Оценка вентиляции, дыхания и оксигенации (дыхание)
Оценка состояния дыхательных путей, вентиляции, дыхания и оксигенации начинается с момента, когда вы принимаете на себя уход за пациентом.
Хотя эти оценки составляют как «А», так и «В» азбука, они часто группируются вместе из-за их зависимости друг от друга.
В этом разделе будут рассмотрены формальные элементы оценки состояния дыхательных путей и дыхания, а также основные методы решения проблем, связанных с этими системами.
Носилки, аппараты ИВЛ, ЭВАКУАЦИОННЫЕ КРЕСЛА: ПРОДУКЦИЯ SPENCER НА ДВОЙНОМ СТЕНДЕ НА EMERGENCY EXPO
Оценка дыхательных путей
Оценка состояния дыхательных путей зависит от психического состояния пациента.
Оценка дыхательных путей: пациент без сознания
СОСТОЯНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: Единственным абсолютным показателем состояния дыхательных путей у пациентов без сознания является движение воздуха. Наблюдение за конденсацией в кислородных масках, ощущение движения воздуха и использование мониторов CO2 в конце выдоха — все это хорошие способы обеспечения вентиляции.
ОПАСНЫЕ ПРИЗНАКИ: Храп, бульканье, удушье и кашель — все это потенциальные признаки нарушения дыхательных путей у пациентов без сознания. Если это происходит, было бы разумно изменить положение пациента или рассмотреть возможность вмешательства, связанного с дыхательными путями.
Пациентам без сознания следует открывать дыхательные пути и поддерживать их вручную.
Нетравматические механизмы повреждения должны привести к использованию техники запрокидывания головы и подъема подбородка.
В то время как пациенты с травмами, которые могут повредить шейный отдел позвоночника, ограничены техникой выдвижения челюсти.
Это предотвращает потенциальное ухудшение нестабильной спинномозговой травмы.
Если у пациента с травмой позвоночника невозможно поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью выдвижения челюсти, уместно осторожно выполнить маневр с подъемом подбородка и вручную удерживать выравнивание C-позвоночника с наклоненной головой.
Это разрешено в связи с тем, что проходимость дыхательных путей является одним из ключевых аспектов выживания.
Оценка дыхательных путей: отзывчивый пациент
Лучшим признаком проходимости дыхательных путей у реагирующих пациентов является способность поддерживать разговор без изменения голоса или чувства одышки.
Тем не менее, дыхательные пути пациента могут по-прежнему подвергаться риску, даже когда они разговаривают.
Инородные тела во рту или травма лица и шея может привести к нарушению проходимости дыхательных путей у говорящего пациента.
Стридор является распространенным признаком сужения дыхательных путей, как правило, из-за частичной обструкции инородным телом, отеком или травмой. Он определяется как пронзительный свистящий звук при вдохе.
Оценка вентиляции
Вентиляция - это движение воздуха в легкие и из них через открытые дыхательные пути.
Большинство наблюдений, касающихся вентиляции, сосредоточены на движениях грудной клетки.
ПРИЗНАКИ АДЕКВАТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ: У большинства пациентов ваша оценка вентиляции будет основываться на наблюдении за их частотой дыхания (в норме от 12 до 20) и прослушивании четких дыхательных шумов в левой и правой грудной клетке. Слуховое подтверждение дыхательных шумов является самым сильным признаком адекватной вентиляции. У пациентов на ИВЛ или мешке-клапане-маске это не меняется.
ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ: Признаки недостаточной вентиляции лучше всего разделить на то, что вы видите и что вы слышите.
Визуальные признаки: визуальными признаками, характерными для недостаточной вентиляции, являются частота дыхания, аномальное движение грудной клетки, нерегулярный характер дыхания и аномальная работа дыхания.
Брадипноэ (ОР ниже 12): обычно является результатом неврологического нарушения, поскольку ОР строго контролируется гипоталамусом, что обычно является признаком тяжелого состояния. Заподозрите передозировку препарата, травму позвоночника, черепно-мозговую травму или серьезное заболевание при обнаружении медленного RR.
