile și sigure:

• Ablație de radiofrecvență (RFA)
• Electroporație ireversibilă
• Radioterapie stereotactica corporala (SBRT)
• Ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (HIFU)
• Iod-125
• Iod-125-criochirurgie
• Terapie fotodinamică
• Ablația la microunde
• S-a demonstrat că multe dintre aceste tehnici ablative oferă ameliorarea durerii și o supraviețuire îmbunătățită.

De exemplu, supraviețuirea mediană de până la 25.6 luni a fost raportată cu RFA și 24.0 luni cu SBRT. Au fost raportate rezultate promițătoare asupra calității vieții pentru SBRT.

Celelalte proceduri au arătat rezultate promițătoare în unele facilități, dar au încă o absorbție scăzută.

Chimioterapia pentru cancerul pancreatic

În prezent nu există protocoale de tratament care să ofere garanții de succes în acest domeniu.

Se crede că la pacienții cu boală metastatică, combinația de Gemcitabină și Erlotinib poate oferi o supraviețuire medie semnificativ mai mare și o supraviețuire de 1 an decât utilizarea Gemcitabinei în monoterapie.

Unele studii indică faptul că combinația Gemcitabină-Capecitabină este una dintre opțiunile standard de primă linie în cancerul pancreatic local avansat și metastatic, în timp ce alte studii au arătat că combinația FOLFIRINOX (leucovorin plus 5-lfuourouracil [LV5-FU] plus oxaliplatin plus irinotecan). ) este capabil să promoveze o supraviețuire medie de 11.1 luni comparativ cu 6.8 luni în grupul tratat cu Gemcitabină în monoterapie.

În prezent, nu există protocoale acceptate și agreate în mod uniform.

Terapia adjuvantă

Mai multe studii au sugerat posibilitatea ca chimioterapia, cu sau fără radioterapie, să îmbunătățească semnificativ supraviețuirea mediană după rezecția chirurgicală a bolii operabile.

Aceste studii nu sunt definitive și nu sunt acceptate pe scară largă pentru a justifica tratamentul chimio-radioterapic pentru terapia adjuvantă.

Terapia neoadjuvantă

Utilizarea chimioterapiei și/sau radioterapiei în cadrul neoadjuvant este, de asemenea, o sursă de controversă.

Motivul pentru utilizarea terapiei neoadjuvante include afirmațiile că:

• cancerul pancreatic este o boală sistemică și trebuie tratată sistematic încă de la început;
• pacienții sunt capabili să tolereze mai ușor efectele toxice ale chimioterapiei înainte de a suferi o rezecție pancreatică majoră după aceea;
• tumora se poate micșora în dimensiune cu terapia neoadjuvantă, iar rezecția poate fi mai puțin complexă, ceea ce duce la o supraviețuire globală mai bună.

Problema este că încă nu există un acord definitiv asupra protocoalelor de tratament care să fie utilizate în acest cadru clinic.

Duodenocefalopancreasectomie (procedura DCP a lui Whipple)

Această operație se efectuează la pacienții care prezintă un neoplasm al capului pancreasului, papila Vater sau coledoc terminal sau duoden.

Operatia presupune in mod traditional indepartarea capului pancreatic, duodenului, vezicii biliare si antrului stomacului, cu drenaj chirurgical al canalului pancreatic distal si al sistemului biliar, efectuata de obicei prin anastomoza cu ansa digiunala (anastomoza biliar-digestiva).

S-a demonstrat că DCP are o rată globală a mortalității de 6.6% și o rată a morbidității de 25%.

Cele mai grave complicații sunt fistulele anastomotice, întârzierea evacuarii gastrice și hemoragia digestivă.

La pacientii cu icter, multi autori propun folosirea drenajului biliar (endoscopic sau transhepatic) plasat preoperator.

Cu toate acestea, pentru a fi eficient, drenajul biliar trebuie menținut pentru un timp adecvat pentru a normaliza sau aproape normalizarea nivelului de bilirubină (aproximativ 20 de zile).

Totuși, această soluție, pe lângă întârzierea operației, predispune la riscul de infecție a căilor biliare, care la rândul său este asociat cu un risc crescut de complicații infecțioase postoperatorii și infecție a plăgii, iar din aceste motive nu își găsește susținători convinși în majoritatea autorilor.

Funcționarea standard a lui Whipple poate fi modificată prin evitarea rezecției antrului gastric prin conservarea pilorului.

Această modificare a fost propusă pentru a îmbunătăți starea nutrițională a pacientului (funcția de rezervor a stomacului), dar poate fi grevată de un risc crescut de încetinire a golirii gastrice (înlăturarea inervației duoden-gastrice).

