Diagnóza rakoviny pankreasu: testy, ktoré sa majú vykonať

By Cristiano Antonino On Februára 8, 2023

Rakovina pankreasu je zo svojej podstaty ťažko diagnostikovateľná najmä v počiatočných štádiách ochorenia

Viac ako polovica všetkých pacientov s rakovinou pankreasu má pokročilé ochorenie a asi štvrtina už má regionálne rozšírenie.

Existuje mnoho chorôb, ktoré môžu napodobňovať rakovinu pankreasu, ako je aneuryzma brušnej aorty, ampulárny karcinóm, črevná ischémia, lymfóm žalúdka alebo pankreasu, hepatocelulárny karcinóm (hepatóm), stenóza alebo nádor choledocoelu alebo endokrinné pankreatické neoplazmy.

Netreba zabúdať ani na ďalšie situácie, akými sú akútna pankreatitída, cholangitída, cholecystitída, choledochálna cysta, chronická pankreatitída, žlčníkové kamene (cholelitiáza), rakovina žalúdka a peptický vred.

Klinický prístup: aké vyšetrenia treba urobiť na diagnostiku rakoviny pankreasu

Laboratórne údaje u pacientov s karcinómom pankreasu vo všeobecnosti nie sú orientačné, preto je potrebné spoliehať sa na inštrumentálne vyšetrenia, ktoré môžu presnejšie poukázať na hypotézu neoplázie pankreasu.

Tieto vyšetrenia zahŕňajú:

Počítačová tomografia (CT)
Transkutánny ultrazvuk (ETC)
Endoskopický ultrazvuk (EUS)
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)
Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (CPRE)
Pozitrová emisná tomografia (PET)

Najťažšia klinická situácia na diagnostiku rakoviny pankreasu je u pacienta so základnou chronickou pankreatitídou.

V týchto prípadoch môžu všetky inštrumentálne vyšetrenia skutočne ukázať morfologické abnormality, ktoré, najmä v počiatočných štádiách, nemusia pomôcť rozlíšiť medzi karcinómom pankreasu a chronickou pankreatitídou.

V mnohých prípadoch nemusia pomôcť ani nádorové markery, ktoré sa zdajú byť zvýšené aj pri chronickej pankreatitíde.

U týchto pacientov sa často musia skombinovať viaceré spôsoby inštrumentálnych vyšetrení s dôkladným klinickým sledovaním so vzorkami z biopsie, kým sa dá dosiahnuť istota.

Diagnóza rakoviny pankreasu: laboratórne nálezy

Laboratórne nálezy u pacientov s karcinómom pankreasu sú tiež spravidla nešpecifické.

Často, ako v mnohých prípadoch neoplázie, sa pozoruje normachronický anemický stav spojený s trombocytózou.

Najvýraznejšou poruchou je však zvyčajne obštrukčná žltačka, ktorá sa prejavuje zvýšením bilirubínu (konjugovaného a celkového), alkalickej fosfatázy, gama-glutamyltranspeptidázy a v menšej miere aspartátaminotransferázy a alanínaminotransferázy.

Sérové hladiny amylázy a/alebo lipázy sú zvýšené u menej ako polovice pacientov s resekovateľnými nádormi pankreasu a sú zvýšené len u štvrtiny pacientov s neresekovateľnými nádormi.

Avšak asi 5 % pacientov s rakovinou pankreasu má zvýšenú amylázu a lipázu ako dôsledok koexistujúcej akútnej alebo chronickej pankreatitídy.

V prítomnosti pečeňových metastáz nedochádza ku klinickej žltačke, ale môžu byť prítomné relatívne nízke zvýšenia hladín alkalickej fosfatázy a transamináz v sére.

Pacienti s pokročilými nádormi pankreasu a úbytkom hmotnosti môžu mať aj všeobecný laboratórny dôkaz podvýživy (napr. nízky albumín alebo cholesterol).

Nádorové markery rakoviny pankreasu

Sacharidový antigén 19-9

Antigén CA 19-9 je proteín prítomný na povrchu niektorých nádorových buniek a najčastejšie sa nachádza na cirkulujúcich mucínoch u pacientov s rakovinou.

Je tiež normálne prítomný v bunkách žlčových ciest a môže byť zvýšený pri akútnych alebo chronických ochoreniach žlčových ciest.

Približne 5-10 % pacientov nemá enzým potrebný na produkciu CA 19-9; u týchto pacientov s nízkym alebo chýbajúcim titrom CA 19-9 nebude možné sledovať ochorenie týmto nádorovým markerom.

Hranica významnosti pre CA 19-9 je vo väčšine laboratórií pod 33-37 U/ml.

Pri absencii biliárnej obštrukcie, vlastného ochorenia pečene alebo benígneho ochorenia pankreasu je hodnota CA 19-9 nad 100 U/ml vysoko špecifická pre novotvar, zvyčajne pankreas.