Тахипена (ОР более 20): чаще всего является результатом физической нагрузки. Другими распространенными причинами являются медицинские заболевания и обструкция дыхательных путей. Тахипноэ может привести к дисбалансу кислотно-щелочного состояния организма или истощению дыхательных мышц.
АПНОЭ: отсутствие дыхания следует лечить повторной оценкой состояния дыхательных путей с последующим быстрым началом искусственной вентиляции легких, как правило, через маску с мешком. Пациентов, которые время от времени задыхаются, следует лечить как страдающих апноэ, пока не будет доказано обратное.
Грудь должна двигаться одинаково и значительно при каждом вдохе. Травма или пенетрация могут привести к очевидным открытым отверстиям в стенке грудной клетки, шинированию (уменьшение подвижности из-за боли) или парадоксальному движению (сегмент грудной клетки смещается внутрь на вдохе).
Характер дыхания должен быть предсказуемым. Ключевыми проблемами являются быстро меняющийся характер или отсутствие дыхания.
«Работа дыхания» относится к затруднению вдоха, пациенты в состоянии покоя не должны испытывать затруднений при ведении разговора, не останавливаясь, чтобы отдышаться.
Они не должны использовать мышцы шеи или ребер, чтобы сделать вдох, и они не должны потеть или наклоняться, чтобы дышать. * Это не относится к вентиляции, у пациентов с плохой оксигенацией или плохим дыханием также могут быть такие же признаки.
Слуховые признаки: Слуховые признаки, характерные для недостаточной вентиляции, представляют собой аномальные звуки в грудной клетке, тихую грудную клетку или неодинаковые звуки в одной половине грудной клетки.
Аномальные звуки, обычно слышимые в грудной клетке, включают стридор, хрипы и хрипы.
Стридор — это пронзительный свистящий звук на вдохе, обычно в верхней центральной части грудной клетки, возникающий в результате обструкции верхних дыхательных путей.
Свистящие хрипы — похожий звук, но в нижних отделах легких, вызванный чрезмерным сужением нижних дыхательных путей у астматиков.
Хрипы — это всего лишь треск в нижних отделах легких, возникающий из-за жидкости в альвеолах, например, при пневмонии или утоплении.
Бесшумная грудная клетка подразумевает значительное уменьшение притока воздуха в легкие.
Это может произойти на фоне пневмоторакса, астмы, обструкции дыхательных путей или других заболеваний, которые блокируют дыхательные пути и ограничивают расширение легких.
Неравномерное дыхание между левой и правой грудной клеткой указывает на процесс, поражающий одно легкое, пневмоторакс, пневмонию и обструкцию, которые являются тремя наиболее распространенными причинами.
Пневмоторакс — это наличие воздуха внутри грудной полости, но вне легкого, что препятствует расширению легкого и возникновению дыхательных шумов.
Пневмония вызывает «консолидацию» или более сильное дыхание в сочетании с хрипами в одной области грудной клетки.
Обструкция, вызванная аспирацией твердых тел или жидкости, может изменить звуки дыхания в одной области грудной клетки, блокируя бронхиолу, которая ведет к этой области.
Это чаще всего наблюдается в правом легком, поскольку положение правого главного бронха более склонно к обструкции, учитывая его угол.
СИМПТОМЫ НЕДОСТАТОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ: Симптомы недостаточной вентиляции, независимо от причины, одинаковы. Организм только знает, что ему не хватает кислорода, и посылает сильные вегетативные сигналы, ведущие к следующему:
Одышка: также известная как «воздушный голод» или «одышка», определяемая как неспособность вести разговор или ходить, не дыша с неудобной скоростью.
Кашель: обычно возникает из-за обструкции на любом уровне дыхательных путей, кашель из-за обструкции верхних дыхательных путей обычно более интенсивный и драматичный, в то время как обструкция нижних дыхательных путей вызывает более продолжительный хронический кашель.
