Endotrakeal intubation: insättningsmetoder, indikationer och kontraindikationer

By Cristiano Antonino On Augusti 24, 2022

Hälsa reglaget

Intubation är processen att placera en slang i en patients luftvägar för att säkra den mot svullnad, trauma och främmande material

Endotrakeal vägen anses vara guldstandarden inom intubation, både på fältet och inom sjukhuset.

Det här avsnittet kommer att gå igenom skälen till att intubera, biverkningarna och processen för att göra det.

Endotrakeal intubation resulterar alltid med ett rör i luftstrupen, hur det kommer dit är en fråga om teknik

Det finns många vägar som används både inom och utanför sjukhuset för att placera ET-rör.

Var och en av dessa har nästan identiska indikationer, kontraindikationer och begränsningar.

Utmaningen med alla följande metoder är att undvika oavsiktlig intubation av matstrupen.

Därför kommer resten av detta avsnitt att fokusera på den "direkta" metoden.

Resten av metoderna ingår här för fullständighetens skull och några kommer att granskas i ytterligare avsnitt.

Direkt laryngoskopi: Användningen av ett metallverktyg för att trycka ner tungan i kombination med att luta tillbaka huvudet för att möjliggöra en direkt titt på stämbanden. Denna metod kommer att diskuteras i detalj i detta avsnitt.

Fiberoptisk: Användningen av ett metallverktyg med en kamera på änden för att möjliggöra en enklare direkt titt på sladdarna, perfekt för patienter med C-ryggradsskada eller svår svalganatomi.

Icke-visualiserad (nasal): Användning av nasala anestesimedel för att passera ett rör genom narpartiet in i struphuvudet, vilket bekräftas genom att lyssna efter andningsljud eller av en fiberoptisk kamera.

Digital: Användning av fingrarna för att palpera epiglottis följt av direkt passage av ett ET-rör in i luftstrupen genom att känna sig ensam. Används i situationer där patienter är instängda och det är omöjligt att placera dem.

Upplyst stilett: Användningen av ett extremt starkt ljus fäst på ett rör som gör att du kan se en röd glans genom hals om du är i luftstrupen och inte i matstrupen.

Intubation: Indikationer, kontraindikationer och komplikationer

INDIKATIONER: Indikationerna för intubation är fokuserade runt luftvägarna: är luftvägen för närvarande äventyrad utöver vad pås-ventil-mask kan stödja? Eller räknar du med att luftvägarna kommer att äventyras?

De exakta indikationerna för prehospital intubation är följande:

Andningssvikt (apné) eller otillräcklig andning.
Förändrad medvetandenivå med onormal andning som förväntas försämras.
Skydd av luftvägarna hos en allvarligt förändrad patient.
En nyligen inträffad skada som kan leda till luftvägsobstruktion (brännskada, anafylaxi, huvud-/nacktrauma).

KONTRAINDIKATIONER: Kontraindikationerna mot intubation involverar faktorer som ökar den potentiella skadan på faryngeala strukturer som kan uppstå.

De viktigaste att komma ihåg är följande:

Patologi eller trauma som involverar glottis eller orofarynx som skulle göra det svårt/omöjligt att klara en ET.
Larynxfraktur.
Penetrerande trauma till de övre luftvägarna.
Allvarligt ödem i de övre luftvägarna från brännskador, infektion eller anafylaxi som kan leda till laryngospasm om det irriteras ytterligare.

(Snabb aggressiv luftvägshantering är att föredra i dessa fall, dvs tidig intubation, men är inte alltid möjligt.)

KOMPLIKATIONER: Komplikationerna vid intubation och placering av ET-rör är betydande till antalet.

Varje intubationsförsök måste föregås av en plan för att hantera ett problem i något större system i kroppen.

Även om den här listan verkar skrämmande kom ihåg att en stängd luftväg dödar en patient snabbare än många av de artiklar som listas här.

Luftvägsrelaterade komplikationer:

Trauma på läpparna, tandköttet, tänderna eller struphuvudet
Laryngospasm eller bronkospasm
Perforering av luftstrupen
hypoxi

Systemiska komplikationer:

Takykardi eller bradykardi
Hypertoni eller hypotoni
Förhöjning av intrakraniellt tryck
Perforering av matstrupen
C-ryggradstrauma, käkluxation, Larynxfraktur

BEGRÄNSNINGAR: Gränserna för endotrakeal intubation ses när det finns en patologi som begränsar din förmåga att få röret förbi orofarynx och struphuvud.

Medan struphuvudet stöds av broskringar som håller det öppet (förutom allvarligt trauma), är orofarynx/struphuvudet mestadels gjord av mjukvävnad, som kan svälla och stängas av med liten varning.

Detta gör det svårt att intubera vid laryngospasm, larynxödem, allvarliga ansikts-/nacktrauma och i de fall där visualisering av stämbanden är omöjlig.

