Боль в шее или спине является одной из наиболее частых причин, по поводу которых пациенту требуется медицинское обследование. Это обсуждение охватывает боль в шее, затрагивающую заднюю часть шеи (не ограничивающуюся болью в передней части шеи) и боль в пояснице, но не охватывает большинство серьезных травм (например, переломы, вывихи, подвывихи).

Патофизиология болей в шее и спине

В зависимости от причины шея или боль в спине может сопровождаться неврологическими или системными симптомами.

При поражении нервного корешка боль может иррадиировать дистально по ходу этого корешка (корешковая боль).

Мышечная сила, чувствительность и костно-сухожильные рефлексы в области, иннервируемой этим корешком, могут быть нарушены.

Если же линия индикатора спинномозговой поражен спинной мозг, сила и чувствительность, а также рефлексы могут быть нарушены на уровне пораженного позвоночника и на всех более низких уровнях (так называемый сегментарный неврологический дефицит).

При поражении конского хвоста в пояснично-крестцовом отделе развиваются сегментарные дефициты, как правило, с нарушением функции кишечника (запор или недержание кала) и мочевого пузыря (задержка мочи или недержание мочи), потерей перианальной чувствительности, эректильной дисфункцией и потерей ректальной функции. тонус и сфинктерные рефлексы (например, бульбокавернозный и анальный рефлексы).

Любое болезненное расстройство позвоночника также может вызвать спазм паравертебральных мышц.

Этиология болей в шее и спине

Большинство болей в шее и спине вызвано патологиями структур позвоночника.

Мышечная боль является распространенным симптомом и обычно вызывается раздражением более глубоких мышц дорсальными ветвями спинномозгового нерва, а более поверхностных мышц - местной реакцией на травму позвоночника.

Повреждения шейного и поясничного отделов позвоночника встречаются очень редко.

Фибромиалгия может сосуществовать с болью в шее и спине, но вряд ли является причиной изолированной боли в шее или спине. Иногда боль связана с внеурочными нарушениями (особенно сосудистыми, желудочно-кишечными или мочеполовыми).

Хотя редко, экстраритмические причины могут быть серьезными заболеваниями.

Большинство вертебральных причин имеют механическое происхождение.

Лишь немногие связаны с немеханическими проблемами, такими как инфекция, воспаление, неоплазия или хрупкие переломы из-за остеопороза или рака.

Боли в шее и спине, частые причины

Большинство болей, вызванных заболеваниями позвоночника, связаны с

• Дисковая боль
• Боль в нервных корнях
• Артрит суставов

Ниже приведены наиболее частые причины цервикалгии и люмбаго:

• Грыжа межпозвонкового диска
• Компрессионный перелом (обычно грудной или поясничный)
• Стеноз поясничного и цервикального канала
• Артроз позвоночника
• Spondylolisthesis

Все эти расстройства могут также присутствовать, не вызывая боли.

Различные анатомические аномалии (например, грыжа или дегенерация межпозвонкового диска, остеофиты, спондилолиз, аномалии фасеточных суставов) часто присутствуют у людей без болей в шее или спине и, следовательно, сомнительны как причины боли.

Тем не менее, этиология боли в спине, особенно механической боли в спине, часто является многофакторной, с основным заболеванием, усугубляемым усталостью, физическим ухудшением состояния, мышечной болью, плохой осанкой, слабостью стабилизирующих мышц, снижением гибкости и, иногда, психосоциальным стрессом или психиатрический отклонений от нормы.

Поэтому выявить единственную причину часто бывает сложно или даже невозможно.

Генерализованный миофасциальный болевой синдром, такой как фибромиалгия, часто включает боль в шее и/или спине.

Серьезные редкие причины

Серьезные причины боли в шее или спине могут потребовать ранней диагностики и своевременного лечения, чтобы предотвратить заболеваемость, инвалидность или смертность.

Серьезные экстраспинальные состояния включают:

• Аневризма брюшной аорты
• Расслоение аорты
• Рассечение сонной или позвоночной артерии
• Острый менингит
• Стенокардия или инфаркт миокарда
• Некоторые желудочно-кишечные расстройства (например, холецистит, дивертикулит, дивертикулярный абсцесс, панкреатит, пенетрирующая гастродуоденальная язва, ретроцикальный аппендицит)
• некоторые заболевания органов малого таза (например, внематочная беременность, рак яичников, сальпингит (воспалительное заболевание органов малого таза))
• Некоторые заболевания легких (например, плеврит, пневмония)
• Некоторые заболевания мочевыводящих путей (например, простатит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь)
• Метастазы экстраспинального рака
• Воспалительные или инфильтративные забрюшинные заболевания (например, ретроперитонеальный фиброз, заболевание, связанное с иммуноглобулином G4 [IgG4-RD], гематома, лимфаденопатия)
• Воспалительные заболевания мышц (например, полимиозит и другие воспалительные миопатии, ревматическая полимиалгия)