Избиение и воинственность: по мере снижения психического статуса пациенты могут ругаться и вести себя агрессивно, как если бы они тонули. По иронии судьбы это увеличивает потребление кислорода и, как правило, является признаком надвигающейся потери сознания.
Оценка дыхательных путей: паттерны дыхания
МОДЕЛИ ДЫХАНИЯ
Обычный шаблон:
Нормальное дыхание.
/¯\__/¯\__/¯\__/¯\__/¯\__/¯\__
Дыхание Куссмауля: глубокое, медленное и затрудненное дыхание, иногда учащенное, в ответ на метаболический ацидоз. Глубокие вдохи пытаются сдуть CO2, чтобы поднять pH. (Например, ДКА.)
__|¯¯¯¯|__|¯¯¯¯|__|¯¯¯¯|__|¯¯¯¯|__|¯¯¯¯¯|__
Неправильный узор:
Чейна-Стокса: «Периодическое дыхание». Периоды увеличения глубины и частоты чередуются с периодами снижения скорости и глубины, разделенными апноэ. («Крещендо-декрещендо» или «нарастание и ослабление».) При дыхании Чейна-Стокса сами кластеры состоят из различной частоты и глубины, поднимаясь и затем опускаясь. (Например, ХСН, ЧМТ.)
_|¯|_|¯|_|¯|_|¯|_|¯|________|¯|_|¯|_|¯|_|¯|_|¯|________|¯|_|¯|_| ¯|_|¯|_|¯|______
Дыхание Био: «Атаксическое дыхание». Дыхание «кластерное» — нерегулярный ритм кластеров, каждый кластер имеет одинаковую частоту и амплитуду, с несколькими разрозненными периодами апноэ.
_|¯|_|¯|_|¯|_______|¯|_|¯|_|¯|_|¯|_______|¯|__|¯|__|¯|__|¯|___|¯|_| ¯|_|¯|______|¯|_|¯|_|¯|____|¯|_|¯|_|¯|_|¯|____
Оценка дыхания
Дыхание — это обмен кислорода на уровне альвеол, учитывая его полностью внутренний характер, его часто трудно оценить.
Это приводит к путанице в отношении природы легочной проблемы пациента, поскольку многие проблемы с дыханием, вентиляцией и оксигенацией сосуществуют одновременно.
Для оценки дыхания обычно требуется информация об окружающей среде, в которой находился пациент.
Наличие плохого качества воздуха является признаком потенциальных проблем, связанных с дыханием.
Закрытые помещения, очень большая высота и известное воздействие токсичных газов могут серьезно повлиять на дыхательную систему.
Потеря дыхательной способности может привести к изменению цвета кожи и слизистых оболочек: цианоз (синяя окраска), бледность (белая окраска) и крапчатость (пятнистая красно-фиолетовая окраска) являются общими признаками, указывающими на нарушение газообмена.
Оценка оксигенации
Оксигенация - это доставка кислорода к тканям тела, плохая вентиляция или дыхание обычно приводят к плохой оксигенации.
Потеря оксигенации является конечным результатом вентиляционной или дыхательной недостаточности.
Оценка оксигенации является более прямой, чем оценка дыхания или вентиляции.
Необходимо наблюдать за психическим состоянием больного, цветом кожи, слизистой оболочкой полости рта, проверять пульсоксиметр.
Психическое состояние может быть нормальным или ненормальным, оценка психического состояния основана на вопросах о том, кто этот человек, какое сейчас время/дата, где он находится и почему он здесь.
Психическое состояние рассматривается в других разделах.
Цвет кожи и слизистых оболочек является важным показателем оксигенации.
Так же, как и при плохом дыхании, цианоз, бледность или пятнистость являются признаками снижения доставки кислорода.
Наконец, уровень пульсоксиметрии является наиболее объективной мерой оксигенации, он считывает насыщение гемоглобина (обозначаемое как SPO2), обратите внимание, что пульсоксиметр не является надежным.
