ทฤษฎี J-Curve ในความดันโลหิตสูง: เส้นโค้งอันตรายจริงๆ

By คริสเตียโน อันโตนิโน On ตุลาคม 31, 2022

สมมติฐาน J-curve เป็นหนึ่งในประเด็นที่มีการถกเถียงกันมากที่สุดในการรักษาความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงเมื่อเร็ว ๆ นี้ แต่ยังเป็นปัจจุบัน IM Stewart ในบทความที่ตีพิมพ์ในปี 1979 ใน Lancet เสนอความสัมพันธ์ระหว่างการลดความดันโลหิตและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรงภายใต้การรักษา (1)

J-curve ของความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดง, สมมติฐานสจ๊วต

สจ๊วตอ้างถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายครั้งแรกในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และด้วยความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรงในการบำบัดด้วยยา ดังนั้นจึงเป็นการล้อมรอบบริเวณที่ศึกษาด้วยวิธีที่แม่นยำมาก

ควรจำไว้ทันทีว่าการสังเกตของสจ๊วร์ตเกิดขึ้นจากการศึกษาแบบ "กรณีศึกษา" นั่นคือการศึกษาเชิงสังเกต ไม่ใช่การศึกษาแบบมุ่งหวัง หรือได้รับการออกแบบมาโดยเฉพาะเพื่อทดสอบสมมติฐานนี้

การออกแบบการศึกษาแสดงถึงองค์ประกอบระเบียบวิธีที่สำคัญสำหรับผู้วิจัยที่สนใจศึกษาสมมติฐานทางคลินิก คำถามที่กำหนดขึ้นอย่างเข้มงวดโดยเน้นที่การตรวจสอบปัญหาทางคลินิกที่หนักหน่วงคือตามที่วิธีการของ Evidence-Based Medicine สอน ซึ่งเป็นพื้นฐานของการกระทำของนักวิจัย แพทย์ และนักระบาดวิทยา (2, 3)

ในกรณีของการควบคุมความดันโลหิต และโดยเฉพาะอย่างยิ่งสมมติฐาน J-curve คำถามทางคลินิกที่น่าสนใจคือ การลดความดันโลหิตในเชิงรุก (เทียบกับการลดลงในเชิงรุกน้อยกว่า) ส่งผลให้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่เอื้ออำนวยมากขึ้นในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงหรือไม่ หากความดันโลหิตลดลงมากเกินไปเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

ในความเป็นจริง ความเสี่ยงของการรักษาเกิน (แม้โดยไม่สมัครใจ) ในด้านการรักษาความดันโลหิตสูง ดูเหมือนจะไม่ใช่ปัญหาที่มีนัยสำคัญอย่างยิ่ง ปัญหาที่แท้จริงคือปัญหาที่ไม่เพียงพอ หากไม่ไม่ถูกต้อง การรักษา และการยึดมั่นในการบำบัดผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงไม่ดี

เพื่อให้มีหรืออย่างน้อยเพื่อพยายามค้นหาคำตอบที่มีเหตุผล ครอบคลุมและอิงจากหลักฐาน จำเป็นต้องระบุการศึกษาทางคลินิกที่เหมาะสม

ความสัมพันธ์ระหว่างค่าความดันโลหิต diastolic ต่ำและผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่เอื้ออำนวยต้องได้รับการตรวจสอบและวัดขนาดโดยประเมินความแข็งแรงและความสม่ำเสมอในการศึกษาที่แตกต่างกัน แต่มีคุณภาพสูงทั้งหมด

ความเข้มแข็งและความมั่นคงของสมาคมจึงเป็นข้อกำหนดที่จำเป็นในการพูดด้วยความรู้อย่างครบถ้วนเกี่ยวกับสาเหตุของการสมาคม

เพื่อกำหนดการเชื่อมโยงเชิงสาเหตุ จะต้องเป็นไปตามเกณฑ์ขั้นต่ำ เช่น การมีอยู่ของการไล่ระดับความเสี่ยงด้วยระยะเวลาที่เพิ่มขึ้นและความเข้มข้นของการสัมผัส การเกิดขึ้นของความสัมพันธ์ที่คงที่และเปรียบเทียบได้ในเชิงปริมาณจากการศึกษาไปสู่การศึกษาที่วิเคราะห์ การมีอยู่ของความสัมพันธ์ชั่วขณะตามลำดับ หมายความว่าการเปิดรับแสงต้องมาก่อนผลลัพธ์ที่สังเกตได้ ความจำเป็นที่จำเป็นสำหรับคำอธิบายทางพยาธิสรีรวิทยาที่เหมาะสม นั่นคือการติดตามความเป็นไปได้ทางชีวภาพสำหรับความสัมพันธ์ที่สังเกตได้

ผู้อ่านของ Evidence-Based Medicine จะไม่พลาดว่าสิ่งที่กล่าวมาข้างต้นเป็นเพียงสิ่งจำเป็นที่จำเป็นในการเปลี่ยนองค์ประกอบของความเสี่ยงให้เป็นปัจจัยเสี่ยงในความหมายทั้งหมด

