Bilirubínová encefalopatia (kernikterus): novorodenecká žltačka s infiltráciou bilirubínu do mozgu

By Cristiano Antonino On Júna 21, 2022

V medicíne sa bilirubínová encefalopatia (tiež nazývaná „bilirubínová encefalopatia“ alebo „kernitterus“ alebo „kernicterus“) vzťahuje na patologickú novorodeneckú žltačku s prechodom (cez hematoencefalickú bariéru) a ukladaním voľného bilirubínu v mozgovom tkanive novorodenca, najmä v bazálnych gangliách a hipokampe

Bilirubín je prirodzene sa vyskytujúca látka v ľudskom tele a u mnohých iných zvierat, ale je neurotoxický, keď je jeho koncentrácia v krvi príliš vysoká, čo je stav známy ako „hyperbilirubinémia“.

Okrem typického žltkastého sfarbenia kože a skléry oka môže hyperbilirubinémia spôsobiť aj hromadenie bilirubínu v sivej hmote centrálneho nervového systému, čo môže viesť až k závažným neurologickým problémom, ako je detská mozgová obrna, choreoatetóza a mentálne postihnutie. a iné ireverzibilné neurologické poškodenia.

Dojčatá sú obzvlášť citlivé na neurologické poškodenie spôsobené hyperbilirubinémiou, pretože v prvých dňoch života je pečeň stále vo vývoji vážne zaťažená rozpadom fetálneho hemoglobínu, pretože je nahradený hemoglobínom dospelých a hematoencefalická bariéra nie je taká vyvinuté.

Mierne zvýšené hladiny sérového bilirubínu sú bežné u novorodencov a zriedkavosťou nie je ani novorodenecká žltačka, ale ak začne stúpať, hladina bilirubínu sa musí dôkladne sledovať, vtedy je potrebná agresívnejšia terapia, zvyčajne fototerapiou, ale niekedy aj výmennou transfúziou.

V závislosti od úrovne expozície sa účinky pohybujú od klinicky nezistiteľných až po vážne poškodenie mozgu a dokonca smrť.

Lekári, ktorí sa venujú najmä kernikterusu, sú pediatri

Termín „kernicterus“ zaviedol v roku 1904 nemecký patológ Christian Georg Schmorl (2. mája 1861 – 14. augusta 1932).

Kernicterus, symptómy a znaky

Symptómy a prejavy zahŕňajú ťažkú žltačku (žltkasté sfarbenie kože a skléry oka), hepatosplenomegáliu a poškodenie mozgu, ako je choreoatetóza, mozgová obrna, mentálne postihnutie, letargia, hypotónia (napr. paréza očí) a kŕče.

V závislosti od typu môžu byť príznaky rôzne a viac či menej závažné.

Klasifikácia

Bilirubínovú encefalopatiu možno rozlíšiť do troch hlavných typov: akútna, chronická, mierna.

A) Akútna bilirubínová encefalopatia (ABE)

Akútna bilirubínová encefalopatia je akútny stav zvýšeného bilirubínu v centrálnom nervovom systéme: ak sa v tomto štádiu ochorenia upraví hyperbilirubinémia, možno sa vyhnúť trvalým neurologickým problémom. Klinicky zahŕňa širokú škálu symptómov a znakov. počítajúc do toho:

letargia;
znížené kŕmenie;
hypotónia alebo hypertónia;
akútny a neutíšiteľný plač;
kŕčovitý torticollis;
chýbajúci alebo symetricky znížený Moro reflex;
opistotonos (osobitný postoj strnulosti tela pri hyperextenzii v dôsledku prevládajúcej kontraktúry extenzorových kostrových svalov nad flexormi);
znamenie zapadajúceho slnka (ochrnutie pohľadu nahor a nadol, typické pre Parinaudov syndróm alebo syndróm dorzálneho stredného mozgu alebo syndróm zapadajúceho slnka)
horúčka;
kŕče;
kóma a smrť (v závažných prípadoch).

Ak bilirubín nie je rýchlo znížený, akútna bilirubínová encefalopatia rýchlo progreduje do chronickej bilirubínovej encefalopatie, ktorá vedie k nezvratnému poškodeniu.

