Pankreas: prevencia a liečba rakoviny pankreasu
Existuje niekoľko ďalších typov rakoviny pankreasu, ale adenokarcinóm je najčastejším novotvarom pankreasu
Ide o ochorenie, ktoré má pôvod v kanáloch, ktoré nesú tráviace enzýmy produkované pankreasom, ktorého príčiny sú stále neznáme.
Vzniká ako výsledok akumulácie pankreatických buniek, ktoré prešli genetickou zmenou, ktorá spôsobuje ich nekontrolovateľné množenie, bez toho, aby kedy umierali, a ktoré rýchlo rastú a šíria sa.
To je dôvod, prečo je ťažké diagnostikovať novotvar v počiatočnom štádiu.
Typy exokrinných nádorov pankreasu
Asi 80 % exokrinných nádorov pankreasu sú adenokarcinómy duktálneho epitelu a len 2 % sú benígne.
Existuje niekoľko veľmi vzácnych exokrinných nádorov, ako je karcinóm obrovských buniek, adenoskvamózny karcinóm, mikroglandulárny adenokarcinóm, mucinózny karcinóm, cystadenokarcinóm, papilárny cystický karcinóm, cystadenokarcinóm a cystadenokarcinóm z acinárnych buniek a nakoniec primárny pankreatický lymfóm začínajúci v spojivovom tkanive.
Cystické nádory tvoria menej ako 5 % všetkých nádorov pankreasu (včasný mucinózny cystadenóm a cystadenokarcinóm), zatiaľ čo intraduktálne a mucinózne nádory (benígne aj malígne) sa vo všeobecnosti vyskytujú ako cystická dilatácia pankreatického duktálneho systému.
Endokrinné nádory, ktoré sú iniciované bunkami vývodu pankreasu, môžu byť funkčne neaktívne, fungujúce benígne alebo malígne a zahŕňajú inzulinómy, glukagonómy a gastrinómy.
Približne 40 % endokrinných nádorov pankreasu je nefunkčných a z toho až 90 % je malígnych
Existuje niekoľko syndrómov, ktoré zahŕňajú novotvary spojené s nádormi pankreasu.
Z nich je najznámejšia mnohopočetná endokrinná neoplázia (MEN) typu 1 (hyperplázia prištítnych teliesok, endokrinné tumory pankreasu a hypofýzy), najčastejšie sú tu zastúpené gastrinómy a inzulinómy.
Tieto variácie vo funkcii nádoru ovplyvňujú diagnostiku a liečebné stratégie.
Klinická stratégia a liečba rakoviny pankreasu
Pri stanovení diagnózy rakoviny pankreasu je potrebné posúdiť, či je vhodná na radikálnu chirurgickú resekciu.
Nádor pankreasu je vo všeobecnosti definovaný ako resekovateľný, keď môže byť odstránený bez zanechania neoplastického zvyšku (R0), neresekovateľný, keď ho nemožno úplne resekovať (R1-2) alebo hraničný, keď je radikalita pred operáciou pochybná a človek sa musí spoliehať na neoadjuvantnú liečbu alebo priamo na chirurgickom hodnotení počas operácie.
Žiaľ, len asi 20 % pacientov s rakovinou pankreasu v čase diagnózy je radikálne resekovateľných.
Preto je kľúčové čo najpresnejšie definovať staging nádoru podľa TNM systému (AJCC), aby sa predišlo zbytočným zásahom.
