Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Sindroma e Distresit Respirator (ARDS): terapi, ventilim mekanik, monitorim

By Cristiano Antonino On Qershor 5, 2022

Sindroma e shqetësimit respirator akut (pra akronimi 'ARDS') është një patologji e frymëmarrjes e shkaktuar nga shkaqe të ndryshme dhe e karakterizuar nga dëmtime difuze të kapilarëve alveolarë që çojnë në dështim të rëndë të frymëmarrjes me hipoksemi arteriale refraktare ndaj administrimit të oksigjenit.

Kështu, ARDS karakterizohet nga një ulje e përqendrimit të oksigjenit në gjak, i cili është rezistent ndaj terapisë me O2, pra ky përqendrim nuk rritet pas dhënies së oksigjenit tek pacienti.

Dështimi hipoksemik i frymëmarrjes është për shkak të një dëmtimi të membranës alveolare-kapilare, e cila rrit përshkueshmërinë vaskulare pulmonare, duke çuar në edemë intersticiale dhe alveolare.

STARËSE, VETILATORË MUSHKRIKE, KARRIGE PËR EVAKUIM: PRODUKTET SPENCER NË KABINA DYFISHTE NË EKSPO EMERGJENTE

Trajtimi i ARDS është, në thelb, mbështetës dhe përbëhet nga

trajtimi i shkakut të rrjedhës së sipërme që shkaktoi ARDS;
mirëmbajtja e oksigjenimit adekuat të indeve (ventilimi dhe asistenca kardiopulmonare);
mbështetje ushqyese.

ARDS është një sindromë e shkaktuar nga shumë faktorë të ndryshëm precipitues që çojnë në dëmtime të ngjashme të mushkërive

Në disa nga shkaqet e ARDS nuk është e mundur të ndërhyhet, por në rastet kur kjo është e mundur (si në rastin e shokut ose sepsës), trajtimi i hershëm dhe efektiv bëhet vendimtar për të kufizuar ashpërsinë e sindromës dhe për të rritur shanset e pacientit për të mbijetuar.

Trajtimi farmakologjik i ARDS synon korrigjimin e çrregullimeve themelore dhe ofrimin e mbështetjes për funksionin kardiovaskular (p.sh. antibiotikët për trajtimin e infeksionit dhe vazopresorët për trajtimin e hipotensionit).

Oksigjenimi i indeve varet nga çlirimi adekuat i oksigjenit (O2del), i cili është një funksion i niveleve të oksigjenit arterial dhe prodhimit kardiak.

Kjo nënkupton që si ventilimi ashtu edhe funksioni kardiak janë vendimtare për mbijetesën e pacientit.

Ventilimi mekanik me presion pozitiv fund-ekspirator (PEEP) është thelbësor për të siguruar oksigjenimin adekuat arterial në pacientët me ARDS.

Sidoqoftë, ventilimi me presion pozitiv, në lidhje me oksigjenimin e përmirësuar, mund të zvogëlojë prodhimin kardiak (shih më poshtë). Përmirësimi i oksigjenimit arterial është i pakët ose aspak i dobishëm nëse rritja e njëkohshme e presionit intratorakal shkakton një reduktim përkatës të prodhimit kardiak.

Rrjedhimisht, niveli maksimal i PEEP i toleruar nga pacienti në përgjithësi varet nga funksioni kardiak.

ARDS i rëndë mund të rezultojë në vdekje për shkak të hipoksisë së indeve kur terapia maksimale me lëngje dhe agjentët vazopresorë nuk përmirësojnë në mënyrë adekuate deputin kardiak për nivelin e caktuar të PEEP të nevojshme për të siguruar shkëmbim efikas të gazit pulmonar.

Në pacientët më të rëndë, dhe veçanërisht ata që i nënshtrohen ventilimit mekanik, shpesh rezulton një gjendje e kequshqyerjes.

Efektet e kequshqyerjes në mushkëri përfshijnë: imunosupresion (aktiviteti i reduktuar i makrofagëve dhe limfociteve T), stimulimi i dobësuar i frymëmarrjes nga hipoksia dhe hiperkapnia, funksioni i dëmtuar i surfaktantit, reduktimi i masës muskulore ndër brinjëve dhe diafragmës, pakësimi i forcës së kontraktimit të muskujve të frymëmarrjes në lidhje me Aktiviteti katabolik, pra kequshqyerja mund të ndikojë në shumë faktorë kritikë, jo vetëm për efektivitetin e terapisë mbajtëse dhe mbështetëse, por edhe për shkëputjen nga ventilatori mekanik.