К тяжелым заболеваниям позвоночника относятся:

• Инфекции (например, дисцит, эпидуральный абсцесс, остеомиелит)
• Первичные новообразования (спинного мозга или позвонков)
• Новообразования с метастазами в позвоночник (чаще всего из молочной железы, легких или предстательной железы)
• Механические заболевания позвоночника могут быть серьезными, если они сдавливают нервные корешки или, в частности, спинной мозг.
• Сдавление спинного мозга происходит только в шейном, грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника и может быть результатом тяжелого спинального стеноза или патологий, таких как опухоли и спинальные эпидуральные абсцессы или гематомы.
• Сдавление нерва обычно происходит на уровне грыжи межпозвонкового диска парацентрально или в отверстии, в центре или в латеральной полости при стенозе, или в выходном отверстии нерва.

Другие редкие причины

Боль в шее или спине может быть следствием многих других заболеваний, таких как

• Болезнь Педжета кости
• Кривошея
• Синдром верхней грудной апертуры
• Синдром височно-нижнечелюстного сустава
• Опоясывающий герпес (даже до появления сыпи)
• Спондилоартропатии (чаще всего анкилозирующий спондилоартрит, энтеропатический артрит, псориатический артрит, реактивный артрит и синдром Рейтера)
• Травма или воспаление плечевого или поясничного сплетения (например, синдром Парсонажа-Тернера)

Оценка боли в шее и спине

Общие

Поскольку причина болей в шее и спине часто является многофакторной, у многих пациентов не удается установить окончательный диагноз.

Однако следует приложить все усилия, чтобы определить:

• Имеет ли боль вертебральную или экстравертебральную причину.
• Если причиной является серьезная патология

Если серьезные причины были исключены, боли в спине иногда классифицируют следующим образом:

• Неспецифическая боль в шее или пояснице
• Боль в шее или пояснице с корешковыми симптомами
• Стеноз поясничного отдела позвоночника с хромотой (нейрогенный) или стеноз шейного отдела позвоночника с миелопатией
• Боль в шее или пояснице, связанная с другой причиной позвоночника

История боли в шее и спине

Анамнез текущего заболевания должен включать качество, начало, продолжительность, тяжесть, локализацию, иррадиацию, временное течение боли, а также смягчающие и усугубляющие факторы, такие как: отдых, активность, изменения в зависимости от положения, нагрузки и в разное время днем (например, ночью или после пробуждения).

Сопутствующие симптомы, которые следует учитывать, включают скованность, онемение, парестезии, гипостению, недержание или задержку мочи, запор и недержание кала.

Системный обзор должен учитывать симптомы, указывающие на причину, включая лихорадку, потливость и озноб (инфекция); потеря веса и плохой аппетит (инфекция или рак); усиление боли в шее при глотании (расстройства пищевода); анорексия, тошнота, рвота, мелена или гематохезия и изменения функции кишечника или стула (желудочно-кишечные расстройства); симптомы мочеиспускания и боль в боку (заболевания мочевыводящих путей), особенно прерывистые, характерные для колик, и рецидивирующие (нефролитиаз); кашель, одышка и усиление во время вдоха (легочные нарушения); вагинальные кровотечения или выделения и боли, связанные с фазой менструального цикла (тазовые расстройства); утомляемость, депрессивные симптомы и головные боли (многофакторная механическая боль в шее или спине).

Отдаленный патологический анамнез включает заболевания шеи или спины (в том числе: остеопороз, остеоартрит, заболевания дисков и недавние или предыдущие травмы); операция; факторы риска заболеваний спины (например, рак, включая рак молочной железы, предстательной железы, почек, легких и толстой кишки, а также лейкемию); факторы риска развития аневризмы (например, курение и артериальная гипертензия); факторы риска развития аневризмы (например, курение и артериальная гипертензия); и факторы риска развития аневризмы, курения и артериальной гипертензии), факторы риска инфекции (например, иммуносупрессия, применение препаратов для лечения энтероколита, недавнее хирургическое вмешательство, гемодиализ, проникающая травма или бактериальная инфекция); и внесуставные признаки основного системного заболевания (например, диарея или боль в животе, увеит, псориаз).

