Levercirros: patofysiologi, orsaker och behandling

By Cristiano Antonino On Februari 21, 2023

Levercirros är en kronisk leversjukdom som kännetecknas av omfattande förstörelse och fibrotisk regenerering av leverceller

Vad är levercirros?

Det sista stadiet av leversjukdom kallas cirros.

Cirros är en kronisk leversjukdom som kännetecknas av diffus förstörelse och fibrotisk regenerering av leverceller.

Eftersom nekrotisk vävnad ger vika för fibros, stör denna sjukdom leverstrukturen och normal vaskularisering, försämrar blod- och lymfflödet och orsakar i slutändan leversvikt.

Prognosen är bättre vid icke-cirrotiska former av leverfibros, som orsakar minimal leverdysfunktion och inte förstör leverceller.

De kliniska typerna av levercirros speglar dess olika etiologi:

Laennec cirros. Detta är den vanligaste typen och förekommer hos 30%-50% av cirrospatienter, av vilka upp till 90% har en historia av alkoholism.

Biliär cirros. Biliär cirros beror på skada eller långvarig obstruktion.

Postnekrotisk cirros. Postnekrotisk cirros beror på olika typer av hepatit.

Pigmentär cirros. Pigmentär cirros kan bero på störningar som hemokromatos.

Hjärtcirros. Cirros av hjärtat hänvisar till cirros orsakad av höger hjärtsvikt.

Idiopatisk cirros. Idiopatisk cirros har ingen känd orsak.

Patofysiologi

Även om flera faktorer har varit inblandade i etiologin till cirros, anses alkoholkonsumtion vara den främsta orsaksfaktorn.

Nekros. Cirros kännetecknas av episoder av nekros som involverar leverceller.

Ärrvävnad. De förstörda levercellerna ersätts gradvis av ärrvävnad.

Fibros. Det finns en utbredd förstörelse och fibrotisk regenerering av leverceller.

Ändring. Eftersom nekrotisk vävnad ger vika för fibros, förändrar sjukdomen leverstrukturen och normal vaskularisering, försämrar blod- och lymfflödet och orsakar i slutändan leversvikt.

Olika typer av levercirros kan förekomma hos olika typer av individer

Den vanligaste, Laennec cirros, förekommer hos 30 %-50 % av cirrospatienterna.

Biliär cirros förekommer hos 15%-20% av patienterna.

Postnekrotisk cirros förekommer hos 10%-30% av patienterna.

Pigmentär cirros förekommer hos 5%-10% av patienterna.

Idiopatisk cirros förekommer hos cirka 10 % av patienterna.

De olika typerna av cirros har olika orsaker

Överdriven alkoholkonsumtion. Överdriven alkoholkonsumtion är den vanligaste orsaken till cirros, eftersom leverskador är förknippade med kronisk alkoholkonsumtion.

Skada. Långvarig skada eller obstruktion orsakar biliär cirros.

Hepatit. Olika typer av hepatit kan orsaka postnekrotisk cirros.

Andra sjukdomar. Sjukdomar som hemokromatos orsakar pigmentär cirros.

Höger hjärtsvikt. Cirros, en sällsynt typ av cirros, orsakas av höger hjärtsvikt.

Kliniska manifestationer

De kliniska manifestationerna av de olika typerna av cirros är likartade, oavsett orsak.

Mag-tarmsystemet. Tidiga indikatorer involverar vanligtvis gastrointestinala tecken och symtom som anorexi, matsmältningsbesvär, illamående, kräkningar, förstoppning eller diarré.

Andningssystem. Andningssymtom uppträder sent som en konsekvens av leversvikt och portalhypertoni, såsom pleurautgjutning och begränsad thoraxexpansion på grund av abdominal ascites, vilket stör effektiviteten av gasutbytet och leder till hypoxi.

Centrala nervsystemet. Tecken på leverencefalopati visar sig också sent i livet: letargi, mentala förändringar, förvirrat tal, asterixis (ryckig tremor), perifer neurit, paranoia, hallucinationer, extrem matthet och slutligen koma.

Hematologiskt: patienten har blödningstendenser och anemi.

Endokrin. Manliga patienter uppvisar testikelatrofi, medan kvinnliga patienter kan uppvisa menstruationsoregelbundenheter, gynekomasti och förlust av hår på bröstet och armhålan.

Hud. Svår klåda, extrem torrhet, dålig vävnadsturgor, onormal pigmentering, spindelangiom, palmar erytem och eventuellt gulsot förekommer.

Lever. Cirros orsakar gulsot, ascites, hepatomegali, benödem, leverencefalopati och levernjursyndrom.

Komplikationer av cirros inkluderar följande:

Portal hypertoni. Portal hypertoni är det ökade trycket i portvenen som uppstår när blodflödet möter ökat motstånd.

Esofagusvaricer. Matstrupsvaricer är vidgade slingrande vener i submucosa i nedre matstrupen.

Hepatisk encefalopati. Hepatisk encefalopati kan visa sig med försämring av mental status och demens eller med fysiska tecken som onormala ofrivilliga och frivilliga rörelser.

