hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Uterovaginálny prolaps: aká je indikovaná liečba?

By Cristiano Antonino On Novembra 21, 2022

Uterovaginálny prolaps je mimoriadne aktuálna patológia, pretože so zvyšujúcim sa priemerným vekom žien sa s touto gynekologickou patológiou stretáva čoraz viac žien.

Zlyhanie podporných štruktúr ženského pohlavného aparátu vedie k sérii problémov, ktoré ovplyvňujú kvalitu života ženy

V skutočnosti prolaps spôsobuje nepohodlie, keď žena chodí, sedí alebo počas pohlavného styku; zasahuje aj do funkcie močového mechúra a konečníka, čo vedie v prvom prípade k inkontinencii moču, ťažkostiam s močením a opakovaným infekciám močových ciest a v druhom prípade k zmeneným pohybom čriev, ako sú ťažkosti s vyprázdňovaním.

Vyžaduje si to nové uvedomenie si problému zo strany ženy a nový prístup zo strany gynekológa pri posudzovaní charakteristík ženy s cieľom identifikovať najvhodnejšiu terapeutickú liečbu, ktorá môže byť farmakologická, rehabilitačná a/alebo chirurgická.

Terapeutický program však nemôže byť stereotypný, ale musí byť prispôsobený, kvantifikovať objektívnu entitu prolapsu a hodnotiť predovšetkým subjektívnu dôležitosť porúch.

Je zrejmé, že mierny asymptomatický prolaps maternice a pošvy by sa nemal liečiť chirurgicky, pretože operácia by mohla viesť k zhoršeniu kvality života a spôsobiť príznaky, ktoré pôvodne neexistovali.

Potom sa zasiahne vhodnými liekmi alebo cvičeniami na obnovenie svalovej funkcie panvového dna, ktorá je základom podpory panvových vnútorností.

V súčasnosti neexistuje žiadna veková hranica pre operáciu: vďaka pokroku v perioperačných výkonoch a anestéziologických technikách podstupujú operáciu aj staršie ženy, často nad 80 rokov, keď sú postihnuté prolapsom.

Štyri stupne uterovaginálneho prolapsu

Uterovaginálny prolaps je zostup maternice a vaginálnych stien, spojený s močovým mechúrom a konečníkom.

V závislosti od rozsahu zostupu vnútorností sa rozlišujú štyri stupne prolapsu:

1. stupeň: keď je orgán stále obsiahnutý vo vaginálnom kanáli;

2. stupeň: keď vyčnieva do vaginálneho introitu;

3. stupeň: keď vyčnieva mimo introitu;

4. ročník: keď je úplne vonku.

Prolaps predstavuje jednu z najčastejších patológií postihujúcich ženy, pretože viac ako 50 % z nich vykazuje deficit panvovej podpory a v 10 – 20 % z týchto prípadov sú prítomné výrazné klinické príznaky.

Normálne sú tieto panvové vnútornosti držané vo svojej anatomickej polohe dvoma typmi podpier; oporný systém, reprezentovaný svalmi panvového dna, najmä zdvíhacím svalom konečníka; a závesný systém, tvorený spojivovým tkanivom endopelvickej fascie, najmä kardinálnymi a uterosakrálnymi väzmi.

Tieto podpory v priebehu života môžu byť zmenené traumatickými urážkami alebo starnutím buniek.

Uterovaginálny prolaps: aké sú príčiny

Najčastejšími príčinami uterovaginálneho prolapsu sú pôrod a menopauza.

V skutočnosti je prolaps častejší u viacrodičiek, zatiaľ čo u nulipar je zriedkavý; navyše sa vyskytuje hlavne po menopauze.

V prípade pôrodu môže počas vypudzovacej periódy hlavička plodu v jej progresii pozdĺž vaginálneho kanála spôsobiť lézie svalových aj spojivových štruktúr.

V období menopauzy, so zastavením funkčnej aktivity vaječníkov, dochádza k postupnému úbytku kolagénu a elastických vlákien, čo má za následok oslabenie fasciálnej podpory.