Объективное обследование

Отмечают температуру и общий вид.

По возможности следует наблюдать за тем, как пациенты передвигаются по комнате, раздеваются и забираются на кушетку, чтобы оценить походку и равновесие.

Обследование сосредоточено на позвоночнике и неврологическом обследовании.

Если механический источник боли в позвоночнике не очевиден, пациенты оцениваются путем поиска источников отраженной или локализованной боли.

При оценке позвоночника спину и шею осматривают на наличие видимых деформаций, областей эритемы или везикулярной сыпи.

Позвоночник и паравертебральные мышцы пальпируются для оценки боли и изменения мышечного тонуса.

Дугу движения оценивают макроскопически.

У пациентов с болью в шее обследуют плечи.

У пациентов с болями в пояснице обследуют бедра.

При неврологическом обследовании следует оценить функцию всего спинного мозга. Следует оценить силу, чувствительность и глубокие сухожильные рефлексы.

Рефлекторные тесты являются одними из самых надежных физических обследований для подтверждения нормальной функции спинного мозга.

На дисфункцию корково-спинномозгового пути указывают подъем пальцев стопы с подошвенной реакцией и симптомом Хоффмана, чаще всего с гиперрефлексией.

Для оценки симптома Хоффмана врач наносит удары по ногтю или волярной поверхности 3-го пальца; если дистальная фаланга большого пальца сгибается, тест положительный; обычно это указывает на дисфункцию кортикоспинального тракта, вызванную стенозом цервикального канала или травмой головного мозга.

Сенсорные данные субъективны и могут быть необнаружимы.

Тест Ласега (поднятие вытянутой ноги) помогает подтвердить ишиас.

Пациент лежит на спине, оба колена вытянуты, а лодыжки согнуты в тыльном направлении.

Врач медленно поднимает пораженную ногу, удерживая колено выпрямленным.

При наличии ишиаса от 10 до 60° подъема больной ощущает типичную для ишиаса боль.

Хотя колено часто пальпируют сзади для оценки наличия ишиаса, это, вероятно, не является достоверным тестом для этого.

При контралатеральном симптоме Ласега здоровая нога поднимается; тест положительный, если на пораженной ноге появляется ишиас. Положительный симптом Ласега чувствителен, но не специфичен для грыж межпозвоночных дисков; контралатеральный признак Ласега менее чувствителен, но специфичен на 90%.

Тест с поднятием вытянутой ноги сидя выполняется, когда пациенты сидят, бедра согнуты под углом 90°; ногу медленно поднимают до полного выпрямления колена.

При наличии ишиаса боль в позвоночнике (а часто и корешковые симптомы) появляется при разгибании ноги.

При наложении тракции на корешки спинномозговых нервов тест на опускание конуса аналогичен тесту с поднятием тугой ноги, но выполняется при «падении» пациента (с согнутыми грудным и поясничным отделами позвоночника) и согнутой шеей, когда пациент сидит.

Тест с принудительным натяжением более чувствителен, но менее специфичен для грыж межпозвоночных дисков, чем тест с поднятием вытянутой ноги.

При общем осмотре исследуют легочную систему.

Живот проверяют на болезненность, уплотнения и, особенно у пациентов > 55 лет, пульсирующее образование (предполагающее наличие аневризмы брюшной аорты).

Сжатым кулаком врач перкутирует реберно-позвоночный угол на предмет болезненности, что свидетельствует о наличии пиелонефрита.

Проводят ректальное исследование, включающее исследование кала на скрытую кровь и у мужчин исследование предстательной железы.

Оцениваются рефлексы и ректальный тонус.

У женщин с симптомами, указывающими на заболевание органов малого таза или необъяснимой лихорадкой, проводят вагинальное исследование.

Проверяется пульсация на нижних конечностях.

Предупреждающие знаки

Особую тревогу вызывают следующие выводы:

• Брюшная аорта > 5 см (особенно болезненная) или дефицит пульсации нижних конечностей
• Острая, колющая боль от верхней до средней части спины
• Рак, диагностированный или подозреваемый
• Неврологический дефицит
• Лихорадка или озноб
• Желудочно-кишечные симптомы, такие как локализованная болезненность в животе, перитонеальные симптомы, мелена или гематохезия
• Факторы риска инфекции (например, иммуносупрессия, использование препаратов от энтероколита, недавняя операция, проникающая травма или бактериальная инфекция)
• менингизм
• Сильная или инвалидизирующая ночная боль
• Необъяснимая потеря веса

Интерпретация результатов

Хотя серьезные экстраспинальные заболевания (например, опухоли, аневризмы аорты, эпидуральные абсцессы, остеомиелит) редко вызывают боль в спине, они нередко встречаются у пациентов с высоким риском.