Hodnotenie hladín CA 19-9 sa použilo ako doplnok k inštrumentálnym vyšetreniam s cieľom definovať stupeň resekability rakoviny pankreasu a v tejto súvislosti sa ukázalo, že menej ako 4 % pacientov s hladinou CA 19-9 nad 300 U/ml majú resekovateľné nádory.

Žiaľ, CA 19-9 je menej citlivý na skoré štádium karcinómov pankreasu, a preto sa nepreukázal ako účinný na včasnú detekciu rakoviny pankreasu alebo ako skríningový nástroj.

Hoci štandardizovaná úloha CA 19-9 v diagnostike rakoviny pankreasu nebola definovaná, má čoraz väčší význam pri stagingu a sledovaní pacientov s týmto ochorením.

Okrem toho, počas chirurgickej, chemoterapeutickej a/alebo rádioterapeutickej liečby rakoviny pankreasu sa zdá, že klesajúci CA 19-9 je užitočným náhradným výsledkom pre klinickú odpoveď na terapiu. Ak nie je prítomná biliárna obštrukcia, stúpajúci CA 19-9 naznačuje progresívne ochorenie.

Predoperačné hladiny CA 19-9 môžu mať prognostickú hodnotu, pričom zvýšené hladiny naznačujú šíriace sa ochorenie s menšou pravdepodobnosťou resekability.

Karcinoembryonálny antigén (CEA)

Karcinoembryogénny antigén (CEA) je glykoproteín s vysokou molekulovou hmotnosťou, ktorý sa normálne nachádza v tkanive plodu.

Bežne sa používa ako nádorový marker pri iných gastrointestinálnych malignitách.

Referenčný rozsah je menší alebo rovný 2.5 mg/ml.

Len 40 – 45 % pacientov s karcinómom pankreasu má zvýšené hodnoty CEA.

Keďže benígne a malígne stavy iné ako rakovina pankreasu môžu viesť k zvýšeným hladinám CEA, tento marker nie je citlivým ani špecifickým indikátorom rakoviny pankreasu.

Počítačová tomografia

Pre svoju všadeprítomnú dostupnosť a schopnosť zobraziť celé brucho a panvu je CT brucha naďalej základným kameňom diagnostiky používanej na hodnotenie pacientov s podozrením na rakovinu pankreasu.

Nové modely skenerov využívajúce špirálové CT skenovanie a dvoj- alebo trojfázové vylepšenie kontrastu výrazne zlepšili citlivosť a špecifickosť postupu.

Na CT vyšetrení sa malígne nádory javia ako lézie s nízkou hustotou vo vzťahu k okolitej štruktúre a často sú spojené s obštrukciou pankreasu a/alebo žlčových ciest.

Keď sú lézie viditeľné, CT možno použiť aj na vykonanie cielených biopsií jemnou ihlou a získanie cytologickej/histologickej diagnózy.

Transkutánna ultrasonografia

Hoci je to lacnejšie a vo všeobecnosti ľahšie dostupné ako CT vyšetrenie, transkutánny ultrazvuk je menej užitočný pri rakovine pankreasu ako CT vyšetrenie, pretože pankreas je často zakrytý prítomnosťou plynu zo žalúdka, dvanástnika a priečneho tračníka.

Ultrazvuk sa však ukazuje ako veľmi užitočný ako počiatočný skríningový test pri hodnotení pacientov s obštrukčnou žltačkou, pričom sa zvýrazní intrahepatálna alebo extrahepatálna dilatácia žlčovodu a identifikuje sa miesto obštrukcie.

Vo všeobecnosti by sa malo vykonať torakoabdominálne CT vyšetrenie, CPRE a/alebo magnetická rezonancia cholangiopankreatikografia na dokončenie diagnózy a vykonanie adekvátneho stagingu ochorenia.

Ekoendoskopia (EUS)

Echoendoskopia prekonáva fyzikálne obmedzenia štandardného ultrazvuku umiestnením vysokofrekvenčného ultrasonografického snímača na endoskop, ktorý je umiestnený v žalúdku alebo dvanástniku a umožňuje tak detailné zobrazenie hlavy, tela a chvosta pankreasu.

Na rozdiel od CT vyšetrenia si výkon vyžaduje vedomú sedáciu, ale vzhľadom na blízkosť pankreasu k EUS prevodníku je možné vykonať tenkoihlový cytoaspirát, ktorý umožňuje súčasné a okamžité cytologické potvrdenie karcinómu pankreasu súčasne s zistí sa pankreatická hmota.

Zdá sa, že EUS je ekvivalentom dvojfázového špirálového CT skenovania na posúdenie stupňa resekability nádoru.