SNABB SEKVENSINTUBATION: När det finns ett behov av att skydda luftvägarna omedelbart eller risk för aspiration, innebär tekniken med snabbsekvensintubation (RSI) användning av sedering eller inducerad förlamning för hastighet utan störningar från patienten.

SEDERING: Midazolam (Versed) – ett bensodiazepin som också har amnesiska och retroamnesiska effekter.

Verkningsstart: 3-5 minuter IV.

IV vuxendosering: 0.5 – 2 mg under minst 2 minuter; kan upprepas varannan till var tredje minut vid behov upp till 2-3 mg.

Hypotoni är en vanlig komplikation av sedering. Detta kan vara additiv till bradykardi från det vagala svaret på intubation, så var uppmärksam.

Etomidate och Ketamin är de RSI-sedativa med de bästa patientresultaten med avseende på BP-stabilitet. Ketamin är speciellt genom att det har luftrörsvidgande och hypertensiva effekter vilket gör det användbart för patienter med astma, hypotoni och anafylaxi.

PARALYS: Succinylkolin (Anectine) – neuromuskulärt blockerande medel, en förlamning.

Verkningsstart: 30–60 sek (via IV), 2–3 min (via IM) och verkningslängd: < 10 min (via IV), 10–30 min (via IM)]

IV vuxendosering: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

FÖRSIKTIGHET: Succinylkolin ska inte användas till patienter med trubbigt krafttrauma, brännskador eller krossskador eftersom dessa tillstånd kan resultera i hyperkalemi och leda till hjärtstillestånd.

Likaså avancerad njursvikt.

Dessa scenarier kan vara additiv till succinylkolins negativa effekt av att orsaka hyperkalemi.

Procedur för direkt visualiserad (laryngoskop) intubation

Proceduren för direkt visualiserad trakeal intubation via laryngoskopi är som följer, att lära sig detta protokoll görs bäst med direkt övning på skyltdockor, eftersom de bästa intubatorerna kan utföra många av nedanstående uppgifter genom muskelminne:

Försyresätt med 100 % O2 i 30 sekunder om det är möjligt.

Samtidigt som patienten syresätts, samla Utrustning inklusive ett korrekt dimensionerat laryngoskopblad och handtag (kontrollera att spetsen på laryngoskopet är vit, tätt och ljus); sug, skyddsglasögon, ett ET-rör av rätt storlek med stilett, sprutor för att blåsa upp pilotballongen på ET, ETCO2-anordning, medel för att säkra röret efter intubation och vattenlöslig smörjning.

Donera också BSI på grund av faran för biologisk exponering för patientens sekret, utandningar, hosta och munkavle. Du behöver mer än bara handskar! Mask och ansiktsskydd, tack. Säkerheten först.

När ska man använda ett rakt blad: Ett krökt blad förskjuter tungans bas framåt för att se snören; ett rakt blad lyfter epiglottis och flyttar tungan åt vänster. Ett rakt blad används för snäva arrangemang, såsom korta/tjocka halsar, fetma eller en stor tunga.

Rätt storlek på ET-röret baseras på rörets inre (inner) diameter i mm.

PEDIATRISK

♦ Enligt Merck Manual, för barn i åldern 1-8:

För UNCUFFED endotrakealtub: STORLEK = 4 + (Ålder / 4)
För CUFFED endotrakealtub: STORLEK = 3.5 + (Ålder / 4)

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

–Efter 8 års ålder (CFFED) = Ålder/4 + 3.

♦ Alternativt kan du använda Broselow-tejp (ett färgkodat längdbaserat måttband) eller

♦ barnets pinky finger diameter är grova approximationer för ETT storlek i en nypa.

♦ Enligt NIH används en annan formel:

(ålder + 16)/4 eftersom det är mer exakt ju äldre barnet blir jämfört med 4+ (ålder/4).

Se till att slangmanschetten blåses upp och töms helt under syresättning av patienten.

Efter försyresättning öppnar du luftvägen med en lutning av hakan och för in laryngoskopbladet i R-delen av munnen med vänster hand, glidande över tungan till struphuvudet.

Hypersträcka patientens huvud. Många människor blir förvirrade när det gäller flexion och extension av huvudet eftersom nackmuskulaturen inte liknar flexion/extensionsleder i extremiteterna. Vi pratar huvud, inte nacke, eftersom förvirringen är desto värre eftersom förlängning av huvudet (lutning bakåt) åtföljer böjning av nacken och vice versa:

Extension/hyperextension är lutningen av huvudet BAKÅT. Detta sätter luftstrupen mer i en direkt linje från svalget, även om en neutral position används för nasotrakeal intubation.

Flexion/hyperflexion är haka-till-bröstposition, som helt enkelt inte kan fungera för intubation.