Наличие предупредительных знаков должно усилить подозрение в серьезной причине.

Полезны и другие выводы. Усиление боли при сгибании совместимо с заболеванием межпозвонкового диска; ухудшение при разгибании предполагает спинальный стеноз или артрит, поражающий фасеточные суставы.

Боль в определенных триггерных точках предполагает мышечную боль, вызванную патологией позвоночника.

Обследования для оценки болей в шее и спине

Обычно, если продолжительность боли короткая < 4-6 недель, нет необходимости в тестировании, за исключением случаев наличия настораживающих признаков, пациентов, перенесших серьезную травму (например, дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, проникающее ранение) или оценка предполагает специфическую непроникающую травму. - механическая причина (например, пиелонефрит).

Стандартное (прямое) рентгенологическое исследование может выявить большую часть потери высоты диска, передний спондилолистез, смещение, остеопоротические (или хрупкие) переломы, остеоартрит и другие тяжелые аномалии костей (например, вызванные инфекцией или опухолью) и может быть полезно при принятии решения о целесообразности лечения. необходимы дальнейшие визуализирующие исследования, такие как МРТ или КТ.

Однако они не выявляют аномалии в мягких тканях (дисках) или нервной ткани (как это бывает при многих тяжелых заболеваниях).

Обследования руководствуются результатами и предполагаемой причиной.

Тестирование также показано пациентам с неудачным исходным лечением или тем, у кого изменились симптомы.

Тесты для конкретных предполагаемых причин включают следующее:

• Неврологический дефицит, особенно связанный со сдавлением нервных корешков или спинного мозга: МРТ и реже миело-КТ, выполненные как можно скорее
• Возможная инфекция: подсчет лейкоцитов, СОЭ, визуализация (обычно МРТ или КТ) и культура инфицированной ткани.
• Возможный рак: КТ или МРТ, анализ крови с формулой и, возможно, биопсия.
• Возможная аневризма: КТ, ангиография или иногда УЗИ
• Возможное расслоение аорты: ангиография, КТ или МРТ.
• Симптомы, которые приводят к инвалидности или сохраняются > 6 недель: визуализация (обычно МРТ или КТ) и, при подозрении на инфекцию, количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов; некоторые врачи начинают с передне-заднего и бокового рентгеновских снимков позвоночника, чтобы помочь локализовать, а иногда и диагностировать аномалии.
• Другие экстравертебральные патологии: соответствующие тесты (например, рентген грудной клетки при патологиях легких, анализы мочи при патологиях мочевыводящих путей или при болях в спине без явных механических причин)

Лечение болей в шее и спине

Лечатся основные заболевания.

Острая мышечно-скелетная боль (с радикулопатией или без нее) лечится с помощью

• Анальгетики
• Поясничная стабилизация и упражнения
• Жара и холод
• Модификация деятельности и отдых (до 48 часов) по мере необходимости

Анальгетики

Ацетаминофен (парацетамол) или НПВП являются первоначальным выбором для обезболивающей терапии.

В редких случаях при сильной острой боли могут потребоваться опиоиды с соблюдением соответствующих мер предосторожности.

Адекватная анальгезия важна сразу после острой травмы, чтобы помочь ограничить цикл боли и спазма.

Доказательства пользы от хронического употребления слабы или отсутствуют, поэтому продолжительность употребления опиоидов должна быть ограничена.

Поясничная стабилизация и упражнения

Когда острая боль стихает настолько, что становятся возможными движения, под наблюдением физиотерапевта начинают программу стабилизации шейного отдела или позвоночника.

Эта программа должна быть начата как можно раньше и включает в себя восстановление движений, упражнения, укрепляющие параспинальные мышцы, а также инструкции по осанке в целом и в рабочей среде; цель состоит в том, чтобы укрепить поддерживающие структуры спины и снизить вероятность того, что состояние станет хроническим или рецидивирующим.

При болях в пояснице важное значение имеет укрепление основных (абдоминальных и поясничных) мышц, которое часто начинается с перехода от работы на столе в положении лежа на спине или лежа, к работе вчетвером (на руках и коленях) и, наконец, к занятиям стоя.

Горячий и холодный

Острые мышечные спазмы также можно снять с помощью применения тепла или холода.

Холод обычно предпочтительнее тепла в течение первых 2 дней после появления симптомов.

