Bác sĩ VS Paramedic: CPR, Ai làm tốt hơn?
Các kết quả của phân tích gộp này cho thấy CPR do các bác sĩ EMS hướng dẫn có liên quan đến tỷ lệ ROSC được cải thiện, nhập viện và xuất viện hơn so với CPR do các nhân viên y tế OOHCA hướng dẫn
Trước khi trích dẫn những kết luận đó, xem xét rằng Metanalisys này có một số hạn chế quan trọng:
- Không có RCT tồn tại (và có lẽ sẽ không bao giờ) về chủ đề này vì vậy chỉ cần nghiên cứu triển vọng và hồi cứu
- Mặc dù số lượng lớn (126,000 bệnh nhân) 90% bệnh nhân bao gồm đến từ hai nghiên cứu lớn từ Nhật Bản và không có phân tích độ nhạy không bao gồm hai nghiên cứu được tiến hành.
- Không có RCT nghĩa là sai lệch lựa chọn. Một ví dụ: EMS-bác sĩ-nhân viên xe cứu thương có khả năng tuyên bố việc bắt đầu hô hấp nhân tạo là vô ích, điều này có thể đã ảnh hưởng đến mẫu số của "khả năng ngừng tim" theo nghĩa là kết quả thuận lợi hơn trong xe cấp cứu có nhân viên của EMS.
- Sự phân bố địa lý của các hệ thống EMS là rất khác nhau và thường bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố lịch sử mà tất cả có thể đã làm rối loạn kết quả của phân tích meta này.
Mặc dù có những hạn chế đáng kể, đánh giá có hệ thống này chỉ cung cấp bằng chứng khả dụng cho tính hiệu quả của nhân viên y tế so với hệ thống phản ứng khẩn cấp dựa trên bác sĩ của EMS đối với ngừng tim tiền sử.
Những gì các bác sĩ EMS có thể cung cấp ngoài những gì các nhân viên y tế đã đóng góp?
-
Nó đã được chứng minh rằng do số lượng hạn chế các thủ thuật xâm lấn do EMS thực hiện (như quản lý đường thở, đặt khí quản, vv) ở những bệnh nhân ngoại trú, rất khó để có được hoặc duy trì các kỹ năng và bác sĩ cứu sống sự hiện diện làm tăng thủ tục xâm lấn và giao thuốc.
-
Sự hiện diện của bác sĩ trong CPR đã được báo cáo là làm tăng sự tuân thủ các hướng dẫn, dẫn đến ít thời gian rảnh tay hơn trong CPR.
Ảnh hưởng của sự hiện diện của bác sĩ EMS đến sự sống còn sau khi hồi sức tim phổi ngoài bệnh viện: tổng quan hệ thống và phân tích meta
Tiểu sử
Bằng chứng cho thấy rằng hồi sức tim phổi do bác sĩ điều trị bằng EMS (CPR) trong ngừng tim ngoài bệnh viện (OOHCA) có thể được kết hợp với kết cục được cải thiện, nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng không có sẵn. Mục tiêu của phân tích gộp này là xác định mối liên quan giữa EMS-bác sĩ- so với CPR được hướng dẫn chuyên môn và sự sống còn sau OOHCA.
Các phương pháp và kết quả
Các nghiên cứu so sánh EMS-bác sĩ- so với CPR được hướng dẫn cẩn thận trong OOHCA được xuất bản cho đến tháng 6 2014 được tìm kiếm một cách hệ thống trong các cơ sở dữ liệu MEDLINE, EMBASE và Cochrane. Tất cả các nghiên cứu đã được yêu cầu để chứa dữ liệu sống sót. Dữ liệu về đặc điểm nghiên cứu, phương pháp và kết quả sống sót được trích xuất. Một mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên được sử dụng cho phân tích meta do mức độ không đồng nhất cao trong các nghiên cứu (I 2 = 44%). Sự trở lại của tuần hoàn tự phát [ROSC], khả năng sống sót khi nhập viện, và sống sót đến khi ra viện là những thước đo kết quả.