Nëse është e mundur, preferohet të ushqyerit enteral (administrimi i ushqimit nëpërmjet një tubi nazogastrik); por nëse funksioni i zorrëve është i dëmtuar, ushqimi parenteral (intravenoz) bëhet i nevojshëm për të injektuar pacientin me proteina, yndyra, karbohidrate, vitamina dhe minerale të mjaftueshme.

Ventilimi mekanik në ARDS

Ventilimi mekanik dhe PEEP nuk parandalojnë ose trajtojnë drejtpërdrejt ARDS-in, por, përkundrazi, e mbajnë pacientin gjallë derisa të zgjidhet patologjia themelore dhe të rivendoset funksioni adekuat i mushkërive.

Baza e ventilimit mekanik të vazhdueshëm (CMV) gjatë ARDS përbëhet nga ventilimi konvencional 'i varur nga vëllimi' duke përdorur vëllime baticore prej 10-15 ml/kg.

Në fazat akute të sëmundjes përdoret asistenca e plotë e frymëmarrjes (zakonisht me anë të ventilimit 'asist-control' ose ventilimit të detyruar me ndërprerje [IMV]).

Asistenca e pjesshme e frymëmarrjes jepet zakonisht gjatë rikuperimit ose shkëputjes nga ventilatori.

PEEP mund të çojë në rifillimin e ajrosjes në zonat e atelektazës, duke i transformuar zonat e mushkërive të mëparshëm në njësi funksionale të frymëmarrjes, duke rezultuar në përmirësimin e oksigjenimit arterial në një fraksion më të ulët të oksigjenit të frymëzuar (FiO2).

Ventilimi i alveolave tashmë atelektatike rrit gjithashtu kapacitetin e mbetur funksional (FRC) dhe pajtueshmërinë e mushkërive.

Në përgjithësi, qëllimi i CMV me PEEP është të arrijë një PaO2 më të madh se 60 mmHg në një FiO2 më pak se 0.60.

Megjithëse PEEP është i rëndësishëm për ruajtjen e shkëmbimit adekuat të gazit pulmonar në pacientët me ARDS, efektet anësore janë të mundshme.

Mund të ndodhë një ulje e pajtueshmërisë së mushkërive për shkak të mbidistensionit alveolar, reduktimit të kthimit venoz dhe prodhimit kardiak, rritjes së PVR, rritjes së ngarkesës së mëvonshme të ventrikulit të djathtë ose barotraumës.

Për këto arsye, sugjerohen nivele 'optimale' të PEEP.

Niveli optimal i PEEP në përgjithësi përcaktohet si vlera në të cilën fitohet O2del më i mirë në një FiO2 nën 0.60.

Vlerat e PEEP që përmirësojnë oksigjenimin, por reduktojnë ndjeshëm prodhimin kardiak nuk janë optimale, sepse në këtë rast edhe O2del zvogëlohet.

Presioni i pjesshëm i oksigjenit në gjakun venoz të përzier (PvO2) jep informacion mbi oksigjenimin e indeve.

Një PvO2 nën 35 mmHg është tregues i oksigjenimit jo optimal të indeve.

Një reduktim i prodhimit kardiak (i cili mund të ndodhë gjatë PEEP) rezulton në PvO2 të ulët.

Për këtë arsye, PvO2 mund të përdoret gjithashtu për përcaktimin e PEEP optimale.

Dështimi i PEEP me CMV konvencionale është arsyeja më e shpeshtë për kalimin në ventilim me një raport të anasjelltë ose të lartë frymëzues/ekspirator (I:E).

Ventilimi me raport të kundërt I:E aktualisht praktikohet më shpesh sesa ventilimi me frekuencë të lartë.

Ofron rezultate më të mira me pacientin të paralizuar dhe ventilatorin e caktuar në mënyrë që çdo veprim i ri respirator të fillojë sapo nxjerrja e mëparshme të ketë arritur nivelin optimal të PEEP.

Shpejtësia e frymëmarrjes mund të reduktohet duke zgjatur apnenë inspiratore.

Kjo shpesh çon në një reduktim të presionit mesatar intratorakal, pavarësisht nga rritja e PEEP, dhe në këtë mënyrë shkakton një përmirësim në O2del të ndërmjetësuar nga një rritje e prodhimit kardiak.

Ventilimi me presion pozitiv me frekuencë të lartë (HFPPV), lëkundjet me frekuencë të lartë (HFO) dhe ventilimi 'jet' me frekuencë të lartë (HFJV) janë metoda që ndonjëherë janë në gjendje të përmirësojnë ventilimin dhe oksigjenimin pa përdorur vëllime ose presione të larta të mushkërive.

