Patofyziológia poranenia hrudníka: poranenia srdca, veľkých ciev a bránice
Poranenia srdca v dôsledku traumy hrudníka: trauma je v súčasnosti jedným z najzávažnejších problémov verejného zdravia na celom svete
V priemyselných krajinách sú hlavnou príčinou smrti vo vekovej skupine do 40 rokov a treťou najčastejšou príčinou smrti po srdcových ochoreniach a rakovine.
Zhruba v štvrtine prípadov vedú úrazy k invalidite, ktorá si vyžaduje, aby bol pacient pripútaný na lôžko a podstúpil komplexnú liečbu a rehabilitáciu.
Vzhľadom na nízky vek väčšiny týchto pacientov je trauma zodpovedná – z ekonomického hľadiska – za vážnejšie postihnutie a stratu produktivity celkovo ako dokonca srdcové choroby a rakovina dohromady.
Patofyziológia traumy hrudníka: poranenia srdca a veľkých ciev
Trauma hrudníka môže spôsobiť rôzne formy poškodenia srdca, ako je prienik cudzieho telesa, ruptúra, tamponáda, tržná rana a oklúzia koronárnych artérií, kontúzia myokardu, perikardiálny výpotok, defekty septa, chlopňové lézie, ruptúra veľkých ciev.
Tieto zranenia sú často rýchlo smrteľné.
Penetračné srdcové poranenia sú najčastejšie spôsobené tupými zbraňami alebo brokovnicami a vedú k úmrtnosti medzi 50 % a 85 %.
Uzavreté traumy sú častejšie spojené s ruptúrou srdca (pravá komora je postihnutá častejšie ako ľavá) a majú za následok úmrtnosť asi 50 percent u pacientov, ktorí prídu do ošetrovňa nažive.
Po prasknutí srdcovej komory alebo trhline v koronárnych alebo veľkých cievach krv rýchlo naplní perikardiálny vak a vedie k srdcovej tamponáde.
Už 60-100 ml krvi môže spôsobiť srdcovú tamponádu a kardiogénny šok v dôsledku zníženia diastolického plnenia.
Bodné rany prenikajúce do perikardiálneho vaku a do srdca majú za následok rýchle krvácanie, ktoré dominuje v klinickom obraze.
Je zaujímavé, že tamponáda srdca po strelnej rane srdca je spojená so zvýšeným prežitím v dôsledku systémovej hypotenzie a zvýšeného tlaku v perikardiálnom priestore, čo pomáha obmedziť krvácanie.
Srdcová tamponáda sa často spája s klinickými príznakmi Beckovej triády (roztiahnutie jugulárnych žíl, hypotenzia a útlm srdcového tonusu).
Táto triáda však nemusí byť prítomná u pacientov, u ktorých došlo k hypovolémii v dôsledku krvácania. rádiografický dôkaz rozšírenia mediastinálneho tieňa môže naznačovať efúziu v mediastíne a/alebo tamponádu.
Potvrdenie perikardiálneho výpotku môže byť jednoduchšie a presnejšie poskytnuté echokardiografiou.
Terapeutické opatrenia voľby pozostávajú z núdzovej exploračnej torakotómie s kardiopulmonálnym bypassom a chirurgickou korekciou a transfúzie, ak si to vyžaduje klinický stav.
Nie je ľahké identifikovať kontúziu myokardu po uzavretej traume hrudníka, ale u starostlivo sledovaných pacientov sa jej výskyt pravdepodobne blíži k 25 %.
Anatomopatologické zmeny pomliaždeného srdca pozostávajú z intramyokardiálnych hemorágií, myokardiálneho edému, koronárnej oklúzie, myofibrilárnej degenerácie a nekrózy myokardiocytov.
Tieto lézie vedú k arytmiám a hemodynamickej nestabilite podobnej tým, ktoré sa pozorovali po infarkte myokardu.
Na elektrokardiograme (EKG) je často prítomná tachykardia, elevácia ST segmentu, zmeny T vlny a občasné komorové predčasné kontrakcie (3,25,29).
Plazmatické enzýmy (glutámová oxalacetická transamináza [GOT], laktátdehydrogenáza [LDH] a kreatínfosfokináza [CPK]) sú takmer vždy zvýšené po uzavretej traume hrudníka, a preto majú malú diagnostickú hodnotu.
Zdá sa, že zvýšenie izoenzýmu CPK-MB má väčšiu rozlišovaciu schopnosť a prispieva k diagnóze kontúzie myokardu.
Katetrizácia pľúcnej artérie je často užitočná na monitorovanie hemodynamických stavov a na liečbu možnej dekompenzácie.
Batéria vyšetrení na identifikáciu kontúzie myokardu zahŕňa:
- echokardiogram,
- rádionuklidová angiografia,
- sériové elektrokardiografické vyšetrenia,
- stanovenie hemodynamických parametrov,
- monitorovanie hladín CPK-MB.
Liečba je rovnaká ako pri infarkte myokardu.
U pacientov so srdcovým zlyhávaním sa pri zlepšení srdcového výdaja osvedčila aplikácia aortálneho kontrapulzátora.
Často dochádza k úplnému vyliečeniu, ktoré zanecháva len minimálne jazvy na úrovni myokardu.
Celková úmrtnosť pacientov s kontúziou myokardu je asi 10 %
Ruptúra aorty spôsobená uzavretým poranením hrudníka (napr. pri autonehode) a následné vykrvácanie vedú k dramatickej situácii a rýchlo vedú k smrti pacienta, často bez toho, aby lekár mohol včas zasiahnuť.