B) Chronická bilirubínová encefalopatia (chronická bilirubínová encefalopatia CBE)

Chronická bilirubínová encefalopatia je chronický stav závažného neurologického poškodenia vyvolaného chronickou hyperbilirubinémiou.

Zníženie bilirubínu, ak k nemu dôjde v tomto štádiu, však nezvráti neurologické následky, ktoré sa potom stanú nezvratnými.

Klinicky prejavy chronickej bilirubínovej encefalopatie zahŕňajú:

pohybové poruchy (dyskinéza, spasticita, ťažké motorické postihnutie v 60% prípadov, s ťažkosťami aj pri chôdzi)
sluchová neuropatia (hluchota);
zrakové/okulomotorické poruchy (nystagmus, strabizmus, znamenie zapadajúceho slnka so zmeneným pohľadom nahor alebo nadol a/alebo zmenené kortikálne videnie). V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k zníženiu zrakovej ostrosti alebo úplnej slepote;
hypoplázia/dysplázia zubnej skloviny mliečnych zubov;
gastroezofageálny reflux;
znížená funkcia trávenia;
narušená intelektuálna funkcia: hoci väčšina jedincov (približne 85 %) s kernitzerom je v rámci normálneho alebo mierne nižšieho než normálneho rozsahu inteligencie, v niektorých, zriedkavejších prípadoch, sú intelektuálne funkcie vážne narušené;
epilepsia (zriedkavé).

Tieto poruchy sú spojené s léziami v bazálnych gangliách, sluchových jadrách mozgového kmeňa a okulomotorických jadrách mozgového kmeňa.

Kôra a biela hmota sú nenápadne zapojené.

Môže byť zapojený cerebellum. Závažné postihnutie kôry je zriedkavé.

C) Mierna bilirubínová encefalopatia (jemná bilirubínová encefalopatia, SBE)

Jemná bilirubínová encefalopatia je chronický stav miernej neurologickej dysfunkcie vyvolanej hyperbilirubínom.

Klinicky to môže spôsobiť neurologické poruchy, poruchy učenia a pohybu, izolovanú stratu sluchu a sluchovú dysfunkciu.

ZDRAVIE DETÍ: ZÍSKAJTE VIAC O MEDICHILDE NAVŠTÍVENOU NÁVŠTEVOU BOTY NA EMERGENCY EXPO

Kernicterus a mentálne postihnutie

V minulosti sa kernitterus často považoval za príčinu vážneho mentálneho postihnutia.

Predpokladalo sa to kvôli sluchovým ťažkostiam, ktoré sa na bežnom audiograme sprevádzanom poruchami reči väčšinou nezistia, s choreoatetózou.

S pokrokom v technológii sa ukázalo, že to tak nie je, pretože ľudia žijúci s touto chorobou opakovane preukázali svoju inteligenciu pomocou augmentatívnych komunikačných zariadení.

Hoci väčšina ľudí s kernikterickou mozgovou obrnou má normálnu inteligenciu, u niektorých detí s miernou choreoatetózou sa vyvinie mierne mentálne postihnutie aj bez sluchovej dysfunkcie.

Asi 85 % jedincov s kernikterusom je v normálnom alebo mierne nižšom rozsahu inteligencie.

Len v ojedinelých prípadoch, približne v 10 % prípadov, je mentálne postihnutie ťažké alebo veľmi závažné: vyskytuje sa hlavne v prípadoch chronickej hyperbilirubinémie.

Príčiny kernikterusu

V prevažnej väčšine prípadov je kernitting spojený s nekonjugovanou hyperbilirubinémiou počas neonatálneho obdobia.