Trong số 3,385 nghiên cứu có khả năng đủ điều kiện, 14 nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí thu nhận. Trong phân tích tổng hợp (n = 126,829), CPR do bác sĩ hướng dẫn EMS có kết quả cải thiện đáng kể so với CPR có hướng dẫn của y tế: ROSC 36.2% (khoảng tin cậy 95% [CI] 31.0 - 41.7%) so với 23.4% ( KTC 95% 18.5 - 29.2%) (tỷ lệ chênh lệch gộp [OR] 1.89, KTC 95% 1.36 - 2.63, p <0.001); tỷ lệ sống sót đến khi nhập viện 30.1% (KTC 95% 24.2 - 36.7%) so với 19.2% (KTC 95% 12.7 - 28.1%) (gộp OR 1.78, KTC 95% 0.97 - 3.28, p = 0.06); và tỷ lệ sống sót khi xuất viện là 15.1% (KTC 95% 14.6 - 15.7%) so với 8.4% (KTC 95% 8.2 - 8.5%) (gộp OR 2.03, KTC 95% 1.48 - 2.79, p <0.001).
Kết luận
Việc xem xét có hệ thống này cho thấy CPR do bác sĩ điều trị bằng EMS trong ngừng tim ngoài bệnh viện có liên quan đến kết quả sống sót được cải thiện.
Từ khóa:
Ngừng tim; Hồi sức tim phổi; Kết quả; Bác sĩ dịch vụ y tế cấp cứu; Paramedics
Tiểu sử
Cấu hình hệ thống dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) tối ưu và nhân sự cho hồi sức tim phổi ngoài bệnh viện (CPR) đang gây tranh cãi [1] -[3]. Ở một số nước, các bác sĩ EMS là một phần không thể tách rời của các nhóm EMS trước và được gửi đến những trường hợp nặng nhất, bao gồm cả ngừng tim. Các bác sĩ của EMS đã trải qua quá trình đào tạo đặc biệt về thuốc cấp cứu thường vượt xa các tiêu chuẩn hỗ trợ đời sống tim tiên tiến hiện tại[1] -[7]. Mặc dù có sự hấp dẫn trực quan của việc có các bác sĩ EMS hướng dẫn CPR ngoài bệnh viện, chỉ có bằng chứng giới hạn về ảnh hưởng của CPR do bác sĩ điều trị bằng EMS đối với kết quả sau khi ngừng tim ngoài bệnh viện (OOHCA). Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các hệ thống EMS khác nhau (ví dụ, các hệ thống có nhân viên y tế so với các bác sĩ không chuyên khoa) và ảnh hưởng của chúng đối với sự sống còn ở những bệnh nhân OOHCA rất khó thực hiện và do đó bị giới hạn [1] -[3]. Điều thú vị là hầu như tất cả các nghiên cứu so sánh quy mô lớn đều cho thấy lợi ích sống còn liên quan đến CPR do bác sĩ điều trị bằng EMS cho OOHCA [2] -[5], [7].
Do đó, mục tiêu của nghiên cứu này là tóm tắt bằng chứng hiện có so sánh CPR do bác sĩ hướng dẫn EMS so với CPR và hướng dẫn sinh tồn sau OOHCA.
Phương pháp
Các mục báo cáo ưa thích cho các đánh giá có hệ thống và phân tích meta (PRISMA) [8] và phân tích Meta về các nghiên cứu quan sát trong dịch tễ học (MOOSE) [9] được theo dõi trong phân tích meta này.