Je pravdepodobne lepšia ako počítačová tomografia ako prostriedok na posúdenie T-štádia nádoru, najmä pri definovaní postihnutia portálnej žily v neoplastickej lézii.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (CPRE)

CPRE je mimoriadne citlivý prostriedok na detekciu abnormalít pankreasu a/alebo žlčových ciest pri karcinóme pankreasu.

Medzi pacientmi s adenokarcinómom pankreasu má 90 – 95 % abnormality zobrazovania, aj keď nie sú vždy vysoko špecifické pre karcinóm pankreasu a môže byť ťažké ich odlíšiť od zmien pozorovaných u pacientov s chronickou pankreatitídou.

CPRE je invazívnejšia ako iné dostupné inštrumentálne diagnostické modality pre karcinóm pankreasu a má riziko pankreatických komplikácií približne 5-10%.

Z tohto dôvodu je toto vyšetrenie v súčasnosti zvyčajne vyhradené ako terapeutický postup na vyriešenie biliárnej obštrukcie a umožnenie terapeutického zmiernenia obštrukčnej žltačky umiestnením plastovej alebo kovovej biliárnej protézy alebo na stanovenie diagnózy neobvyklých pankreatických novotvarov, ako sú intraduktálne mucinózne novotvary pankreasu (IPMN).

CPRE sa najmä v nedávnej minulosti používala na cytologicko/histologickú diagnostiku karcinómu pankreasu pomocou čistenia žlčových ciest (kefa v žlčovode) alebo pomocou bioptických klieští, hoci diagnostická výťažnosť je nižšia ako 50 percent.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

Záujem o využitie magnetickej rezonancie neustále rastie.

Dynamická 3D magnetická rezonancia vylepšená gadolíniom môže ponúknuť väčšiu citlivosť pri detekcii malých pankreatických lézií, ako aj pri ikonografickom hodnotení žlčníka a pankreatického vývodu.

Okrem toho sa magnetická rezonancia ukazuje ako užitočná na jasnejšie definovanie prítomnosti pečeňových metastáz (najmä po chemoterapii), na vyriešenie podozrenia na neoplastické lézie pankreasu, keď sú CT vyšetrenia nejednoznačné, alebo v prípadoch, keď sú pacienti alergickí na kontrastné látky používané pri CT vyšetreniach .

PET scan

PET skenovanie využíva 18-F-fluórdeoxyglukózu (FDG) na zobrazenie primárneho nádoru a metastatického ochorenia.

PET skenovanie sa javí ako obzvlášť užitočné pri detekcii okultného metastatického ochorenia.

Jeho úloha v manažmente hodnotenia rakoviny pankreasu sa však stále skúma.

Falošne pozitívne PET skeny nie sú v priebehu pankreatitídy nezvyčajné.

Ihlová biopsia

Potreba získať cytologickú alebo tkanivovú diagnózu rakoviny pankreasu pred operáciou zostáva kontroverzná a veľmi závisí od centra, do ktorého je pacient odoslaný.

Argumenty v prospech predoperačnej biopsie zahŕňajú jej schopnosť poskytnúť dôkaz o patológii pred operáciou, vylúčiť nezvyčajnú patológiu a poskytnúť dôkaz o chorobe pred začatím multidisciplinárnej liečby, ako je neoadjuvantná chemoterapia.

Argumenty proti predoperačnej biopsii pankreatických lézií sú, že výsledky biopsie za normálnych okolností nemenia terapiu, že biopsia môže spôsobiť neoplastickú disemináciu a narušiť definitívnu operáciu.

Štúdie o riziku peritoneálnej kontaminácie pri biopsii riadenej CT naznačili, že toto riziko je v skutočnosti veľmi nízke.

EUS-riadená aspirácia tenkou ihlou poskytuje ďalšiu výhodu aspirácie cez tkanivo, ktorá by bola stále zahrnutá v operačnom poli, ak by pacient podstúpil resekčný chirurgický zákrok.

Aspirácia tenkou ihlou pod ultrazvukovým alebo echoendoskopickým vedením sa ukázala ako najúčinnejší prostriedok na stanovenie definitívnej cytologickej diagnózy karcinómu pankreasu u viac ako 85 – 95 % pacientov.

V cytologickej/histologickej analýze boli identifikované tri morfologické znaky, ktoré sú významne spojené s rakovinou pankreasu:

Anizonukleóza
Atypické jednotlivé epitelové bunky
Mucinózna metaplázia

Riziko neoplázie je skutočne nízke, ak nie je splnené žiadne z týchto 3 kritérií, stredné, ak je prítomný jeden faktor, vysoké, ak sú prítomné 2 alebo 3 z nich.

Diagnostická výťažnosť tenkoihlového cytoaspirátu alebo CT-riadenej biopsie je okolo 50 – 85 % pri viditeľných léziách.