Din punct de vedere oncologic, nu există diferențe între cele două proceduri.

Cancerul pancreatic, ghidurile Societății Europene de Oncologie Medicală oferă următoarele recomandări

• rezecția chirurgicală cu intenție radicală este singurul tratament potențial curativ disponibil. Cu toate acestea, supraviețuirea globală la 5 ani este de numai 10-20%; supraviețuirea pe termen lung în tumorile cu ganglioni limfatici pozitivi este extrem de slabă.
• Tratamentul simptomatic optim joacă un rol cheie în managementul bolii metastatice; acești pacienți pot necesita intervenții chirurgicale de drenaj sau by-pass pentru icter obstructiv sau obstrucție a ieșirii gastrice.
• Rolul chimioterapiei este limitat; Gemcitabina singură sau în combinație cu alte medicamente a fost asociată cu un mic beneficiu de supraviețuire.

Pancreatectomie distală (PD)

Această procedură are o rată de mortalitate mai mică decât procedura standard Whipple, de 3.5%, dar utilizarea ei în rezecția curativă rămâne limitată.

PD este eficientă și mai puțin complexă din punct de vedere tehnic decât DCP în tumorile localizate distal.

Din păcate, masele localizate în această zonă sunt diagnosticate mult mai târziu și de aceea sunt de obicei ușor inoperabile din cauza trombozei vasculare sau a infiltrațiilor gastrice sau intestinale.

Procedura presupune izolarea porțiunii distale a pancreasului care conține tumora, urmată de rezecția acelui segment cu sau fără splină, cu sutura ductului pancreatic distal.

Principalele complicații ale PD sunt fistula pancreatică, hemoragia și un abces.

Este esentiala amplasarea unor drenuri adecvate ale zonei implicate in actul chirurgical.

Pancreasectomie totală (PT)

Deși această procedură este cea mai puțin frecvent efectuată, poate fi totuși un instrument valoros în tratamentul chirurgical al cancerului pancreatic, în special în cazurile în care tumora implică gât a pancreasului sau există suspiciunea că tumora a metastazat de-a lungul canalului Wirsung.

Rata mortalității este în jur de 8%, iar morbiditatea este mai mică (de fapt, nu există riscul de fistule pancreatice sau dehiscență anastomotică), dar rezultă o stare definitivă de diabet total postoperator care nu este întotdeauna ușor de tratat.

Terapia paliativă pentru cancerul pancreatic

Durere

La pacienții care nu sunt supuși rezecției chirurgicale, este necesar să se ofere terapie pentru prevenirea și tratarea celor mai semnificative și invalidante simptome ale bolii.

Ameliorarea durerii este crucială în acest context.

Utilizarea analgezicelor narcotice trebuie propusă precoce și la doze adecvate în combinație cu antidepresive triciclice sau antiemetice pentru a spori efectele lor analgezice.

La pacienții la care narcoticele sunt insuficiente, ar trebui luate în considerare alte abordări, cum ar fi neuroliza ganglionului celiac, care poate oferi o ameliorare semnificativă a durerii pe termen lung.

Aceasta poate fi efectuată transtoracal sau transabdominal folosind radiologie intervențională sau anestezie, trans-gastric folosind o injecție cu ac fin sub ghidaj ecografic sau CT.

Sau intra-operator în timpul evaluării potenţialului de rezecţie al pacientului.

Radioterapia pentru cancerul pancreatic poate ameliora durerea, dar nu afectează supraviețuirea pacientului.

Unii pacienți pot prezenta durere din cauza obstrucției pancreatice sau a căilor biliare, mai ales dacă durerea se agravează semnificativ după masă.

Acești pacienți pot beneficia de decompresie endoscopică cu drenaj pancreatic plasat retrograd endoscopic.

Icter

Icterul obstructiv este o complicație gravă pentru pacientul cu cancer pancreatic al capului, deoarece are ca rezultat mâncărimi insolubile, care provoacă leziuni severe de zgâriere.

Rezolvarea acestui simptom se poate realiza prin amplasarea unui dren biliar intern (transtumoral) introdus retrograd endoscopic, intern extern (cu o ramură externă și una internă transtumorală) sau extern (atunci când tumora nu este tranzibilă) prin intermediul unui transcutanat. procedura radiologica.

Protezele metalice de expansiune sunt mai scumpe și mai permanente, au o perioadă de permeabilitate mai lungă și sunt de preferat la pacienții cu o speranță de viață estimată mai mare de 3 luni.

Cele din plastic sunt mult mai ieftine și, de obicei, trebuie înlocuite la fiecare 3-4 luni și sunt utilizate de preferință la pacienții cu o speranță de viață mai mică.