Hematoencefalická bariéra nie je u novorodencov plne funkčná, a preto je bilirubín schopný prechádzať centrálnym nervovým systémom. Okrem toho majú novorodenci oveľa vyššie hladiny bilirubínu v krvi v dôsledku:

rýchly rozpad červených krviniek plodu bezprostredne pred narodením s následným nahradením normálnymi červenými krvinkami dospelého človeka. Toto prasknutie červených krviniek plodu uvoľňuje veľké množstvo bilirubínu;
prítomnosť nejakého druhu hemolytickej Rh choroby novorodenca, najmä ak matka dieťaťa má imunitný systém bez RhD (typické pre Rh pozitívne plody s Rh negatívnymi matkami). Možný kontakt medzi krvou matky a krvou dieťaťa, často prítomný v čase pôrodu, spôsobuje, že matka produkuje protilátky proti erytrocytom dieťaťa, protilátky, ktoré prechádzajú placentou a hemolyzujú erytrocyty novorodenca;
podávanie ceftriaxónu, ktorý sa viaže na albumín, proteín, ktorého funkcie zahŕňajú transport bilirubínu do pečene;
dojčatá majú obmedzenú schopnosť metabolizovať a vylučovať bilirubín. Jedinou cestou na elimináciu bilirubínu je izoforma 1A1 izoformy 1A1 (UGT1A1) enzýmu uridíndifosfátglukuronozyltransferáza, ktorý uskutočňuje reakciu nazývanú „glukuronidácia“. Táto reakcia pridáva k bilirubínu veľký cukor, vďaka čomu je zlúčenina rozpustnejšia vo vode, takže sa môže ľahšie vylučovať močom a/alebo stolicou. Enzým UGTXNUMXAXNUMX nie je aktívny v značnom množstve až niekoľko mesiacov po narodení. Zrejme ide o vývojový kompromis, keďže pečeň a placenta matky vykonávajú glukuronidáciu plodu;
podávanie aspirínu dojčatám a deťom. Aspirín vytláča bilirubín zo sérového albumínu, čím vytvára zvýšenú hladinu voľného bilirubínu, ktorý môže prechádzať cez vznikajúcu hematoencefalickú bariéru.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Je známe, že bilirubín sa hromadí v sivej hmote neurologického tkaniva, kde má priame neurotoxické účinky.

Zdá sa, že jeho neurotoxicita je spôsobená hromadnou deštrukciou neurónov apoptózou a nekrózou.

Rizikové faktory pre bilirubínovú encefalopatiu sú:

predčasný pôrod;
Rh inkompatibilita;
polycytémia;
známosť;
sulfónamidy (napr. kotrimoxazol);
Criglerov-Najjarov syndróm, typ I;
nedostatok G6PD;
Gilbertov syndróm.

Diagnóza kernikterusu

Diagnóza je založená na anamnéze (napr. predčasný pôrod alebo rodinná anamnéza), objektívnom vyšetrení (žltačka, chýbajúci alebo znížený Moro reflex, letargia, zapadajúce slnečné znamenie a pod.) a laboratórnych testoch (hodnoty sérového bilirubínu nad 20 mg/dl) .

V súčasnosti neexistuje účinná liečba kernikterusu

Budúce terapie môžu zahŕňať neuroregeneráciu.

Niektorí pacienti podstúpili hlbokú mozgovú stimuláciu a pocítili určité výhody.

Lieky ako baklofén, klonazepam, gabapentín a trisifenidyl sa často používajú na zvládnutie pohybových porúch spojených s kernittermi. Inhibítory protónovej pumpy sa tiež používajú na pomoc pri refluxe.

Kochleárne implantáty a načúvacie prístroje sú tiež známe tým, že zlepšujú stratu sluchu, ktorá môže byť výsledkom kernitters (sluchová neuropatia).

ZRIEDKAVÉ CHOROBY? NAVŠTÍVTE STÁNOK UNIAMO – TALIANSKEJ FEDERÁCIE PRE ZRIEDKAVÉ CHOROBY NA NÚDZOVOM EXPO

Komplikácie a riziká

Kernitzer sa často stáva pre postihnutého smrteľným, pričom jeho priebeh zahŕňa hypertóniu, letargiu, apnoe, kŕče, zatiaľ čo u tých, ktorí prežijú, sa trvalé poškodenie zistí pri detskej mozgovej obrne, dentálnej dysplázii, strate sluchu a/alebo zraku.

Prevencia

Meranie sérového bilirubínu je užitočné na posúdenie rizika vzniku kernitimerózy u dieťaťa: údaje sú vynesené do nomogramu.

Na prevenciu tohto ochorenia sa využíva fototerapia modrým svetlom (ultrafialové svetlo rozkladá bilirubín na deriváty rozpustné vo vode) a v závažných prípadoch exsanguinotransfúzia.