Vetëm HFJV është aplikuar gjerësisht në trajtimin e ARDS, pa avantazhe domethënëse ndaj CMV konvencionale me PEEP të demonstruar përfundimisht.

Oksigjenimi ekstrakorporal i membranës (ECMO) u studiua në vitet 1970 si një metodë që mund të garantonte oksigjenim adekuat pa përdorur asnjë lloj ventilimi mekanik, duke e lënë mushkërinë të lirë të shërohej nga lezionet përgjegjëse për ARDS pa i nënshtruar stresit të përfaqësuar nga presioni pozitiv. ventilim.

Fatkeqësisht, pacientët aq të rëndë sa nuk reaguan në mënyrë adekuate ndaj ventilimit konvencional dhe për këtë arsye ishin të pranueshëm për ECMO, kishin lezione të tilla të rënda të mushkërive sa që ende iu nënshtruan fibrozës pulmonare dhe nuk e rikuperuan kurrë funksionin normal të mushkërive.

Zhdukja e ventilimit mekanik në ARDS

Përpara nxjerrjes së pacientit nga ventilatori, është e nevojshme të konstatohen shanset e tij për të mbijetuar pa ndihmën e frymëmarrjes.

Indekset mekanike si presioni maksimal i frymëmarrjes (MIP), kapaciteti vital (VC) dhe vëllimi spontan i baticës (VT) vlerësojnë aftësinë e pacientit për të transportuar ajrin brenda dhe jashtë gjoksit.

Megjithatë, asnjë nga këto masa nuk jep informacion mbi rezistencën e muskujve të frymëmarrjes ndaj punës.

Postimet e ngjashme

Shpenzimet shëndetësore në Itali: një barrë në rritje për familjet

Prill 11, 2024

Alarmi i Aviary: Midis Evolucionit të Virusit dhe Rrezikut Njerëzor

Prill 4, 2024

Një ditë në të verdhë kundër endometriozës

Mar 28, 2024

Shpresa dhe risi në luftën kundër kancerit të pankreasit

Mar 27, 2024

Disa indekse fiziologjike, si pH, raporti i hapësirës së vdekur ndaj vëllimit të baticës, P(Aa)O2, statusi ushqimor, stabiliteti kardiovaskular dhe ekuilibri metabolik acid-bazik pasqyrojnë gjendjen e përgjithshme të pacientit dhe aftësinë e tij për të toleruar stresin e shkëputjes nga ventilatori. .

Shkëputja nga ajrimi mekanik ndodh në mënyrë progresive, për të siguruar që gjendja e pacientit të jetë e mjaftueshme për të siguruar frymëmarrje spontane, përpara se të hiqet kanula endotrakeale.

Kjo fazë zakonisht fillon kur pacienti është i qëndrueshëm nga ana mjekësore, me një FiO2 më të vogël se 0.40, një PEEP prej 5 cm H2O ose më pak dhe parametrat e frymëmarrjes, të përmendura më herët, tregojnë një shans të arsyeshëm për rifillimin e ventilimit spontan.

IMV është një metodë popullore për largimin e pacientëve me ARDS, sepse lejon përdorimin e një PEEP modest deri në ekstubim, duke i lejuar pacientit të përballojë gradualisht përpjekjen e nevojshme për frymëmarrje spontane.

Gjatë kësaj faze të largimit nga gjiri, monitorimi i kujdesshëm është i rëndësishëm për të siguruar sukses.

Ndryshimet në presionin e gjakut, rritja e ritmit të zemrës ose frymëmarrjes, zvogëlimi i ngopjes së oksigjenit arterial siç matet me pulsoksimetri dhe përkeqësimi i funksioneve mendore të gjitha tregojnë dështimin e procedurës.

Një ngadalësim gradual i shkëputjes nga gjiri mund të ndihmojë në parandalimin e një dështimi të lidhur me rraskapitjen e muskujve, i cili mund të ndodhë gjatë rifillimit të frymëmarrjes autonome.

Monitorimi gjatë ARDS

Monitorimi i arterieve pulmonare lejon matjen e prodhimit kardiak dhe llogaritjen e O2del dhe PvO2.

Këta parametra janë thelbësorë për trajtimin e komplikimeve të mundshme hemodinamike.

Monitorimi i arterieve pulmonare gjithashtu lejon matjen e presioneve të mbushjes së ventrikulit të djathtë (CVP) dhe presioneve të mbushjes së ventrikulit të majtë (PCWP), të cilat janë parametra të dobishëm për përcaktimin e prodhimit optimal kardiak.

