Trauma je v súčasnosti jedným z najzávažnejších problémov verejného zdravia na celom svete: v priemyselných krajinách je hlavnou príčinou úmrtí vo vekovej skupine do 40 rokov a treťou najčastejšou príčinou smrti po srdcových chorobách a rakovine.

Približne v štvrtine prípadov vedú úrazy k invalidite, ktorá si vyžaduje, aby bol pacient pripútaný na lôžko a podstúpil komplexnú liečbu a obdobie rehabilitácie.

Vzhľadom na nízky vek väčšiny týchto pacientov je trauma zodpovedná – z ekonomického hľadiska – za vážnejšie postihnutie a stratu produktivity celkovo ako dokonca srdcové choroby a rakovina dohromady.

Klinické aspekty traumy hrudníka

Presná anamnéza spôsobu a okolností traumy je životne dôležitá pre posúdenie rozsahu utrpeného zranenia.

Dôležité je napríklad zhromaždenie informácií o spôsobe dopravnej nehody motorového vozidla (boli zapnuté bezpečnostné pásy, bol poškodený vymrštený z priestoru pre cestujúcich?, aké boli rozmery vozidla? atď.), kaliber a typ použitej zbrane, čas, ktorý uplynul, kým prišla pomoc, či v tejto fáze došlo k nejakému šoku.

Reakciu tela na traumu môžu ovplyvniť aj už existujúce srdcové, pľúcne, cievne alebo obličkové ochorenia alebo zneužívanie drog alebo alkoholu.

Malo by sa vykonať rýchle, ale starostlivé objektívne vyšetrenie na posúdenie priechodnosti dýchacích ciest, vzorcov dýchania, krvného tlaku, prítomnosti príznakov emfyzému na hrudi alebo podkožného emfyzému, symetrie a iných znakov pľúcnych auskultačných nálezov.

Rýchly a systematický prístup k počiatočnému hodnoteniu nervového, obehového a dýchacieho systému je jednoduchý bodový systém hodnotenia závažnosti klinického stavu pacienta s traumou.

Toto skóre traumy zohľadňuje Glasgowská stupnica kómy, maximálny arteriálny tlak a rýchlosť dýchania: tri parametre majú skóre od nuly do štyroch, kde štyri označujú najlepší stav a nula najhoršie.

Nakoniec sa tri hodnoty spočítajú.

Zoberme si príklad pacienta s:

Glasgowská kóma: 14;

krvný tlak: 80 mmHg;

dychová frekvencia = 35 dychov za minútu.

Skóre traumy = 10

Pripomíname čitateľovi, že Glasgowská škála kómy je neurologický hodnotiaci systém, ktorý boduje podľa najlepších očných, verbálnych a motorických reakcií na rôzne podnety.

V štúdii s 2166 12 pacientmi sa ukázalo, že modifikované „traumatické skóre“ rozlišuje pacientov, ktorí prežijú od tých, ktorí boli smrteľne zranení (napr. skóre 6 a 99.5 bolo spojené s 63 % a XNUMX % prežitím), čo umožňuje racionálny triedenie do rôznych traumatologických centier.

Na základe týchto počiatočných hodnotení sa rozhodne o následnom diagnostickom a terapeutickom protokole.

Na lepšie definovanie povahy a rozsahu hlásených poranení hrudníka sa často používajú početné inštrumentálne a laboratórne testy. Predozadný (AP) röntgenový snímok je prakticky vždy potrebný na ďalšie hodnotenie pacienta a ako návod na núdzovú liečbu.

Kompletný krvný obraz (CBC), analýza elektrolytov, analýza arteriálnych krvných plynov (ABG) a elektrokardiogram (EKG) sa vykonávajú pri prijatí a potom sériovo.

Sofistikovanejšie vyšetrenia ako CT, magnetická rezonancia (MRI) a angiografia pomáhajú presnejšie definovať rozsah a závažnosť zranení.

Liečba traumy hrudníka

Približne 80 % všetkých úmrtí súvisiacich s traumou sa vyskytuje v prvých hodinách po udalosti.

Prežitie závisí od rýchlej aktivácie životných postupov a transportu do traumatologického centra.

Okamžitá liečba obetí traumy hrudníka zahŕňa udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest, kyslíkovú terapiu s FiO 1.0 (napr. s maskou „bez opätovného dýchania“, „balónovým“ ventilátorom alebo prívodom kyslíka s vysokým prietokom zariadení) mechanická ventilácia, umiestnenie periférnych a centrálnych intravenóznych (EV) liniek na podávanie tekutín a krvi, aplikácia hrudného drénu a prípadne okamžitý presun na operačnú sálu (OR) na urgentnú torakotómiu.