Лед и холодные компрессы нельзя прикладывать непосредственно к коже. Они должны быть закрыты (например, в пластиковых пакетах) и помещены поверх полотенца или ткани.

Лед удаляют через 20 мин, затем повторно прикладывают на 20 мин в течение периода от 60 до 90 мин.

Этот процесс можно повторить несколько раз в течение первых 24 часов.

Тепло с помощью грелки можно применять в течение тех же периодов времени.

Поскольку кожа спины может быть менее чувствительна к теплу, грелки следует использовать с осторожностью, чтобы предотвратить ожоги.

Пациентам рекомендуется не использовать грелку перед сном, чтобы избежать длительного воздействия из-за засыпания с грелкой на спине.

Диатермия может помочь уменьшить мышечный спазм и боль после острой фазы.

Кортикостероиды

У пациентов с тяжелыми корешковыми симптомами и болью в пояснице некоторые врачи рекомендуют курс пероральных кортикостероидов или ранний подход к эпидуральной инъекционной терапии под руководством специалиста.

Однако данные, подтверждающие использование системных и эпидуральных кортикостероидов, противоречивы.

Если планируется эпидуральная инъекция кортикостероидов, врачи должны перед инъекцией провести МРТ, чтобы можно было идентифицировать состояние, локализовать его и провести оптимальное лечение.

Миорелаксанты

Пероральные миорелаксанты (например, циклобензаприн, метокарбамол, метаксалон, бензодиазепины) обладают спорной эффективностью.

Пользу от этих препаратов всегда следует сопоставлять с их потенциальным воздействием на центральную нервную систему и другими побочными эффектами, особенно у пожилых пациентов, у которых могут возникать более тяжелые побочные эффекты.

Миорелаксанты следует назначать только пациентам с видимым и ощутимым мышечным спазмом и использовать не более 72 часов, за исключением некоторых пациентов с центральным болевым синдромом (например, фибромиалгией), у которых циклобензаприн, назначенный на ночь, может улучшить сон и уменьшить боль.

Отдых и иммобилизация

После короткого начального периода (например, 1-2 дня) снижение активности для комфорта, длительный постельный режим, вытяжение позвоночника и корсеты не приносят пользы.

Пациентам с болью в шее может помочь шейный воротник и фигурную подушку, пока боль не уменьшится, а затем они могут участвовать в программе стабилизации.

Спинальная манипуляция

Манипуляции на позвоночнике могут помочь облегчить боль, вызванную мышечным спазмом или острой травмой шеи или спины; однако высокоскоростные манипуляции могут представлять риск для пациентов старше 55 лет (например, повреждение позвоночной артерии в результате манипуляций на шее), а также для пациентов с тяжелой болезнью диска, шейным артритом, цервикальным стенозом или тяжелым остеопорозом.

перестраховка

Клиницисты должны заверить пациентов с острой неспецифической мышечно-скелетной болью в пояснице, что прогноз благоприятен и что активность и физические упражнения безопасны, даже если они могут вызывать дискомфорт.

Врачи должны быть тщательными, добрыми, твердыми и воздерживаться от оценок.

Если депрессия сохраняется в течение нескольких месяцев или подозревается вторичный выигрыш, следует рассмотреть вопрос о психологической оценке.

Элементы гериатрии

Болью в пояснице страдают 50% взрослых старше 60 лет.

Аневризма брюшной аорты должна быть заподозрена (выполнить компьютерную томографию или УЗИ) у любого пожилого пациента с нетравматической болью в пояснице, особенно у курильщиков или пациентов с артериальной гипертензией, даже если нет объективных признаков, позволяющих предположить этот диагноз.

Визуализация позвоночника может быть уместна для пожилых пациентов (например, для исключения рака), даже если причиной является простая боль в спине мышечно-скелетного происхождения.

Использование пероральных миорелаксантов (например, циклобензаприна) и опиоидов имеет спорную эффективность; антихолинергические, центральная нервная система и другие побочные эффекты могут перевешивать потенциальные преимущества у пожилых пациентов.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Что нужно знать о травме шеи в экстренных случаях? Основы, признаки и методы лечения

Люмбаго: что это такое и как его лечить

Боль в спине: важность постуральной реабилитации

Цервикалгия: почему у нас болит шея?

O.Therapy: что это такое, как это работает и при каких заболеваниях показано

Кислородо-озоновая терапия в лечении фибромиалгии

Гипербарический кислород в процессе заживления ран

Кислородо-озоновая терапия – новый рубеж в лечении артроза коленного сустава

Источник:

MSD