Пациент с плохой оксигенацией конечностей может иметь достаточную оксигенацию их ядра или наоборот.
Пульсоксиметры также могут быть обмануты определенными токсичными газами.
Всегда следите за тем, чтобы показания пульсоксиметрии совпадали с физическими данными, и убедитесь, что они подтверждают друг друга.
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ: Пульсоксиметрию следует использовать в качестве рутинного измерения основных показателей жизнедеятельности, но она противопоказана и известна как ненадежная в определенных ситуациях. Наиболее распространенные из этих ситуаций; Гипоперфузия, отравление угарным газом и гипотермия — все это условия, которые могут снизить точность пульсоксиметра.
Пульсоксиметры несовершенны и не являются мерой насыщения O2 в реальном времени, кровь должна пройти от сердца и легких к кончикам пальцев до получения показаний. Например, у пациента с относительно хорошим здоровьем может на какое-то время остановиться дыхание, а значение SPO2 может какое-то время оставаться относительно высоким; не полагайтесь только на моментальный снимок SPO2 как на надежную оценку оксигенации. Лечите пациента, а не монитор.
См. инструкции производителя для конкретного используемого устройства. Всегда рассматривайте альтернативные места измерения.
Дополнительные важные понятия
ОСОБЫЕ НАСЕЛЕНИЯ: Педиатрические пациенты и гериатрические пациенты имеют разные потребности в кислороде по сравнению со средними взрослыми людьми среднего возраста, поэтому очевидны физические различия в нормальных значениях частоты, глубины и качества дыхания.
- Новорожденные (от рождения до 1 месяца) дышат с частотой от 30 до 60 ударов в минуту.
- Дети (от 1 месяца до 12 лет) дышат с частотой от 20 до 30 ударов в минуту.
- Здоровые пожилые пациенты дышат с частотой от 12 до 18 ударов в минуту, люди со слабым здоровьем — от 16 до 25 ударов в минуту.
- Пожилые люди всегда имеют повышенную потребность в кислороде, но у людей с заболеваниями она еще выше.
БЕРЕМЕННОСТЬ: Беременность затрудняет дыхание.
Повышенное восходящее давление со стороны растущего плода ограничивает движение диафрагмы вниз, естественно, затруднение дыхания увеличивается по мере того, как женщина находится в беременности. В третьем триместре многие женщины интенсивнее используют вспомогательные мышцы, что может вызвать реберный хондрит.
Лежачее (лежачее или лежачее) положение усугубляет затрудненное дыхание, связанное с беременностью. Одышку, вызванную беременностью, также можно облегчить, посадив пациентку или приподняв изголовье кровати на угол 45° или более.
Пациенткам с двойней или тройней может потребоваться дополнительный кислород из-за значительного роста матки. Это может произойти уже во втором триместре.
МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ: количество воздуха, которое вдыхает человек в минуту, находится путем умножения частоты дыхания на дыхательный объем. (RR x TV = минутная вентиляция).
Пример: RR: 12/мин X Дыхательный объем 500 мл = минутная вентиляция 6,000 мл/мин или 6 л/мин.
Читайте также:
Базовая оценка дыхательных путей: обзор
Управление дыхательными путями после дорожно-транспортного происшествия: обзор
Интубация трахеи: когда, как и зачем создавать искусственные дыхательные пути для пациента
Что такое преходящее тахипноэ у новорожденных или неонатальный синдром влажных легких?
Травматический пневмоторакс: симптомы, диагностика и лечение
Диагностика напряженного пневмоторакса в полевых условиях: всасывание или выдувание?
Пневмоторакс и пневмомедиастинум: спасение пациента с баротравмой легкого
Правила ABC, ABCD и ABCDE в неотложной медицине: что должен делать спасатель
Множественные переломы ребер, цепная грудная клетка (реберный волет) и пневмоторакс: обзор
Внутреннее кровотечение: определение, причины, симптомы, диагностика, степень тяжести, лечение