Okrem toho existujú ďalšie faktory, ktoré vedú k chronickému zvýšeniu brušného tlaku ako kašeľ, chronická zápcha, ťažká pracovná aktivita.

Príznaky uterovaginálneho prolapsu

Príznaky prolapsu súvisia so stupňom samotného prolapsu a líšia sa od ženy k žene.

Najčastejšie hláseným príznakom je pocit, že maternica a vagína padajú nadol ako cudzie teleso.

Ak je prítomná cystokéla alebo rektokéla, sú spojené ďalšie ťažkosti.

Cystokéla spôsobuje ťažkosti s močením a často núti ženu močiť v polosede, až kým nebude musieť manuálne premiestniť prolaps, aby sa mohla vymočiť; inokedy dochádza k nedobrovoľnému úniku moču pri námahe; v iných prípadoch sa môže vyskytnúť nutkanie na močenie s inkontinenciou alebo bez nej, časté denné a nočné močenie.

Rektokéla je takmer vždy asymptomatická, hoci vysoký stupeň môže spôsobiť určité ťažkosti pri defekácii, čo núti ženu premiestniť rektokélu, aby sa mohla vyprázdniť.

Často problém v pohlavnom styku, s bolesťou alebo bez nej, hlási aj žena.

Inkontinencia moču, ak je prítomná, je najzávažnejšou poruchou z hygienicko-sociálneho hľadiska.

Pre adekvátny terapeutický prístup je zásadne dôležité rozlišovať medzi urgentnou inkontinenciou (IUS), teda únikom moču po námahe, ako je kašeľ, kýchanie a pod., a urgentnou inkontinenciou moču, teda únikom moču. po intenzívnom nutkaní na močenie.

V skutočnosti sa stresová inkontinencia vo všeobecnosti lieči v prvom rade rehabilitáciou panvového dna a až po jej zlyhaní chirurgickou korekciou (mini-sling); urgentná inkontinencia naopak nemá operačnú indikáciu, ale len liečebno-rehabilitačnú.

V obzvlášť zložitých prípadoch alebo u žien, ktoré majú podstúpiť operáciu, je potrebné ďalšie inštrumentálne vyšetrenie prostredníctvom urodynamického vyšetrenia, ktoré nám umožňuje lepšie charakterizovať močové funkcie pacientky.

Nakoniec je dôležité zvážiť možnosť stresovej inkontinencie moču, maskovanej prolapsom, ktorý je potrebné odhaliť pri repozičných manévroch samotného prolapsu počas urogynekologického vyšetrenia.

V skutočnosti prítomnosť objemnej cystokély určuje kľačanie močovej trubice, ktoré bráni úniku moču pri námahe a maskuje inkontinenciu, ku ktorej môže dôjsť po chirurgickej úprave prolapsu.

Liečba uterovaginálneho prolapsu a rehabilitácia panvového dna

Cieľom liečby uterovaginálneho prolapsu je obnoviť uspokojivú kvalitu života ženy.

Ciele terapie sú v podstate štyri

eliminovať príznaky
obnoviť anatómiu
obnoviť normálnu funkciu
zabezpečiť trvalý výsledok.

Výzvou je dosiahnuť tieto výsledky bez použitia chirurgického zákroku.

Na dosiahnutie tohto cieľa sú potrebné 3 základné kroky

rehabilitácia panvového dna kombinovaná s posturálnou rehabilitáciou;

lokálna estrogénová terapia alebo veľmi nedávno prasterón vaginálne u žien v menopauze;

použitie nových silikónových pesarov, kockových aj krúžkových, pre ženy s uterovaginálnym prolapsom alebo použitie miskových pesarov s podporou uretry pre ženy s prolapsom a pridruženým alebo maskovaným IUS.

Rehabilitácia panvového dna zahŕňa biofeedback, funkčnú elektrostimuláciu a kinezioterapiu

Biofeedback umožňuje žene uvedomiť si časť tela, ktorú bežne nepozná (1 z 2 žien nedokáže na povel koordinovane pohybovať panvovým dnom).