Upp-och-vänster tryck (utan att trycka på tänderna!) bör förskjuta underkäken och möjliggöra placering av spetsen av laryngoskopbladet i vallecula och därmed avslöja den glottiska öppningen för visualisering av stämbanden. Applicera detta tryck genom att manipulera bladet med din axel/överarm, håll handleden stel!

Sug efter behov för att visualisera röret.

När sladdarna har visualiserats, ta det smorda ET-röret (helst med stiletten på plats) i R-handen och för försiktigt in röret mellan stämbanden, och stoppa när sladdarna vilar mellan de två svarta horisontella märkena på röret.

Dra ut laryngoskopbladet medan du håller tuben på plats och ta bort stiletten.

Blås upp pilotballongen med tillverkarens föreslagna mängd luft.

Bekräfta placeringen av röret, säkra röret och övervaka dess position när du är på väg.

Cricoidtryck ("Sellick Maneuver"): Håll cricoidbrosket mellan tummen och långfingret och använd pekfingret för att trycka cricoidbrosket bakåt mot ryggraden. Cricoidtrycket kollapsar matstrupen mellan cricoidbrosket och ryggraden för att förhindra uppstötningar av maginnehållet och inte för att faktiskt förhindra kräkningar.

Bekräfta korrekt placering

Även när röret visualiseras passera sladdarna är bekräftelse på effektiv ventilation avgörande.

De viktigaste metoderna för att bekräfta placeringen är en kombination av:

höjning av bröstet,
andningsljud, och
end-tidal CO2 via kapnografi.

Matstrupsdetektorenhet: Ett annat sätt att bekräfta placeringen (81-100 % noggrannhet, enligt NIH), är att använda en matstrupsdetektorenhet (EDD) när kapnografi (den accepterade standarden för bekräftelse) inte är tillgänglig. Om du har intuberat patienten på rätt sätt kommer EDD att expandera snabbt efter att du klämt på den. Det betyder att den fylls med luft som den fått från luftvägarna, vilket betyder att du är ansluten till lungorna.

Efter att ha säkrat röret anslut en kapnograf, placera ett stetoskop över magområdet och ge ett enda andetag via pås-ventil-mask. Detta första steg låter dig veta om andningen går ner i matstrupen i motsats till luftstrupen, detta är känt som "esofageal intubation." Gå sedan för att auskultera vänster lunga och om ljud hörs där, auskultera den högra, och se till att andningsljuden är jämna genom lungorna.

Under alla ovanstående steg, leta efter lika stora brösthöjningar och CO2-mätningar på 35% till 45%.

ESOFAGEAL INTUBATION:

Om andningsljud hörs i buken har esofagusintubation inträffat och patienten ska extuberas (drag ut luft från pilotballongen och ta bort slangen). Auskultation över magen bör inte producera några andningsljud.

OLIKA ANDAS LJUD:

Om inga andningsljud auskulteras i L-lungan men finns i R-lungan, töm pilotballongen till ungefär halvfull och dra tillbaka röret några centimeter. (Den har förts för långt, förbi den vänstra huvudstammens bronkus.) Blås upp pilotballongen till rätt tryck och omvärdera tills lika ljud auskulteras i L- och R-lungan.

VARNINGAR:

Var medveten om att en pneumothorax kan förhindra bilaterala andningsljud även efter korrekt placering. Anteckna var tuben är markerad vid tänderna och omvärdera ofta.
Esophageal Detection Device (EDD) och auskultation av lungljud kan vara opålitliga i de mindre bröstkorgen hos barn och nyfödda på grund av olika anatomi jämfört med vuxna.
End-tidal kapnografi med vilken metod som helst kan vara opålitlig om det finns otillräcklig perfusion, såsom med MI eller chock.
Blås upp pilotballongen med tillverkarens föreslagna mängd luft; överfyllning kan komprimera de ytliga cellskikten och orsaka ischemi och nekros.

Omvärdering och hantering efter intubation

Omedelbart efter intubation övervaka noggrant alla vitala tecken eftersom otaliga komplikationer är möjliga; hjärtfrekvens, blodtryck, SPO2, ETCO2 och andningsfrekvens är alla kritiska.

Efter den omedelbara post-intubationsperioden, använd mnemonisk DOPE för faktorer som kan påverka din nu intuberade patient medan de är på väg.

D – Förskjutet/förskjutet rör.

O – Hinder eller klämt rör.

P – Placering i R huvudstammens bronkus eller matstrupe.

E – Utrustning: röret eller annan utrustning kan ha gått sönder och behöver bytas ut.

Extubation

Extubation riskerar alltid att kompromissa med luftvägarna och aspiration om patienten inte kan skydda sin egen luftväg. Om en patient plötsligt blir medveten och kämpar med ETT, är det vanligtvis bättre att lugna denna patient på väg till sjukhuset istället för att extubera i en prehospital miljö.