AJCC štádium rakoviny pankreasu je nasledovné:
nádor (T)
TX – Primárny nádor nemožno posúdiť
T0 – Žiadny dôkaz primárneho nádoru
Tis – Karcinóm in situ
T1 – Nádor obmedzený na pankreas, maximálna veľkosť 2 cm alebo menšia
T2 – Nádor obmedzený na pankreas, väčší ako 2 cm v najväčšom rozmere
T3 – Nádor presahuje pankreas (napr. duodenum, žlčovod, portál alebo hornú mezenterickú žilu), ale nezahŕňa os celiakie alebo hornú mezenterickú artériu
T4 – Nádor zahŕňa os celiakie alebo horné mezenterické tepny
Regionálne lymfatické uzliny (N)
NX – Regionálne lymfatické uzliny nemožno hodnotiť
N0 – Žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách
N1 – metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách
Vzdialené metastázy (M)
MX – Vzdialené metastázy nemožno hodnotiť
M0 – Žiadne vzdialené metastázy
M1 – Vzdialené metastázy
Zoskupenie štádií rakoviny pankreasu je nasledovné:
Etapa 0 – Tis, N0, M0
Etapa IA – T1, N0, M0
Etapa IB – T2, N0, M0
Etapa IIA – T3, N0, M0
Etapa IIB – T1-3, N1, M0
Stupeň III – T4, ľubovoľný N, M0
Štádium IV – ľubovoľné T, ľubovoľné N, M1
Pri počiatočnej prezentácii má iba 20 % pacientov ochorenie v štádiu I, 40 % má lokálne pokročilé ochorenie a 40 % má metastatické ochorenie lymfatických uzlín alebo vzdialených miest.
Všeobecne povedané, štádiá T1 a T2 sú obmedzené na pankreatický parenchým, zatiaľ čo lézie T3 prenikajú do miestnych štruktúr, ako je dvanástnik, žlčovod a/alebo hlavné peripankreatické žily a lézie T4 napádajú okolité orgány (napr. žalúdok, hrubé črevo, pečeň) alebo hlavné tepny ako sú horné mezenterické alebo celiakálne artérie.
Predoperačná stagingová laparoskopia
Niektoré centrá obhajujú vykonanie stagingovej laparoskopie pred pristúpením k laparatómii.
Účelom laparoskopického stagingu je vyhnúť sa zbytočnému chirurgickému zákroku u pacientov s pečeňovými alebo peritoneálnymi metastázami, ktoré nie sú viditeľné bežnými rádiologickými metódami.
Takéto vyšetrovanie je však vhodné, ak nastanú tieto situácie:
- Hladina CA 19-9 > 150 U/ml
- Ascites s nízkym objemom
- Nádory v tele pankreasu
- Hraničné resekovateľné nádory
- Veľkosť nádoru > 3 cm
- Bežná lymfadenopatia žlčových ciest
- Terapia a liečba rakoviny pankreasu v operabilných formách
V literatúre existuje rozumný konsenzus, že operácia, ak je radikálne možná, je hlavnou liečebnou modalitou rakoviny pankreasu.
Dôležitú úlohu však zohráva chemoterapia a/alebo rádioterapia v adjuvantnom alebo neoadjuvantnom prostredí a pri liečbe pacientov s neresekovateľným ochorením.
Vo všeobecnosti extrapankreatické ochorenie vylučuje kuratívnu resekciu a chirurgická liečba môže byť prinajlepšom paliatívna.
Vo všeobecnosti sa vaskulárna infiltrácia považuje za kontraindikáciu resekcie pankreasu, hoci v súčasnosti už invázia do mezenterickej alebo hornej portálnej žily nie je absolútnou kontraindikáciou, v skutočnosti je možné ju odstrániť a zrekonštruovať (navyše v mnohých prípadoch je žila iba stlačená a neinfiltrované) pomocou vnútornej jugulárnej žily, veľkej safény alebo slezinnej žily.
Odlišné je naopak hodnotenie infiltrácie horných mezenterických, celiakálnych a hepatálnych artérií, ktoré nepochybne predstavujú absolútnu kontraindikáciu radikálnej resekcie.
V tejto súvislosti musí byť operačný prístup prispôsobený lokalizácii nádoru, a preto sa bude uvažovať o duodenocefalopankreatektómii (DCP), s alebo bez šetrenia pyloru, totálnej pankreatektómii (PT) a distálnej pankreatektómii (PD).