Zavedenie katétra do pľúcnej artérie je užitočné pri liečbe pacientov, ktorí sú hemodynamicky nestabilní a/alebo vyžadujú veľké infúzie tekutín na udržanie rovnováhy elektrolytov.

Dôležitá je aj liečba bolesti.

Použitie pacientom riadených analgetických (PCA) dávkovačov (napr. systémová infúzia alebo hrudný epidurál) zlepšuje toleranciu bolesti, spoluprácu pri hlbokom dýchaní, funkciu pľúc a znižuje potrebu ventilačnej asistencie.

Pomoc pri dýchacích cestách

Obštrukcia dýchacích ciest sa vo všeobecnosti považuje za najdôležitejšiu korigovateľnú príčinu smrti u pacientov s traumou.

Tento stav je najčastejšie spôsobený posunutím jazyka dozadu do orofaryngu.

Ašpirácia zvracaťkrv, sliny, zubné protézy a edém po poranení orofaryngu sú alternatívnymi príčinami obštrukcie dýchacích ciest.

Uloženie hlavy pacienta do vhodnej polohy a zavedenie orofaryngeálnej kanyly pomáha udržiavať priechodnosť dýchacích ciest a umožňuje dodanie 100% kyslíka pomocou balónovej masky.

Vo väčšine núdzových prípadov je výberom umelých dýchacích ciest endotracheálna kanyla vhodného kalibru s návlekom, ktorý umožňuje ventiláciu pozitívnym tlakom, uľahčuje endotracheálne odsávanie a pomáha chrániť pľúca pred aspiráciou obsahu žalúdka.

Pri podozrení na zlomeninu krčka maternice sa odporúča zaviesť pod bronchoskopickou kontrolou nazotracheálnu kanylu, pretože tento postup si vyžaduje menšiu extenziu hlavice.

Manévre na umiestnenie endotracheálnej kanyly môžu spustiť zástavu srdca, sprostredkovanú nedostatočnou predoxygenáciou, intubáciou hlavného bronchu alebo pažeráka, sekundárnou respiračnou alkalózou po príliš intenzívnej ventilácii a/alebo vazovagálnym reflexom.

Je potrebné starostlivé sledovanie správneho umiestnenia kanyly, aby sa zabezpečila ventilácia oboch pľúc.

V skutočnosti približne u 30 % pacientov podstupujúcich resuscitačné manévre dochádza k intubácii pravého hlavného bronchu.

Röntgen hrudníka a fibrobronchoskopia umožňujú detekciu nahromadenia krvi, ktorú je potrebné odsať.

Fibreoptická bronchoskopia, či už diagnostická alebo terapeutická, sa často ukazuje ako veľmi užitočná u pacientov s pretrvávajúcou alebo rekurentnou atelektázou.

U pacientov so závažnými asymetrickými pľúcnymi kontúziami alebo tracheobronchiálnymi ruptúrami, ktorí vyžadujú nezávislú pľúcnu ventiláciu, môže byť potrebné použitie tracheálnej kanyly s dvojitým lúmenom.

Ak je endotracheálna intubácia alebo umiestnenie tracheostomickej kanyly ťažké alebo nepraktické, môže sa vykonať krikotyrotómia, kým nie je možné vykonať tracheostómiu.

Pri absencii iných vhodných prístupov môže zavedenie 12-gauge ihly krikotyroidnou cestou krátkodobo umožniť perkutánnu transtracheálnu ventiláciu a oxygenáciu až do zavedenia tracheostomickej kanyly.

Starostlivosť o ventiláciu

Pacienti, ktorí prichádzajú na pozorovanie v apnoe, pri hroziacom zlyhaní dýchania (rýchlosť dýchania nad 35/minútu) alebo pri úplnom zlyhaní dýchania (PaO2 pod 60 mmHg, PaCO2 nad 50 mmHg a pH pod 7.20), potrebujú pomoc s dýchaním.

Parametre ventilačnej asistencie u pacienta s poranením hrudníka neznámej závažnosti by mali byť nastavené tak, aby poskytovali plnú podporu pomocou objemovo závislej asistenčnej-riadenej ventilácie, s dychovým objemom 10 ml/kg, frekvenciou 15 cyklov/minútu, rýchlosť prúdenia vzduchu na zabezpečenie pomeru nádych/výdych (I:E) 1:3 a FiO2 1.0.