Chiến lược tìm kiếm
Chúng tôi đã thực hiện tìm kiếm tài liệu truy cập cơ sở dữ liệu MEDLINE, EMBASE và Cochrane cho các nghiên cứu được xuất bản cho đến tháng 6 2014 sử dụng các từ khóa và từ khóa sau: PubMed: (Heart arrest [mh] OR (tim tim] HOẶC tim [tw]) AND [tw])) VÀ (prehospital [tw] HOẶC trước bệnh viện [tw] HOẶC ngoài bệnh viện [tw] HOẶC "xuất hiện * bác sĩ *" [tw] HOẶC "tiền sử * bác sĩ *" [tw]) VÀ ( ALS [tw] HOẶC thẻ nâng cao * hỗ trợ * [tw] HOẶC hỗ trợ cuộc sống tim cao cấp [mh] HOẶC hồi sức * [tw] HOẶC hồi sức [mh] HOẶC hồi sức tim phổi [mh]). Chiến lược tìm kiếm dựa trên sự kết hợp các thuật ngữ Tiêu đề Chủ đề Y tế và các từ văn bản và không bị giới hạn ở một ngôn ngữ hoặc năm xuất bản cụ thể. Cơ sở dữ liệu điện tử đã được tìm kiếm - Cơ sở dữ liệu Cochrane cho các đánh giá có hệ thống và đăng ký trung tâm các thử nghiệm có kiểm soát (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) và EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) —và tìm kiếm bằng tay các tạp chí, bài viết đánh giá và sách đã được thực hiện. Ngoài ra, chúng tôi đã kiểm tra thủ công danh sách tham chiếu của từng bài viết. Trọng tâm chính của nghiên cứu này là về các thử nghiệm lâm sàng tiềm năng, và chúng tôi cũng bao gồm phân tích các nghiên cứu đoàn hệ quan sát hồi cứu.
Lựa chọn nghiên cứu
Vì không có thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát ngẫu nhiên nào, chúng tôi đã đưa vào phân tích tổng hợp này tất cả các nghiên cứu thuần tập quan sát tương lai và hồi cứu. Các tiêu chuẩn đủ điều kiện sau đây được yêu cầu để đưa vào: nghiên cứu đoàn hệ quan sát; so sánh giữa CPR do EMS-bác sĩ hướng dẫn và CPR hướng dẫn chuyên khoa; dữ liệu sinh tồn có sẵn; dân số trưởng thành; và OOHCA. Các bài báo được xem xét nếu được xuất bản bằng tiếng Anh hoặc tiếng Đức. Đối với nghiên cứu của Hagihara et al. [10], chúng tôi chỉ chọn nhóm thuần tập phù hợp với xu hướng giảm độ lệch lựa chọn (n = 9231 ngừng tim do bác sĩ điều trị bằng EMS so với ngừng tim được điều trị theo tiêu chuẩn 9231).
Trích xuất dữ liệu
Thông tin về kích thước mẫu, thiết kế nghiên cứu và đặc điểm được trích xuất từ các bài báo cũng như các dữ liệu sau: bệnh nhân được bác sĩ EMS và y tá điều trị, bệnh nhân đạt được lưu thông tự phát (ROSC), sống sót khi nhập viện và xuất viện, cũng như sự tồn tại của 30-day. Sự tồn tại của việc xuất viện là biến số kết cục chính. Nếu không tồn tại dữ liệu về xuất viện, chúng tôi đã sử dụng ROSC và nhập viện là kết cục chính. Chúng tôi đã sử dụng dữ liệu về sự tồn tại của 30-ngày nếu không có dữ liệu về số liệu xả.
Phân tích thống kê
Chúng tôi đã thực hiện phân tích bằng phần mềm Phân tích Tổng hợp Toàn diện, phiên bản 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Tỷ lệ rủi ro và khoảng tin cậy (CI) 95% được tính toán (lại) cho mỗi nghiên cứu và gộp chung trong cả mô hình tác động cố định và mô hình tác động ngẫu nhiên. Phần mềm Phân tích Tổng hợp Toàn diện sử dụng phương pháp phương sai nghịch đảo để nghiên cứu cân. Tuy nhiên, có thể chọn các phương pháp khác, chẳng hạn như Mantel – Haenszel. Kết quả trong các phân tích tổng hợp của chúng tôi không khác nhau giữa mỗi phương pháp. Sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu được đánh giá chính thức bởi Q và I2 số liệu thống kê. Xu hướng xuất bản đã được kiểm tra bằng phép thử hồi quy của Egger.