Tieto výkony, ktoré vyžadujú chirurgov so skúsenosťami v tomto type operácie, majú výskyt komplikácií a predoperačných rizík, ktoré musia byť známe a prediskutované s pacientom pred pokračovaním v operácii.
Smernice Európskej spoločnosti lekárskej onkológie (ESMO) pre rakovinu pankreasu naznačujú, že úplná chirurgická resekcia je jedinou potenciálne kuratívnou dostupnou liečbou; avšak 5-ročné celkové prežívanie je len 10-20 % a dlhodobé prežívanie u pacientov s ochorením šírenia lymfatických uzlín je extrémne nízke.
Odporúčania ESMO zahŕňajú nasledujúce
Optimálna symptomatická liečba hrá kľúčovú úlohu v manažmente metastatického ochorenia; pacienti môžu vyžadovať drenáž alebo bypass pre obštrukčnú žltačku alebo obštrukciu žalúdka.
Úloha chemoterapie je obmedzená. Gemcitabín sa spája s malým prínosom prežitia v porovnaní s bolusovým 5-fluóruracilom.
U pacientov s lokálne pokročilým neresekovateľným karcinómom pankreasu sa skúmala lokálna ablácia ako terapeutická možnosť. Systematický prehľad dospel k záveru, že nasledujúce stratégie sa javia ako uskutočniteľné a bezpečné:
- Rádiofrekvenčná ablácia (RFA)
- Ireverzibilná elektroporácia
- Stereotaktická telesná rádioterapia (SBRT)
- Vysoko intenzívny zaostrený ultrazvuk (HIFU)
- Jód-125
- Jód-125-kryochirurgia
- Fotodynamická terapia
- Mikrovlnná ablácia
- Ukázalo sa, že mnohé z týchto ablačných techník poskytujú úľavu od bolesti a zlepšujú prežitie.
Napríklad mediálne prežívanie až 25.6 mesiaca bolo hlásené pri RFA a 24.0 mesiacov pri SBRT. Pre SBRT boli hlásené sľubné výsledky v oblasti kvality života.
Ostatné postupy ukázali sľubné výsledky v niektorých zariadeniach, ale stále majú nízku spotrebu.
Chemoterapia pri rakovine pankreasu
V súčasnosti neexistujú žiadne liečebné protokoly, ktoré by dávali záruky úspechu v tejto oblasti.
Predpokladá sa, že u pacientov s metastatickým ochorením môže kombinácia gemcitabínu a erlotinibu poskytnúť významne vyšší medián prežitia a 1-ročné prežitie ako použitie samotného gemcitabínu.
Niektoré štúdie naznačujú, že kombinácia gemcitabín-kapecitabín je jednou zo štandardných možností prvej línie pri lokálne pokročilom a metastatickom karcinóme pankreasu, zatiaľ čo iné štúdie ukázali, že kombinácia FOLFIRINOX (leukovorín plus 5-lfuoururacil [LV5-FU] plus oxaliplatina plus irinotekan ) je schopný podporiť medián prežitia 11.1 mesiaca v porovnaní so 6.8 mesiacmi v skupine so samotným gemcitabínom.
V súčasnosti neexistujú jednotne prijaté a dohodnuté protokoly.
Adjuvantná terapia
Niekoľko štúdií naznačilo možnosť, že chemoterapia, s rádioterapiou alebo bez nej, môže významne zlepšiť medián prežitia po chirurgickej resekcii operovateľného ochorenia.
Tieto štúdie nie sú definitívne a nie sú všeobecne akceptované na odôvodnenie chemo-rádioterapie pre adjuvantnú liečbu.
Neoadjuvantná terapia
Použitie chemoterapie a/alebo rádioterapie v neoadjuvantnom prostredí je tiež stále zdrojom kontroverzií.
Zdôvodnenie použitia neoadjuvantnej terapie zahŕňa tvrdenia, že:
- rakovina pankreasu je systémové ochorenie a musí sa systematicky liečiť od začiatku;
- pacienti sú schopní ľahšie tolerovať toxické účinky chemoterapie predtým, ako následne podstúpia veľkú resekciu pankreasu;
- nádor sa môže pri neoadjuvantnej liečbe zmenšiť a resekcia môže byť menej zložitá, čo vedie k lepšiemu celkovému prežívaniu.