Často počas pokusu o kontrakciu hýbe bruškom, zadkom a adduktormi súčasne: cieľom Biofeedbacku je eliminovať antagonistické (brušáky) a agonistické (aduktory a zadok) synergie.

Robí sa to zavedením sondy do vagíny a dvoch adhezívnych elektród na bruchu: prístroj pripojený k meničom ukáže pacientke výsledok svalovej kontrakcie, takže sa žena naučí oddeliť kontrakciu perinea od kontrakcie brucha.

V prípadoch slabej kontroly svalov možno použiť funkčnú elektrostimuláciu s cieľom určiť pasívnu kontrakciu svalov panvového dna, ktorú sa pacient postupne naučí ovládať.

Keď je dosiahnuté uvedomenie svalov panvového dna, pristupujeme k perineálnej kinezioterapii, ktorá je základným kameňom rehabilitačnej terapie.

Pacientka sa učí sériu svalových kontrakcií a relaxačných cvičení, ktoré môže vykonávať doma.

Rozhodujúce je, že žena potom používa panvové dno vždy, keď sa musí namáhať, aby podoprela panvové útroby a napravila IUS, ktorý je alebo nie je spojený s prolapsom.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

S touto perineálnou starostlivosťou by mala byť vždy spojená aj rehabilitácia držania tela: u stojacej ženy správny sklon panvy umožňuje uvoľnenie endoabdominálnych síl do sakrálnej konkávnosti.

Keď sa tento sklon zmení v dôsledku javu zvýšenia alebo zníženia fyziologickej lumbálnej lordózy, výsledný vektor endoabdominálnych síl sa anteriorizuje a vybíja sa na uro-genitálnom hiáte, slabom mieste panvového dna, čo určuje subjekty, ktoré už majú subklinické fasciálne lézie, progresívny zostup endopelvických vnútorností s objavením sa alebo zhoršením uterovaginálneho prolapsu a/alebo IUS.

U žien po menopauze je potom zásadné používanie lokálnych estrogénov, ktoré umožňujú obnovenie optimálneho vaginálneho trofizmu s vymiznutím vaginálnej suchosti a následného nepohodlia pri pohlavnom styku, výrazné zlepšenie dráždivých porúch močenia a vyriešenie pocitu hmotnosti a objemu na začiatku. prolapsy.

Nové terapeutické stratégie

No inováciou, ktorá spôsobila revolúciu v terapeutickej stratégii pri uterovaginálnom prolapse, sú nové silikónové pesary v tvare prstenca alebo kocky.

V našom Urogynekologickom centre sa vďaka používaniu týchto prístrojov podarilo zredukovať operačné výkony o viac ako polovicu a v súčasnosti operujeme len ženy, ktoré pesar odmietajú, alebo tie, ktoré napriek viacerým pokusom s rôznymi pesarmi nie. majú uspokojivú obnovu kvality ich života.

Kockový pesar pozostáva zo silikónovej kocky rôznych veľkostí, ktorú si pacient ráno vloží a večer vyberie.

Prolaps je problém súvisiaci so státím: keď je žena v posteli, nepotrebuje pesar, pretože prolaps spadne späť na svoje miesto.

Výhodou nočného odstránenia je, že sa eliminujú drobné erózie spojené s pretrvávaním pesaru vo vagíne niekoľko mesiacov, ku ktorému dochádza pri krúžkovom pesare.

Ženám, ktoré majú problémy s nasadzovaním a vyberaním kockového pesaru, možno navrhnúť silikónový krúžok, ktorý lekár vyberie každých 6 mesiacov a po 20-30 dňovej prestávke ho opäť nasadí.

Ženy, ktoré hlásia IUS s týmito pesarmi, môžu byť liečené uretrálnymi miskovými pesarmi, ktoré eliminujú hlásené nepohodlie.

Liečba pesarmi môže trvať celý život bez akýchkoľvek väčších vedľajších účinkov a môže sa použiť v akomkoľvek veku: umožňuje vykonávať akúkoľvek činnosť bez akéhokoľvek nepohodlia súvisiaceho s prolapsom.

