Burn Shock: Definition, orsaker, behandling vid första hjälpen och nödsituationer

By Cristiano Antonino On April 30, 2023

Brännchock definieras som icke-hemorragisk hypovolemisk chock (chock från minskad cirkulerande blodvolym som INTE orsakas av blödning) som uppstår när patienten utsätts för att en stor del av kroppen bränns

Brännchock är hypovolemisk icke-hemorragisk chock (chock från minskad cirkulerande blodvolym som INTE bestäms av blödning) som uppstår när patienten utsätts för en stor brännskada av kroppen.

Varför uppstår brännskada?

Brännchock är relaterad till en förändring i kapillärtonus och permeabilitet som produceras av toxiner som bildas i bränd vävnad genom nedbrytning och reabsorption av nekrotiska proteinämnen.

Till en början dränerar lymfsystemet överflödig vätska men snart blir dess absorptionsförmåga mättad och ödem uppstår.

Den förändrade permeabiliteten av kapillärerna resulterar i passage av plasma från kärlen till interstitium, vilket orsakar ödem, uttorkning och hypoprotidemi, vilket leder till en minskning av den cirkulerande blodvolymen och en ökning av dess viskositet.

Mängden vätska som går förlorad beror på omfattningen av bränningen.

Vätskor förloras också direkt genom slem och sekret från den brända ytan.

Den förändrade kapillärpermeabiliteten är också mer uttalad i brännområdet, men i verkligheten verkar fenomenet vara generaliserat, det vill säga att vätskor går förlorade även i områden långt borta från det brända området.

Vätskan som samlas i interstitium genom kärlen kan stå för en avsevärd del av den extracellulära vätskan.

Vätskeförlusten är störst under de första 24 timmarna efter det termiska traumat, varefter kapillärpermeabiliteten återgår till det normala efter 48 timmar och återabsorptionen av ödem börjar.

I verkligheten kan inte all vätska i det tredje utrymmet (ödem) återupptas.

Faktum är att ungefär hälften av det förblir bundet till interstitiellt protein och denna andel kan öka i förhållande till förändringar i syra-basbalansen.

Vätskan i ödemet består av vatten, salter och proteiner. Salterna är desamma som i plasma och interstitiell vätska (NaCl).

Tecken och symtom på brännskador

Allvarliga störningar av allmäntillståndet uppstår vanligtvis vid brännskador, med några karakteristiska tecken och symtom, såsom:

kräkningar;
kramper
dåsighet;
medvetslöshet;
hypotoni (sänkning av blodtrycket);
hypotermi
symtom på cirkulationssvikt;
blödningar i slemhinnan i näsan och bronkerna;
sänkt centralt venöst tryck;
förhöjning av hematokrit;
minskad diures;
albuminuri;
hematuri.

Förändringar i proteinbalansen orsakad av brännskada

Under den första veckan efter brännskadan är proteinförlusten 25-50 g/dag, varav 12-30 g går förlorad genom hyperkatabolism efter de första 5-10 timmarna (där det inte finns någon katabolisk aktivitet), och 10-20 g förloras genom exsudat och i ödemvätskan.

Det har visat sig att plasmaferes, dvs förlust av proteiner från plasma utan åtföljande förluster av mineralsalter och vatten, inte orsakar chock.

Dessutom återgår en del av plasmaproteinerna till cirkulationen via lymfdränage.

Däremot kan den plötsliga förlusten av natrium orsaka chock och kardiovaskulär kollaps.

Förändringar i hematologisk balans

Antalet röda blodkroppar minskar i proportion till omfattningen och graden av brännskadan av fyra anledningar

direkt hemolys genom värme
bildandet av kärltromber i det brända området som fångar och förstör röda blodkroppar;
förstörelse av det retikuloendoteliala systemet av delvis förändrade hematösa celler;
fenomenet intravaskulär agglutination, även kallat 'slamning', vilket motsvarar en agglutination av blodkroppar som sker i cirkulationsströmmen: de bildar en halvfast massa i blodkärlen som till och med kan hindra cirkulationen.

Fenomenet slam förvärras av hemokoncentration på grund av vätskeförlust

Erytrocytbrist minskar blodflödet i mikrocirkulationen och förvärrar perfusionen och syrebrist.

Detta tillstånd upprätthålls sedan av det erytropoetiska underskottet (på grund av minskat järnutnyttjande, förändrad porfyrinmetabolism och minskat erytropoietin som ett resultat av njurskada) och förlust av granulationsvävnad.

Den totala förlusten under hela sjukdomsförloppet kan vara upp till 85 % av normala värden.

Trots detta rekommenderas inte transfusioner under de första 72 timmarna.

Eftersom plasmautarmningen är större än utarmningen av erytrocyter, skulle transfusion av helblod endast öka blodets viskositet och därmed slammet.

Förändringar i syra-basbalansen

Det normala pH-värdet för arteriellt blod hålls vid 7.4 av buffertsystem.

De viktigaste buffertarna inkluderar:

fosfater och proteiner (hemoglobin) i det intracellulära utrymmet;
bikarbonat – kolsyrasystem i det extracellulära utrymmet.

Hos den brännskadade finns en ökning av organiska och oorganiska syror av tre anledningar

ökning av anaerob metabolism på grund av vävnadshypoxi (ökning av pyruvat och laktat)
ökning av proteinkatabolism och vävnadsnekros (ökning av urater och sulfater);
ökad katabolism av fettsyror för att möta energibehov (ökning av ketonkroppar). Dessa syror, efter att ha neutraliserats av buffertsystem, elimineras genom ökad andningsaktivitet och renal utsöndring. Däremot är lungorna ofta skadade och diuresen minskar på grund av renal hypoperfusion (se nedan).