Problémom je, že stále neexistuje definitívna zhoda o tom, ktoré liečebné protokoly sa majú použiť v tomto klinickom prostredí.
Duodenocefalopankreatektómia (Whippleov postup DCP)
Táto operácia sa vykonáva u pacientov s novotvarom hlavy pankreasu, Vaterovej papily alebo terminálneho choledochu alebo dvanástnika.
Operácia tradične zahŕňa odstránenie hlavy pankreasu, dvanástnika, žlčníka a antra žalúdka s chirurgickou drenážou distálneho vývodu pankreasu a žlčového systému, zvyčajne sa vykonáva anastomózou s digiunálnou slučkou (biliárno-digestívna anastomóza).
Ukázalo sa, že DCP má celkovú úmrtnosť 6.6 % a chorobnosť 25 %.
Najzávažnejšími komplikáciami sú anastomotické fistuly, oneskorený výstup žalúdka a tráviace krvácanie.
U pacientov so žltačkou mnohí autori navrhujú použitie biliárnej drenáže (endoskopickej alebo transhepatálnej) umiestnenej predoperačne.
Aby však bola biliárna drenáž účinná, musí sa udržiavať dostatočne dlho na normalizáciu alebo takmer normalizáciu hladiny bilirubínu (približne 20 dní).
Toto riešenie však okrem oddialenia operácie predisponuje k riziku infekcie žlčových ciest, s čím je zase spojené zvýšené riziko pooperačných infekčných komplikácií a infekcie rany a z týchto dôvodov nenachádza presvedčených zástancov v väčšina autorov.
Whippleovu štandardnú operáciu je možné upraviť tak, že sa vyhneme resekcii antra žalúdka zachovaním pyloru.
Táto úprava bola navrhnutá na zlepšenie nutričného stavu pacienta (zásobníková funkcia žalúdka), ale môže byť zaťažená zvýšeným rizikom spomalenia vyprázdňovania žalúdka (odstránenie duodenum-žalúdočnej inervácie).
Z onkologického hľadiska nie sú medzi oboma postupmi rozdiely.
Karcinóm pankreasu, usmernenia Európskej spoločnosti pre lekársku onkológiu uvádzajú nasledujúce odporúčania
- chirurgická resekcia s radikálnym zámerom je jedinou potenciálne kuratívnou dostupnou liečbou. Avšak 5-ročné celkové prežitie je len 10-20%; dlhodobé prežívanie u nádorov s pozitívnymi lymfatickými uzlinami je extrémne slabé.
- Optimálna symptomatická liečba hrá kľúčovú úlohu v manažmente metastatického ochorenia; títo pacienti môžu vyžadovať drenáž alebo bypass pre obštrukčnú žltačku alebo obštrukciu vývodu žalúdka.
- Úloha chemoterapie je obmedzená; Gemcitabín samotný alebo v kombinácii s inými liekmi bol spojený s malým prínosom prežitia.
Distálna pankreatektómia (PD)
Tento postup má nižšiu mortalitu ako štandardný Whippleov postup, a to 3.5 %, ale jeho použitie pri kuratívnej resekcii zostáva obmedzené.
PD je účinná a technicky menej zložitá ako DCP v distálne lokalizovaných nádoroch.
Bohužiaľ, masy nachádzajúce sa v tejto oblasti sú diagnostikované oveľa neskôr, a preto sú zvyčajne ľahko neoperovateľné v dôsledku cievnej trombózy alebo infiltrácie žalúdka alebo čriev.
Procedúra zahŕňa izoláciu distálnej časti pankreasu s nádorom, po ktorej nasleduje resekcia tohto segmentu so slezinou alebo bez nej, so zošitím distálneho vývodu pankreasu.
Hlavnými komplikáciami PD sú pankreatická fistula, krvácanie a absces.