Chirurgická liečba uterovaginálneho prolapsu

Je dôležité vziať do úvahy, že najlepšie výsledky dosiahne integrácia troch uvedených metód (rehabilitácia, estrogén a pesary) s úplným obnovením kvality života.

Pokiaľ ide o chirurgický zákrok, mal by byť vyhradený len pre zlyhania konzervatívneho manažmentu alebo pre ženy, ktoré vyžadujú operáciu.

Na liečbu uterovaginálneho prolapsu je popísaných viac ako 120 operácií s rôznymi prístupmi, vaginálnymi, laparoskopickými a robotickými, s často veľmi variabilnými výsledkami a komplikáciami.

V našej škole sa prolaps, ktorý sa má operovať, lieči v 98 % prípadov vaginálne a iba 2 % prípadov sa riešia laparoskopicky (v podstate veľmi mladé ženy vo veku 35 až 50 rokov a/alebo chcú zachovať maternicu) Dubuissonova operácia (hysterocystoplastika s použitím titanizovanej polypropylénovej sieťky zavesenej „bez napätia“ z fascie šikmých svalov brucha.

Na korekciu totálneho prolapsu je nami navrhovaná operácia kolpohysterektómia minimálne invazívnou technikou, uretrocystoplastika podľa Lahodného modifikovaná Prolene Mesh, rektopexia Nicholsovho typu a kolpoperineoplastika.

Vďaka tomuto typu operácie, ktorú vykonávame už viac ako 20 rokov, s potrebným technologickým vývojom implementovaným v priebehu času, máme mieru vyliečenia prolapsu okolo 90% a IUS spojeného alebo maskovaného prolapsom okolo 85% .

Všetky nové chirurgické návrhy, či už protetické alebo nie, laparoskopické alebo robotické, ktoré sa objavili za týchto 20 rokov, zatiaľ nepriniesli lepšie výsledky ako tieto pri priemernom sledovaní asi 10 rokov.

Riziká operácií na korekciu uterovaginálneho prolapsu sú všeobecné riziká spojené s chirurgickými operáciami: anesteziologické, hemoragické, infekčné, tromboembolické riziká a iatrogénne poranenia močového mechúra, močovodu, čreva a konečníka.

Okrem toho je potrebné zvážiť typické riziká operácie prolapsu:

recidíva prolapsu, ktorá sa zvyčajne objaví po krátkom čase, keď pretrvávajú faktory, ktoré spôsobili jej vznik;
abnormality močenia: trvalosť alebo výskyt inkontinencie moču;
výskyt obštrukčných javov alebo retencia moču v prípade nadmernej korekcie (10-15% prípadov);
výskyt areflexného močového mechúra, často spojený s denerváciou močového mechúra;
poruchy pohlavného styku v dôsledku straty vaginálnej schopnosti, čo vedie k dyspareúnii.

Aký prístup zvoliť?

Liečba uterovaginálneho prolapsu by mala byť vždy konzervatívna, aj v súlade s naším známym aforizmom „Primum, non nocere“.

Výsledky operácie v rukách odborníkov sú veľmi dobré, ale žiaľ vždy zostáva určité neodvrátiteľné značné percento možných komplikácií a/alebo recidív prolapsu.

Vzhľadom na totálnu absenciu komplikácií a vysokú mieru vyliečenia konzervatívnej liečby preto vždy odporúčam vstupný rehabilitačný prístup s tým spojené použitie pesarov a lokálneho estrogénu, ak je to indikované, vyhradiť operačnú sálu len pre vybrané prípady, kedy vôľa pacienta alebo zlyhanie pesarov si vyžaduje chirurgickú odpoveď.

Užitočné tipy v prípade uterovaginálneho prolapsu

V prípade prolapsu a/alebo inkontinencie moču sa obráťte nie na všeobecného gynekológa alebo urológa, ale na urogynekológa.

Vždy preferujte v prvom rade konzervatívny prístup prostredníctvom rehabilitačnej liečby, použitia pesarov a lokálneho estrogénu, ak je to indikované.

Chirurgický prístup zvážte až na konci kurzu a nikdy nie na začiatku.