แท้จริงแล้ว หากเปรียบเทียบความถี่ของเหตุการณ์ในผู้ป่วยที่รักษาระดับความดันโลหิต diastolic ต่ำกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg กับความถี่ของเหตุการณ์ในผู้ป่วยที่มีค่าความดันโลหิต diastolic สูงกว่า 90 ดังที่ปรากฏจากการศึกษาที่มีอยู่ในวรรณกรรม ชื่นชมว่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RR) สูงกว่า 3 เพียงอย่างเดียวในการศึกษาของสจ๊วตซึ่งมีอายุย้อนไปถึงเมื่อ 20 ปีที่แล้ว (4, 5, 6)

สาม ควรจำไว้ว่า แสดงถึงเกณฑ์ข้างต้นซึ่งเราสามารถพูดถึงความสัมพันธ์ที่แท้จริงระหว่างการได้รับสัมผัสและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสำหรับผลลัพธ์ที่ศึกษาในการศึกษาเชิงสังเกต ("ชุดกรณี", case-control, cohort) (2)

ในการศึกษาอื่นๆ (5, 6) RR อยู่ที่ประมาณ 1 ซึ่งบ่งชี้ว่าแรงที่จำกัดมากในความสัมพันธ์ระหว่างความดัน diastolic "ต่ำ" ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่เอื้ออำนวย และการพยากรณ์โรคในระยะยาว

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง RR ที่คำนวณสำหรับการศึกษาโดย J. Merlo (6) ซึ่งเป็นการศึกษาตามรุ่นประชากรซึ่งรวมถึงผู้ป่วยชาย 484 ราย มีค่าประมาณ 1.7 สำหรับการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตไดแอสโตลิกต่ำหรือต่ำ เท่ากับ 90 mmHg (267 วิชา) และที่มีความดันโลหิตสูงกว่า 90 mmHg (217 วิชา) ดังนั้นจึงแนะนำความสัมพันธ์ที่อ่อนแอและไม่มีนัยสำคัญระหว่างความดัน diastolic "ต่ำ" และการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

สมมติฐานของเส้นโค้ง J ตามที่ได้ชี้ให้เห็นในตอนต้นจึงเกิดขึ้นจาก "ชุดกรณี" ดังนั้นประเภทของการศึกษาที่มักมีข้อผิดพลาดในการเลือกและการวัด ("ความลำเอียง") (7)

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมให้หลักฐานที่แน่ชัดมากขึ้นถึงความเป็นเหตุเป็นผล แม้ว่าจะไม่ค่อยได้รับการออกแบบเพื่อประเมินอันตราย (โดยบ่อยกว่าที่ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อประเมินประโยชน์ของการแทรกแซงในการบำบัดรักษา)

เป็นความจริงที่การวิเคราะห์กลุ่มย่อยสามารถใช้เพื่อสำรวจขอบเขตของความเสียหายหรืออันตรายได้ แต่ในกรณีนี้ไม่มี "ข้อควรระวัง" บางประการที่การวิเคราะห์นี้ต้องการ

และที่จริงแล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่ง สมมติฐานของ J-curve ในภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง มีความคลาดเคลื่อนอย่างชัดเจนระหว่างแนวโน้มที่พบในกลุ่มย่อย ซึ่งเป็นแนวโน้มที่จะบ่งชี้ถึงความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นในอาสาสมัครที่มี "ระดับต่ำ" ” ค่าความดันโลหิต diastolic และแนวโน้มของประชากรที่พิจารณาอย่างครบถ้วนในการศึกษาเดียวกัน (6, 7, 8, 9) ซึ่งเป็นแนวโน้มที่โต้แย้งอย่างมากต่อการมีอยู่ของ J-curve

ทุกวันนี้ ในปี 2000 ความพยายามแบบบูรณาการของแพทย์และผู้ป่วยมุ่งเป้าไปที่การควบคุมความดันโลหิตให้เหมาะสมที่สุด

ความทันสมัยในปัจจุบันและแนวทางล่าสุดขององค์การอนามัยโลกเกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงทั่วโลกเป็นการยืนยันในเรื่องนี้ (10) ดังนั้นจึงแนะนำให้ชี้นำความแข็งแกร่งของพันธมิตรการรักษาแพทย์-ผู้ป่วยไปสู่การปรับปรุงการควบคุมความดันโลหิต ไม่เพียงแต่สำหรับ วัตถุประสงค์ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง แต่โดยทั่วไปแล้วสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจทั้งหมดและโดยเฉพาะอย่างยิ่งกล้ามเนื้อหัวใจตาย

ต้องดำเนินการตามวัตถุประสงค์นี้ โดยคำนึงว่าผู้ป่วยที่พบกันทุกวันในคลินิกหรือในคลินิกผู้ป่วยนอกไม่ค่อยติดตามโปรไฟล์ของผู้ป่วยที่ลงทะเบียนในการศึกษาทางคลินิก และในกรณีใด ๆ กลยุทธ์การแทรกแซงจะต้องใช้ร่วมกันอย่างกว้างขวางและปรับให้เข้ากับ ผู้ป่วยแต่ละรายที่เราเผชิญ (11, 12, 13).