Överskott av vätskevolym. Överskott av vätskevolym uppstår på grund av ökad hjärtminutvolym och minskat perifert vaskulärt motstånd.

Utvärdering och diagnostiska resultat

Laboratoriefynd och avbildningsstudier som är karakteristiska för cirros inkluderar:

Leverskanning. Leverskanning visar onormal förtjockning och en levermassa.

Leverbiopsi. Leverbiopsi är det definitiva testet för cirros eftersom det upptäcker förstörelse och fibros av levervävnad.

Avbildning av levern. Datortomografi, ultraljud och magnetisk resonanstomografi kan bekräfta diagnosen cirros genom att visualisera massor, onormala utväxter, metastaser och venösa missbildningar.

Kolecystografi och kolangiografi. Dessa två tekniker visualiserar gallblåsan och gallgångssystemet.

Splenoportal venografi. Splenoportal venografi visualiserar det portala vensystemet.

Perkutan transhepatisk kolangiografi. Detta test skiljer intrahepatisk från extrahepatisk obstruktiv gulsot och avslöjar leverpatologi och närvaron av gallsten.

Fullständigt blodvärde. En minskning i vita blod celler, hemoglobinnivå och hematokrit, albumin eller blodplättar observeras.

Medicinsk behandling

Behandlingen syftar till att ta bort eller lindra den bakomliggande orsaken till cirros.

Diet. Patienten kan ha nytta av en diet med högt kaloriinnehåll och hög proteinhalt, eftersom utvecklingen av leverencefalopati kräver begränsning av proteinintaget.

Natriumrestriktion är vanligtvis begränsad till 2 g/dag.

Vätskebegränsning. Vätskor är begränsade till 1-1.5 liter/dag.

Aktivitet. Vila och måttlig träning är viktigt.

Paracentes. Paracentes kan hjälpa till att lindra ascites.

Sengstaken-Blakemore eller Minnesota tub. Sengstaken-Blakemore eller Minnesota-röret kan också hjälpa till att kontrollera blödning genom att applicera tryck på blödningsstället.

Drogterapi

Läkemedelsbehandling kräver särskild försiktighet eftersom den cirrostiska levern inte kan avgifta effektivt.

Oktreotid. Vid behov kan oktreotid förskrivas för esofagusvaricer.

Diuretika. Diuretika kan administreras för ödem, men kräver noggrann övervakning eftersom vätske- och elektrolytbalans kan utlösa leverencefalopati.

Laktulos. Encefalopati behandlas med laktulos.

Antibiotika. Antibiotika används för att minska tarmbakterier och ammoniakproduktion, en av orsakerna till encefalopati.

Kirurgisk hantering

Kirurgiska procedurer för hantering av levercirros inkluderar:

Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) procedur. TIPS-proceduren används för behandling av varicer genom övre endoskopi med bandage för att lindra portal hypertoni.

Omvårdnadsledning

Omvårdnadshanteringen av patienten med levercirros bör fokusera på att främja vila, förbättra näringsstatus, hudvård, minska risken för skador och övervaka och hantera komplikationer.

Vårdbedömning

Utvärderingen av patienten med cirros i levern bör inkludera bedömningen av:

Blödning. Kontrollera patientens hud, tandkött, avföring och kräks om blödningar.
Vätskeretention. För att bedöma vätskeretention, väg patienten och mät bukomkretsen minst en gång om dagen.
Mentalitet. Bedöm ofta patientens medvetandenivå och observera noggrant förändringar i beteende eller personlighet.

Omvårdnad diagnos

Baserat på bedömningsdata är de viktigaste omvårdnadsdiagnoserna för patienten:

Aktivitetsintolerans relaterad till trötthet, slöhet och sjukdomskänsla.

Obalanserad näring: mindre än kroppens krav relaterade till buken utspänd och obehag och anorexi.

Försämring av hudens integritet relaterad till klåda från gulsot och ödem.

Hög risk för skada i relation till förändrade koagulationsmekanismer och förändrad medvetandenivå.

Kroppsuppfattningsstörning relaterad till förändringar i utseende, sexuell dysfunktion och rollfunktioner.

Kronisk smärta och obehag relaterat till leverförstoring och ascites.

Överskott av vätskevolym relaterad till ascites och ödembildning.

Störda mentala processer och potentiell mental försämring i relation till onormal leverfunktion och ökad serumammoniaknivå.

Ineffektiv andning i förhållande till ascites och begränsning av bröstexkursion på grund av ascites, bukutspänd och vätska i brösthålan.

Omvårdnadsplanering och mål

Huvudartikel: 8 omvårdnadsplaner för levercirros

Huvudmålen för en patient med cirros är:

Minska tröttheten och öka förmågan att delta i aktiviteter.

Upprätthåll en positiv kvävebalans, undvik ytterligare förlust av muskelmassa och tillgodose näringsbehov.

Minska risken för att utveckla trycksår och bryta ner hudens integritet.

Minska risken för skador.