Tieto parametre je možné zmeniť po dôkladnejšom klinickom vyšetrení a keď budú k dispozícii výsledky ABG.

Na zlepšenie objemu pľúc a okysličenia je často potrebný PEEP 5-15 cm Hp.

Použitie ventilácie pozitívnym tlakom a PEEP u pacientov s traumou hrudníka si však vyžaduje mimoriadnu opatrnosť vo vzťahu k riziku vyvolania hypotenzie a barotraumy.

Keď pacient opäť nadobudne schopnosť efektívnejšie spontánne dýchať, intermitentná, synchronizovaná nútená ventilácia (IMSV) v kombinácii s tlakovou podporou (PS) uľahčuje odstavenie od ventilátora.

Posledným krokom pred extubáciou je kontrola spontánnej dýchacej kapacity pacienta kontinuálnym pozitívnym tlakom (CPAP) pri 5 cm H2O, aby sa udržala adekvátna oxygenácia a zlepšila sa mechanika pľúc.

V komplikovaných prípadoch môžu byť použité početné, zložitejšie alternatívne systémy podpory ventilácie a výmeny plynov.

Pri ťažkých formách ARDS môže použitie ventilácie závislej od tlaku a s inverzným pomerom zlepšiť ventiláciu a okysličenie a pomôcť znížiť maximálny tlak v dýchacích cestách.

Pacienti s ťažkým asymetrickým poškodením pľúc, u ktorých dochádza k hypooxygenácii počas konvenčnej mechanickej ventilácie, napriek PEEP a 100 % dodávke kyslíka, môžu mať prospech z nezávislej pľúcnej ventilácie pomocou tracheálnej kanyly s dvojitým lúmenom.

Nezávislá pľúcna ventilácia alebo vysokofrekvenčná „trysková“ ventilácia môže uspokojiť potreby pacientov s bronchopleurálnou fistulou.

U dospelých nie je extrakorporálna membránová oxygenácia (ECMO) zjavne o nič účinnejšia ako konvenčná mechanická ventilácia.

ECMO sa na druhej strane zdá byť vhodnejšie v detskej populácii.

Po náprave zlyhania viacerých orgánov sekundárne po traume môže byť ECMO účinnejšia aj u dospelých.

Iné techniky na pomoc dýchaniu

Pacient s traumou hrudníka často vyžaduje ďalšie formy liečby.

Zvlhčovanie dýchacích ciest pomocou zahriatych alebo nezahriatych výparov sa často používa na kontrolu sekrétov.

Hygiena dýchacích ciest je nevyhnutná aj u intubovaných jedincov alebo u jedincov s retenciou hlienu.

Respiračná fyzioterapia je často užitočná na mobilizáciu sekrétov zadržaných v dýchacích cestách a môže pomôcť znovu rozšíriť oblasti atelektázy.

Často sa bronchodilatanciá vo forme aerosólov používajú na zníženie odporu dýchacích ciest, uľahčenie expanzie pľúc a zníženie respiračnej práce.

Všetky tieto formy „low-tech“ respiračnej starostlivosti sú veľmi dôležité pri liečbe pacientov s poranením hrudníka.

Prečítajte si tiež:

Núdzové vysielanie ešte viac...Naživo: Stiahnite si novú bezplatnú aplikáciu vašich novín pre IOS a Android

Tracheálna intubácia: Kedy, ako a prečo vytvoriť umelé dýchacie cesty pre pacienta

Čo je prechodná tachypnoe novorodenca alebo syndróm mokrých pľúc u novorodencov?

Traumatický pneumotorax: príznaky, diagnostika a liečba

Diagnóza tenzného pneumotoraxu v teréne: odsávanie alebo fúkanie?

Pneumotorax a pneumomediastinum: Záchrana pacienta s pľúcnou barotraumou

ABC, ABCD a ABCDE pravidlo v urgentnej medicíne: Čo musí záchranár urobiť

Viacnásobná zlomenina rebier, cepový hrudník (rebro volet) a pneumotorax: prehľad

Vnútorné krvácanie: Definícia, Príčiny, Symptómy, Diagnóza, Závažnosť, Liečba

Rozdiel medzi balónom AMBU a núdzovou dýchacou loptou: Výhody a nevýhody dvoch základných zariadení

Cervikálny golier u pacientov s traumou v urgentnej medicíne: Kedy ho použiť, prečo je dôležitý

KED vyslobodzovacie zariadenie na extrakciu traumy: čo to je a ako ho používať

Ako prebieha triedenie na pohotovostnom oddelení? Metódy ŠTART a CESIRA

zdroj:

Medicína online