Kateterizimi i arterieve pulmonare për monitorimin hemodinamik bëhet i rëndësishëm në rast se presioni i gjakut bie aq i ulët sa kërkon trajtim me barna vazoaktive (p.sh. dopaminë, norepinefrinë) ose nëse funksioni pulmonar përkeqësohet deri në pikën ku kërkohet PEEP prej më shumë se 10 cm H2O.

Edhe zbulimi i një paqëndrueshmërie të presionit, siç është nevoja për infuzione të mëdha lëngu, në një pacient që është tashmë në një gjendje të pasigurt kardiake ose respiratore, mund të kërkojë vendosjen e një kateteri të arteries pulmonare dhe monitorimin hemodinamik, edhe përpara se të nevojiten barnat vazoaktive. të administruara.

Ventilimi me presion pozitiv mund të ndryshojë të dhënat e monitorimit hemodinamik, duke çuar në një rritje fiktive të vlerave të PEEP.

Vlerat e larta të PEEP mund të transmetohen në kateterin monitorues dhe të jenë përgjegjës për një rritje të vlerave të llogaritura të CVP dhe PCWP që nuk korrespondojnë me realitetin (43).

Kjo ka më shumë gjasa nëse maja e kateterit ndodhet pranë murit të përparmë të kraharorit (zona I), me pacientin në shpinë.

Zona I është zona e mushkërive jo-declitive, ku enët e gjakut janë minimalisht të zgjeruara.

Nëse fundi i kateterit ndodhet në nivelin e njërit prej tyre, vlerat e PCWP do të ndikohen shumë nga presionet alveolare, dhe për këtë arsye do të jenë të pasakta.

Zona III korrespondon me zonën më të deklavitur të mushkërive, ku enët e gjakut janë pothuajse gjithmonë të zgjeruara.

Nëse fundi i kateterit ndodhet në këtë zonë, matjet e marra do të ndikohen vetëm shumë pak nga presionet e ventilimit.

Vendosja e kateterit në nivelin e zonës III mund të verifikohet duke marrë një rreze X të gjoksit me projeksion anësor, e cila do të tregojë majën e kateterit poshtë atriumit të majtë.

Pajtueshmëria statike (Cst) ofron informacion të dobishëm për ngurtësinë e mushkërive dhe murit të kraharorit, ndërsa përputhshmëria dinamike (Cdyn) vlerëson rezistencën e rrugëve të frymëmarrjes.

Cst llogaritet duke pjesëtuar vëllimin e baticës (VT) me presionin statik (plateau) (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat - PEEP).

Pstat llogaritet gjatë një apnee të shkurtër frymëruese pas një frymëmarrjeje maksimale.

Në praktikë, kjo mund të arrihet duke përdorur komandën e pauzës së ventilatorit mekanik ose me mbylljen manuale të vijës së ekspirimit të qarkut.

Presioni kontrollohet në manometrin e ventilatorit gjatë apnesë dhe duhet të jetë nën presionin maksimal të rrugëve ajrore (Ppk).

Përputhshmëria dinamike llogaritet në mënyrë të ngjashme, megjithëse në këtë rast Ppk përdoret në vend të presionit statik (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Cst normale është ndërmjet 60 dhe 100 ml/cm H2O dhe mund të reduktohet në rreth 15 ose 20 ml/cm H20 në raste të rënda të pneumonisë, edemës pulmonare, atelektazës, fibrozës dhe ARDS.

Meqenëse kërkohet një presion i caktuar për të kapërcyer rezistencën e rrugëve të frymëmarrjes gjatë ventilimit, një pjesë e presionit maksimal të zhvilluar gjatë frymëmarrjes mekanike përfaqëson rezistencën e rrjedhës që haset në rrugët e frymëmarrjes dhe qarqet e ventilatorit.

Kështu, Cdyn mat dëmtimin e përgjithshëm të rrjedhës së rrugëve të frymëmarrjes për shkak të ndryshimeve si në përputhje ashtu edhe në rezistencë.

Cdyn normale është midis 35 dhe 55 ml/cm H2O, por mund të ndikohet negativisht nga të njëjtat sëmundje që reduktojnë Cstat, si dhe nga faktorë që mund të ndryshojnë rezistencën (bronkokonstriksion, edema e rrugëve të frymëmarrjes, mbajtje e sekrecioneve, ngjeshje e rrugëve të frymëmarrjes nga një neoplazmë).