Verbalisera känslor förenliga med förbättrad kroppsuppfattning och självkänsla.

Öka komfortnivån.

Återställ normal vätskevolym.

Förbättra mentalt tillstånd, upprätthålla självförtroende och förmåga att hantera kognitiva och beteendeförändringar.

Förbättra andningsstatus.

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Sjuksköterskeinsatser

Patienten med cirros behöver noggrann observation, förstklassig stödjande vård och sunda näringsråd.

Främjar vila

Placera sängen så att maximal andningseffektivitet uppnås; ge syre vid behov.

Börja förebygga andnings-, cirkulations- och vaskulära störningar.

Uppmuntra patienten att gradvis öka aktiviteten och planera vila med aktivitet och lätt träning.

Förbättra näringsstatus

Ge en näringsrik kost rik på protein, kompletterad med B-komplex vitaminer och andra, inklusive A, C och K.

Uppmuntra patienten att äta: Ge små, frekventa måltider, överväga patientens preferenser och ge proteintillskott om så är indicerat.

Vid behov, ge näringsämnen via slang eller total PN.

Administrera vattenlösliga former av fettlösliga vitaminerna A, D och E till patienter med fet avföring (steatorré) och ge folsyra och järn för att förhindra anemi.

Ge tillfälligt en lågproteindiet om patienten visar tecken på förestående eller framskriden koma; begränsa natrium vid behov.

Hudvård

Ändra patientens position ofta.

Undvik att använda irriterande tvålar och tejp.

Ge lotioner för att lugna irriterad hud; vidta åtgärder för att förhindra att patienten repar huden.

Minskar risken för skador

Använd vadderade sidor om patienten är upprörd eller rastlös.

Orientera patienten till tid, plats och procedurer för att minimera agitation.

Instruera patienten att be om hjälp att komma upp ur sängen.

Bedöm noggrant eventuella skador med avseende på risken för inre blödningar.

Tillhandahåll säkerhetsåtgärder för att undvika skador eller skärsår (elektrisk rakhyvel, mjuk tandborste).

Applicera tryck på venpunktionsställena för att minimera blödning.

Övervakning och hantering av komplikationer

Övervaka blödningar och blödningar.

Övervaka noga patientens mentala status och rapportera förändringar så att behandling av encefalopati kan inledas omgående.

Övervaka noga elektrolytnivåerna i serum och korrigera dem om de är onormala.

Administrera syrgas vid syremättnad; övervaka feber eller buksmärtor, vilket kan signalera början av bakteriell peritonit eller annan infektion.

Bedöm kardiovaskulär och respiratorisk status; administrera diuretika, implementera vätskebegränsning och förbättra patientpositionering om det behövs.

Övervaka intag och produktion, dagliga viktförändringar, förändringar i bukens omkrets och ödembildning.

Övervaka nocturi och därefter oliguri, eftersom dessa tillstånd indikerar ökande svårighetsgrad av leverdysfunktion.

Hemhantering

Förbered dig för utskrivning genom att ge kostråd, inklusive uteslutning av alkohol.

Om så anges, se Anonyma Alkoholister, psykiatriska assistans, rådgivning eller andlig rådgivare.

Fortsätt natriumrestriktion; betona vikten av att undvika råa skal.

Ge skriftliga instruktioner, undervisning, stöd och förstärkning till patienten och familjen.

Uppmuntra vila och förmodligen en förändring i livsstil (riktig, välbalanserad kost och eliminering av alkohol).

Utbilda familjen om symptomen på förestående encefalopati och möjligheten till blödningstendenser och infektioner.

Erbjud stöd och uppmuntran till patienten och ge positiv feedback när patienten är framgångsrik.

Remittera patienten till hemsköterskan och hjälpa honom/henne i övergången från sjukhus till hem.

Bedömning

Förväntade patientresultat inkluderar:

Minskad trötthet och ökad förmåga att delta i aktiviteter.

Upprätthållande av en positiv kvävebalans, ingen ytterligare förlust av muskelmassa och uppfyllelse av näringsbehov.

Minskad potential för utveckling av trycksår och nedbrytning av hudens integritet.

Minskad risk för skador.

Uttryckta känslor överensstämmer med förbättrad kroppsuppfattning och självkänsla.

Ökad komfortnivå.

Återställande av normal vätskevolym.

Förbättrat mentalt tillstånd, bibehållen självförtroende och förmåga att klara av kognitiva och beteendeförändringar.

Förbättring av andningsstatus.

Riktlinjer för utskrivning och hemtjänst

Utskrivningsutbildning fokuserar på kostråd.

Begränsning av alkohol. Det viktigaste är uteslutningen av alkohol från kosten, så patienten kan behöva remitteras till Anonyma Alkoholister, psykiatrisk vård eller rådgivning.

Natriumbegränsning. Natriumrestriktion bör fortsätta under en längre tid, om inte permanent.

Utbildning om komplikationer. Sjuksköterskan utbildar patienten och familjen om symtom på förestående encefalopati, eventuell blödningstendens och infektionskänslighet.