V Spojených štátoch približne 8-10 80 ľudí ročne utrpí ruptúru aorty a z nich približne 90-XNUMX% zomrie v priebehu niekoľkých minút.
U pacientov, ktorí stále prichádzajú do nemocnice živí, ide o poranenie proximálnej časti zostupnej hrudnej aorty.
Pacienti majú zvyčajne ťažkú hypotenziu a často rádiografické známky zväčšenia mediastína.
Diagnostická metóda voľby pri podozrení na ruptúru alebo trhlinu aorty je aortografia.
V prípade šoku alebo zjavného rozšírenia mediastína je nevyhnutná urgentná torakotómia s chirurgickou korekciou lézie, s transfúziami, ako si to vyžaduje klinický stav pacienta.
Patofyziológia traumy hrudníka: poranenia bránice
Najčastejšou príčinou poranenia bránice je penetrujúca trauma.
Uzavretá abdominálna trauma má za následok prasknutie bránice len v 5 % prípadov.
Ruptúra bránice je spojená s ruptúrou sleziny, hemotoraxom, zníženou pohyblivosťou samotnej bránice, šokom, zlyhaním dýchania, retenciou CO2, kómou, herniáciou čreva v hrudníku, následkom čoho je striktúra čreva a zmenšený objem pľúc.
Úmrtnosť v tomto klinickom prostredí bola odhadnutá na 29 %, ale určite taká vysoká miera súvisí skôr s inými pridruženými poraneniami, než samotným postihnutím bránice.
Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe výsledkov RTG hrudníka a brucha, CT vyšetrenia alebo počas prieskumnej laparotómie. Ruptúra bránice vyžaduje chirurgické vyšetrenie a korekciu.
Pomliaždenie a oslabenie bránice sú diagnostikované oveľa menej často a sú pravdepodobne spojené so sťaženou ventiláciou a znížením schopnosti pacienta kašľať.
Poranenia srdca: neskoré komplikácie traumy hrudnej steny
Chronická bolesť, rekurentná atelektáza a pneumónia sú najčastejšími neskorými a protrahovanými komplikáciami poranenia hrudníka.
Vo väčšine prípadov ich príčina zostáva neznáma a liečba pozostáva z upokojenia pacientov a podávania analgetík.
Občas je potrebná operácia na korekciu zlomenín rebier alebo hrudnej kosti, ktoré sú zodpovedné za pretrvávajúce symptómy bolesti.
Pleurálna infekcia môže byť spôsobená neodvodneným hemotoraxom alebo retenciou cudzieho telesa a môže sa vyvinúť do pleurisy, empyému alebo fibrothoraxu.
Torakotómia, pleurálna drenáž, podávanie antibiotík a dekortikácia pohrudnice sú všetky liečby často praktizované v prípadoch infekcií pohrudnice, ktoré nereagujú na iné terapie, aby sa zabránilo vzniku fibrothoraxu.
Uzavretá aj penetrujúca trauma môže viesť k objaveniu sa arteriovenóznej fistuly, aneuryzmy aorty, insuficiencie srdcovej chlopne alebo konstrikčnej perikarditídy, diafragmatickej herniácie, stenózy alebo ezofágových fistúl.
Zadržané cudzie teleso môže migrovať alebo preniknúť do rôznych oblastí, dokonca aj o mnoho rokov neskôr.
Migrácia cudzieho telesa môže viesť aj k embolickým príhodám. Erózia tkaniva ostrým cudzím telesom môže byť zodpovedná za hemoptýzu, zápal pľúc alebo pľúcne abscesy.
Liečba týchto dlhodobých komplikácií si často vyžaduje chirurgickú korekciu spolu so starostlivosťou počas akútnej fázy a obdobia rehabilitácie.
Prečítajte si tiež:
Zotavenie zlomených rebier: Čo robiť, ako dlho to trvá
Tracheálna intubácia: Kedy, ako a prečo vytvoriť umelé dýchacie cesty pre pacienta
Čo je prechodná tachypnoe novorodenca alebo syndróm mokrých pľúc u novorodencov?
Traumatický pneumotorax: príznaky, diagnostika a liečba
Diagnóza tenzného pneumotoraxu v teréne: odsávanie alebo fúkanie?
Pneumotorax a pneumomediastinum: Záchrana pacienta s pľúcnou barotraumou
ABC, ABCD a ABCDE pravidlo v urgentnej medicíne: Čo musí záchranár urobiť
Viacnásobná zlomenina rebier, cepový hrudník (rebro volet) a pneumotorax: prehľad
Vnútorné krvácanie: Definícia, Príčiny, Symptómy, Diagnóza, Závažnosť, Liečba
Rozdiel medzi balónom AMBU a núdzovou dýchacou loptou: Výhody a nevýhody dvoch základných zariadení
Cervikálny golier u pacientov s traumou v urgentnej medicíne: Kedy ho použiť, prečo je dôležitý
KED vyslobodzovacie zariadenie na extrakciu traumy: čo to je a ako ho používať
Ako prebieha triedenie na pohotovostnom oddelení? Metódy ŠTART a CESIRA
Trauma hrudníka: Klinické aspekty, terapia, dýchacie cesty a ventilačná pomoc
Riadenie bolesti pri tupej hrudnej traume