Je nevyhnutné umiestniť adekvátne drény oblasti, ktorá sa týka chirurgického zákroku.
Celková pankreatektómia (PT)
Aj keď je tento postup najmenej bežne vykonávaný, stále môže byť cenným nástrojom pri chirurgickej liečbe rakoviny pankreasu, najmä v prípadoch, keď nádor zahŕňa krk pankreasu alebo existuje podozrenie, že nádor metastázoval pozdĺž Wirsungovho kanálika.
Úmrtnosť sa pohybuje okolo 8 % a chorobnosť je nižšia (v skutočnosti nehrozí pankreatická fistula alebo dehiscencia anastomózy), ale výsledkom je definitívny pooperačný stav celkového diabetu, ktorý nie je vždy ľahké liečiť.
Paliatívna liečba rakoviny pankreasu
Bolesť
U pacientov, ktorí nie sú prístupní chirurgickej resekcii, je potrebné ponúknuť terapiu na prevenciu a liečbu najvýznamnejších a invalidizujúcich symptómov ochorenia.
Úľava od bolesti je v tomto kontexte kľúčová.
Použitie narkotických analgetík sa má navrhnúť včas a vo vhodných dávkach v kombinácii s tricyklickými antidepresívami alebo antiemetikami na zvýšenie ich analgetických účinkov.
U pacientov, u ktorých sú narkotiká nedostatočné, je potrebné zvážiť iné prístupy, ako je neurolýza celiakálnych ganglií, ktorá môže poskytnúť výraznú dlhodobú úľavu od bolesti.
Môže sa to vykonať transtorakálne alebo transabdominálne pomocou intervenčnej rádiológie alebo anestéziológie, transgastricky pomocou injekcie tenkou ihlou pod ultrazvukovým alebo CT vedením.
Alebo počas operácie počas hodnotenia resekčného potenciálu pacienta.
Rádioterapia rakoviny pankreasu môže zmierniť bolesť, ale neovplyvňuje prežitie pacienta.
Niektorí pacienti môžu pociťovať bolesť v dôsledku upchatia pankreasu alebo žlčových ciest, najmä ak sa bolesť výrazne zhorší po jedle.
Títo pacienti môžu profitovať z endoskopickej dekompresie s pankreatickou drenážou umiestnenou endoskopicky retrográdne.
Žltačka
Obštrukčná žltačka je pre pacienta s rakovinou hlavy pankreasu vážnou komplikáciou, pretože vedie k neliečiteľnému svrbeniu, ktoré spôsobuje vážne škrabavé lézie.
Vyriešenie tohto symptómu možno dosiahnuť umiestnením vnútorného (transtumorálneho) žlčového drénu zavedeného endoskopicky retrográdne, interného externého (s vonkajšou a vnútornou transtumorálnou vetvou) alebo externého (keď nádor nie je tranzitívny) pomocou transkutánneho rádiologický postup.
Kovové expanzné protézy sú drahšie a trvalejšie, majú dlhšiu dobu priechodnosti a sú vhodnejšie u pacientov s odhadovanou dĺžkou života viac ako 3 mesiace.
Plastové sú oveľa lacnejšie a zvyčajne sa musia vymieňať každé 3-4 mesiace a prednostne sa používajú u pacientov s kratšou dĺžkou života.
U pacientov v celkovom dobrom stave je možné tieto výkony vykonať aj chirurgicky, pomocou biliodigestívnej anastomózy (na obídenie novotvaru hlavy pankreasu), gastro-digitálnej anastomózy na odstránenie obštrukcie dvanástnika a zaistenia kontinuity výživy a celiakálnej neurolýzy. predchádzať bolestiam pankreasu.
Diéta pre pacientov s rakovinou pankreasu
Ako u väčšiny pacientov s pokročilou rakovinou, pacienti s rakovinou pankreasu sú často anorektickí.
Farmakologická stimulácia chuti do jedla je zvyčajne neúspešná, ale možno ju vyskúšať.