กระทู้ที่เกี่ยวข้อง

การใช้จ่ายด้านสุขภาพในอิตาลี: ภาระครัวเรือนที่เพิ่มมากขึ้น

เมษายน 11, 2024

การแจ้งเตือนกรงนก: ระหว่างวิวัฒนาการของไวรัสกับความเสี่ยงของมนุษย์

เมษายน 4, 2024

วันในสีเหลืองกับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

Mar 28, 2024

ความหวังและนวัตกรรมในการต่อสู้กับมะเร็งตับอ่อน

Mar 27, 2024

แนวทางนี้เป็นการรับประกันความถูกต้องตามหลักจริยธรรมและระเบียบวิธีปฏิบัติ และมีส่วนทำให้เกิดความกระจ่างเกี่ยวกับข้อขัดแย้งทางคลินิก เช่น J-curve ซึ่งดูเหมือนว่าจะไม่มีเหตุผลที่จะมีอยู่บนพื้นฐานของหลักฐานที่ดีที่สุดในปัจจุบัน

J-curve บรรณานุกรม:

สจ๊วต ไอเอ็ม. ความสัมพันธ์ของการลดความดันต่อกล้ามเนื้อหัวใจตายครั้งแรกในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโรคความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง มีดหมอ 1979;1:861-5.
Sackett DL, ริชาร์ดสัน ดับบลิวเอส, โรเซนเบิร์ก ดับเบิลยู, เฮย์เนส อาร์บี ยาตามหลักฐาน วิธีการฝึกฝนและสอน EBM ลอนดอน, เชอร์ชิลล์ ลิฟวิงสโตน, 1997.
เกนซินี จีเอฟ, กาแลนติ จี, คอนติ เอเอ La medicina basata sulle evidenze: เจริญก้าวหน้า applicazioni e Confini อิล โพลิคลินิโก 1998;105:592-601.
แม็คอัลลิสเตอร์ เอฟเอ การใช้หลักฐานเพื่อแก้ไขข้อขัดแย้งทางคลินิก: การรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตแบบก้าวร้าวเป็นอันตรายหรือไม่? ยาตามหลักฐาน 1999;4:4-6
Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR และอื่น ๆ ความสัมพันธ์ระหว่างระดับของการลดความดันโลหิตและการตายของความดันโลหิตสูงในการตรวจหาความดันโลหิตสูงและโปรแกรมติดตามผล Am J Epidemiol 1988;127:387-403.
Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, และคณะ อุบัติการณ์ของกล้ามเนื้อหัวใจตายในชายสูงอายุที่ได้รับยาลดความดันโลหิต: การศึกษาตามรุ่นประชากร BMJ 1996;313: 457-61
Collins R, Peto R, MacMahon S และอื่น ๆ ความดันโลหิต โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหลอดเลือดหัวใจ ส่วนที่ 2 ความดันโลหิตลดลงในระยะสั้น: ภาพรวมของการทดลองยาแบบสุ่มในบริบททางระบาดวิทยา มีดหมอ 1990;335:827-38.
กลุ่มศึกษาโรคเบาหวานในอนาคตของสหราชอาณาจักร การควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวดและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากหลอดเลือดและหลอดเลือดขนาดเล็กในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2: UKPDS 38 BMJ 1998;317: 703-13
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, และคณะ ผลของการลดความดันโลหิตแบบเข้มข้นและแอสไพรินขนาดต่ำในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง: ผลลัพธ์หลักของการทดลองแบบสุ่มสำหรับการรักษาความดันโลหิตสูง (HOT) HOT เรียนกลุ่ม. มีดหมอ 1998;351:1755-62.
พ.ศ. 1999 องค์การอนามัยโลก – สมาคมระหว่างประเทศของแนวทางความดันโลหิตสูงเพื่อการจัดการความดันโลหิตสูง คณะอนุกรรมการแนวปฏิบัติ เจ ไฮเปอร์เทนส์ 1999;17:151-83.
เกนซินี GF, คอนติ เอเอ. EBM e pratica clinica: quanto è simile il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana? ยาตามหลักฐาน (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
เกนซินี GF, คอนติ เอเอ. Il valore prognostico della definizione diagnostica. วินิจฉัยโรค พิจารณา metodologiche sull'impatto prognostico dei nuovi การวินิจฉัยโรคเบาหวาน mellito (DM) dell'American Diabetes Association ยาตามหลักฐาน (edizione italiana) 1999;3(3):3-4
Smulyan H, Safar ME. ความดันโลหิต diastolic ในความดันโลหิตสูงซิสโตลิก แอน ฝึกงาน Med 2000;132:233-7.