La pacientii in stare generala buna, aceste proceduri pot fi efectuate si chirurgical, prin intermediul unei anastomoze bilio-digestive (pentru a ocoli neoplasmul capului pancreatic), unei anastomoze gastro-diginale pentru a evita obstructia duodenala si a asigura continuitatea nutritionala, si neuroliza celiaca la previne durerea pancreatică.

Dieta pentru pacientii cu cancer pancreatic

Ca și în cazul majorității pacienților cu cancer avansat, pacienții cu cancer pancreatic sunt adesea anorexici.

Stimularea farmacologică a apetitului este de obicei nereușită, dar poate fi încercată.

Pacienții pot prezenta un anumit grad de malabsorbție secundară insuficienței pancreatice exocrine cauzate de cancerul care obstrucționează ductul pancreatic.

Pacienții cu diaree de malabsorbție și scădere în greutate pot beneficia de suplimentarea cu enzime pancreatice.

Diareea lor poate fi, de asemenea, îmbunătățită prin evitarea dietelor bogate în grăsimi sau proteine.

Prevenirea cancerului pancreatic

Datele epidemiologice arată că fumatul este cauza a aproximativ 30% din tumorile pancreatice.

Agentii cancerigeni specifici pentru tutun sunt metilnitrozaminele, nitrozonornicotinele, hidrocarburile aromatice policiclice si aminele aromatice.

Diverse studii au arătat că fumătorii de țigări dezvoltă cancer pancreatic cu 3.3 până la 9.5 ani mai devreme decât nefumătorii.

Fumatorii de tigari au un risc cu 70% mai mare de neoplasme pancreatice decat nefumatorii.

Țigările cu filtru de fum nu reduc riscul de cancer.

Nu fumatul sau renunțarea definitivă la fumat ar trebui să fie considerat un factor semnificativ de prevenire a cancerului.

Pacienții cu pancreatită cronică legată de alcool, dacă sunt fumători de lungă durată în același timp, au și un risc crescut de cancer pancreatic și esofagian.

Îndepărtarea chirurgicală a cancerului pancreatic poate avea și un aspect preventiv la pacienții cu pancreatită alcoolică cronică.

Deoarece aproximativ 10% din toate tumorile pancreatice se dezvoltă pe baza pancreatitei cronice ereditare și a unei predispoziții genetice familiale, examinările periodice de screening (EUS, CT scan, RMN) la fiecare doi până la patru ani sunt în discuție pentru aceste grupuri de risc începând cu vârsta de 40 de ani. .

Încă nu au fost furnizate dovezi pentru eficacitatea examinărilor de screening.

Cu toate acestea, experiența cu utilizarea rezecției profilactice în cancerul pancreatic cu risc ridicat este până acum disponibilă doar pentru un număr mic de pacienți.

Pacienții cu neoplasme chistice ale pancreasului dezvoltă frecvent cancer pancreatic pe termen lung

Cu tumorile IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Pancreatic Neoplasms), transformarea malignă în cancer pancreatic ductal se observă la aproximativ 60% -70% dintre pacienți.

În neoplazia IPMN, carcinomul este localizat predominant în capul pancreasului.

Neoplasmele chistice mucinoase prezintă transformare malignă în aproximativ 20% din cazuri.

Deși cunoașterea sporită a mutațiilor genetice secvențiale în neoplazia chistică a pancreasului nu permite încă o predicție sigură a riscului, experiența a arătat că îndepărtarea chirurgicală este indicată pentru neoplasmele chistice de peste 2 sau 3 cm, mai ales când diagnosticul este cunoscut (IPMN, MCN și adenom chistic seros).

În multe dintre aceste boli, îndepărtarea completă a neoplasmelor chistice este o strategie de prevenire a cancerului și se realizează acum fără mortalitate chirurgicală în centre specializate.

Îndepărtarea completă a unei tumori chistice (IPMN, MCN) oferă pacienților un leac pentru neoplasmul chistic și îi scutește de teama de a dezvolta cancer pancreatic.

Citiți și:

Emergency Live Chiar mai mult... Live: Descărcați noua aplicație gratuită a ziarului dvs. pentru IOS și Android

Diabetul gestațional, ce este și cum să îl abordăm

Cancerul pancreatic, o nouă abordare farmacologică pentru a reduce progresia acestuia

Ce este pancreatita și care sunt simptomele?

Pietrele la rinichi: ce sunt, cum să le tratezi

Pancreatita acută: cauze, simptome, diagnostic și tratament

Sursa:

Pagine Mediche