Pacienti môžu mať určitý stupeň malabsorpcie sekundárne k exokrinnej pankreatickej insuficiencii spôsobenej rakovinou obštrukciou vývodu pankreasu.
Pacienti s malabsorpčnou hnačkou a úbytkom hmotnosti môžu mať prospech zo suplementácie pankreatických enzýmov.
Ich hnačka sa dá zlepšiť aj vyhýbaním sa diétam s vysokým obsahom tukov alebo bielkovín.
Prevencia rakoviny pankreasu
Epidemiologické údaje ukazujú, že fajčenie je príčinou asi 30 % nádorov pankreasu.
Špecifickými karcinogénmi tabaku sú metylnitrózamíny, nitrosonornikotíny, polycyklické aromatické uhľovodíky a aromatické amíny.
Rôzne štúdie ukázali, že u fajčiarov cigariet sa rakovina pankreasu rozvinie o 3.3 až 9.5 roka skôr ako u nefajčiarov.
Fajčiari cigariet majú o 70 % vyššie riziko novotvarov pankreasu ako nefajčiari.
Cigarety s dymovým filtrom neznižujú riziko rakoviny.
Nefajčiť alebo definitívne prestať fajčiť by sa malo považovať za významný faktor prevencie rakoviny.
Pacienti s chronickou pankreatitídou súvisiacou s alkoholom, ak sú zároveň dlhodobými fajčiarmi, majú tiež zvýšené riziko rakoviny pankreasu a pažeráka.
Chirurgické odstránenie rakoviny pankreasu môže mať aj preventívny aspekt u pacientov s chronickou alkoholickou pankreatitídou.
Keďže približne 10 % všetkých nádorov pankreasu vzniká na podklade chronickej dedičnej pankreatitídy a familiárnej genetickej predispozície, diskutuje sa u týchto rizikových skupín od 40. roku života o pravidelných skríningových vyšetreniach (EUS, CT, MRI) každé dva až štyri roky. .
Zatiaľ neboli poskytnuté žiadne dôkazy o účinnosti skríningových vyšetrení.
Skúsenosti s využitím profylaktickej resekcie pri vysokorizikových karcinómoch pankreasu sú však zatiaľ dostupné len pre malý počet pacientov.
U pacientov s cystickými novotvarmi pankreasu sa z dlhodobého hľadiska často vyvinie rakovina pankreasu
Pri IPMN tumoroch (intraduktálne papilárne mucinózne pankreatické neoplazmy) sa malígna transformácia na duktálny karcinóm pankreasu pozoruje u približne 60 % -70 % pacientov.
Pri neoplázii IPMN je karcinóm lokalizovaný prevažne v hlave pankreasu.
Mucinózne cystické novotvary vykazujú malígnu transformáciu asi v 20 % prípadov.
Hoci zvýšená znalosť sekvenčných genetických mutácií pri cystickej neoplázii pankreasu zatiaľ neumožňuje spoľahlivú predpoveď rizika, skúsenosti ukázali, že chirurgické odstránenie je indikované pri cystických novotvaroch väčších ako 2 alebo 3 cm, najmä ak je známa diagnóza (IPMN, MCN a serózny cystický adenóm).
Pri mnohých z týchto ochorení je úplné odstránenie cystických novotvarov stratégiou prevencie rakoviny a v súčasnosti sa v špecializovaných centrách vykonáva bez chirurgickej úmrtnosti.
Úplné odstránenie cystického nádoru (IPMN, MCN) ponúka pacientom liek na cystický novotvar a zbavuje ich strachu z rozvoja rakoviny pankreasu.
Prečítajte si tiež:
Gestačný diabetes, čo to je a ako sa s tým vysporiadať
Rakovina pankreasu, nový farmakologický prístup na zníženie jeho progresie
Čo je pankreatitída a aké sú jej príznaky?
Obličkové kamene: Čo sú to, ako ich liečiť
Akútna pankreatitída: príčiny, symptómy, diagnostika a liečba