Förändringar i kaliumbalansen vid brännskada

Det finns en ökning av kalium pga

de skadade cellerna släpper ut sitt kaliuminnehåll;
acidos buffras delvis genom att byta ut extracellulärt H+ mot intracellulärt K+;
K+ elimineras dåligt av njuren.

Förändringar i kalciumbalansen

Initial hypokalcemi uppstår på grund av:

kalciumförlust i det brända området
metabolisk acidos;
binjurebarkhypereaktivitet (ökad utsöndring av ACTH som stimulerar binjurebarken att producera kortisol etc.);
kortikosteroidbehandling.

Kortisol minskar kalciumabsorptionen i tarmen både genom att minska D-vitaminbildningen och genom att utöva en antagonistisk verkan på det, vilket ökar kalciumutsöndringen i urinen.

Sen hyperkalcemi uppstår på grund av:

initial hypokalcemi;
påtvingad orörlighet.

Dessa faktorer påverkar återupptaget av kalcium från benen.

Förändringar i magnesiumbalansen

Ibland är magnesiumvärdena inom normalområdet, andra gånger är det hypomagnesemi förknippad med psykiska förändringar, vanföreställningar och hallucinationer.

Orsakerna är:

direkt förlust från det brända området;
sekundär hyperaldosteronism (aldosteronproduktionen stimuleras av njuren via reninsekretion, renin-angiotensin-aldosteronsystemet, närhelst hypovolemi inträffar).

Inom några dagar kan infektion med gramnegativa (som finner att den brända vävnaden är en gynnsam grogrund för deras utveckling) inträffa, vilket leder till endotoxisk chock.

Chocken kan leda till att patienten dör, om den lämnas obehandlad, även utan allvarlig skada på vitala organ eller komplikationer från sårinfektion.

Bland de mest fruktade komplikationerna av brännskador är septikemi, som kan uppstå mellan dag 4 och 10 och kraftigt försämrar prognosen.

Brännskada chockterapi

Korrekt terapi kräver först en korrekt bedömning av svårighetsgraden av den kliniska bilden och förändringar i de huvudsakliga hemato-kliniska parametrarna.

Olika parametrar måste beaktas, inklusive:

ålder och allmänt hälsotillstånd hos patienten;
PVC (centralt venöst tryck);
diures varje timme;
kroppsvikt;
Ht (hematokrit) och andra blodparametrar;
systoliskt och diastoliskt blodtryck;
volemi (blodvolym);
klotmassa;
jonogram;
plasma- och urinosmolaritet;
syra-bas balans.

Brännchock är en icke-hemorragisk hypovolemisk chock som kännetecknas av låg PVC och hög Ht (hematokrit), den första terapeutiska åtgärden är därför att återupprätta adekvat vävnadsperfusion genom att anpassa blodvolymen till den ändrade kapaciteten i kärlbädden.

Det krävs en kvalitativt och kvantitativt korrekt infusionsbehandling, som successivt justeras enligt följande laboratorietester: Ht, elektrolyter (Na+, K+, Cl-, Mg-, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diures osmolaritet.

De bör kontrolleras sex gånger om dagen.

Om Ht förblir över 45 % under infusionsbehandling är administreringshastigheten låg, om den faller under 35 % är den för hög.

I allmänhet bör Ht vara lägre än normalt, särskilt om njuren fungerar väl och kan därför eliminera överskott av H2O på egen hand.

PVC informerar oss om trycket i höger förmak; om den är mindre än 9 cmH2O är infusionsbehandlingen otillräcklig om den är mer än 12 cmH2O betyder det antingen att behandlingen är överdriven eller att det finns ett vänsterhjärtunderskott.

Mängden vätska som ska infunderas varierar beroende på författaren

Diures per timme: detta är ett tillräckligt tillförlitligt index för njurperfusion (det utförs med en kateter i urinblåsan)

Urinvärden mellan 0.5 och 1 mg/kg kroppsvikt/timme indikerar god njurperfusion.

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Plasma- och urinosmolaritet: dessa är vägledande för att bedöma njurfunktionen och jonkoncentrationen av infunderade vätskor.

Om lägre än 290-300 är de administrerade vätskorna hypotona om högre det finns en risk för hyperosmolär koma.

De droger och hjälpmedel som används är generellt

kortison;
heparin (förhindrar disseminerad intravaskulär koagulation eller DIC);
proteolytiska enzyminhibitorer (trasylol);
dopamin (ökar njurproduktionen);
riktad antibiotikabehandling (upprepad antibiogram);
parenteral näring (under brännskador i luftvägarna;
stelkrampsprofylax.

Smärtbehandling

Även en liten brännskada (1:a eller 2:a graden) kan vara mycket smärtsam då den lämnar nervändarna intakta medan en svår brännskada (3:e graden) förstör dem och därför är mindre smärtsam.

Dosen av sedering måste bedömas väl eftersom den syftar till att vara det

tillräckligt hög för att garantera minsta smärta för patienten;
så lågt som nödvändigt för att undvika depressioner av kardio-pulmonell och sensorisk aktivitet.

Administreringssättet måste vara intravenöst eftersom de fysiopatologiska förändringarna i hudcirkulationen och muskelvävnaden förändrar absorptionsdynamiken.

De mest pålitliga läkemedlen är morfin och pyseptone.

Pedimix (pediatrisk blandning) ges till barn som knappast tål smärta.