Kết quả
Tìm kiếm tài liệu đã xác định các ấn phẩm 3153 đáp ứng các tiêu chí tìm kiếm. Đánh giá chi tiết các tóm tắt và các bài báo đầy đủ dẫn đến các nghiên cứu 14 đáp ứng các tiêu chí bao gồm và loại trừ (Hình. 1, Bàn 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Chất lượng của các nghiên cứu bao gồm biến và tính không đồng nhất cao (I2 = 44%). Biểu đồ kênh của các nghiên cứu được bao gồm cho thấy khả năng xuất bản sai lệch nhỏ (Tệp bổ sung 1: Hình S1). Tổng kích thước mẫu gộp là 126,829 bệnh nhân ngừng tim.
Bảng 1. Đặc điểm của các nghiên cứu bao gồm với các bác sĩ và không phải bác sĩ (y khoa) trong CPR ngoài bệnh viện
Trong phân tích tổng hợp, CPR do bác sĩ EMS hướng dẫn có kết quả cải thiện đáng kể so với CPR có hướng dẫn của y tế. Ước tính tổng hợp cho ROSC đối với CPR do bác sĩ hướng dẫn EMS là 36.2% (KTC 95% 31.0–41.7%) và cho nhân viên y tế là 23.4% (KTC 95% 18.5–29.2%) (tỷ lệ chênh lệch gộp (OR) 1.89% CI 95–1.36, p <0.001) (Hình. 2a; Tệp bổ sung 1: Hình S2A). Tỷ lệ sống sót sau khi nhập viện ước tính gộp chung đối với CPR do EMS hướng dẫn bởi bác sĩ là 30.1% (KTC 95% 24.2–36.7%) và cho nhân viên y tế là 19.2% (KTC 95% 12.7–28.1%) (gộp chung HOẶC 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Sung. 2b; Tệp bổ sung 1: Hình S2B). Tỷ lệ sống sót ước tính chung đến khi xuất viện đối với phương pháp hô hấp nhân tạo do EMS hướng dẫn bởi bác sĩ là 15.1% (KTC 95% 14.6–15.7%) và cho nhân viên y tế là 8.4% (KTC 95% 8.2–8.5%) (tổng hợp OR 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; Quả sung. 2c; Tệp bổ sung 1: Hình S2C).
Thảo luận
Kết quả của phân tích gộp này cho thấy CPR do các bác sĩ EMS hướng dẫn có liên quan đến tỷ lệ ROSC được cải thiện, nhập viện và xuất viện hơn so với CPR do các nhân viên y tế OOHCA hướng dẫn.
Phân tích gộp này bao gồm các nghiên cứu quốc tế 14 với kích thước mẫu gộp chung của hơn 126,000 bệnh nhân. Hai nghiên cứu từ Nhật Bản [10], [17] chiếm gần 90% tổng cỡ mẫu và do đó có trọng số lớn nhất trong phân tích tổng hợp. Bởi vì các nghiên cứu riêng lẻ phần lớn nhất quán trong ước tính kích thước ảnh hưởng, chúng tôi đã không thực hiện phân tích độ nhạy loại trừ hai nghiên cứu này.
Nghiên cứu này đã loại trừ một số nghiên cứu có phương pháp luận xuất sắc nhưng không so sánh trực tiếp EMS do bác sĩ hướng dẫn với CPR có hướng dẫn của y tế, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng tổng quát của nó. Trong một số nghiên cứu, các bác sĩ EMS đã cung cấp hỗ trợ cuộc sống nâng cao trong khi các nhân viên y tế chỉ được phép thực hiện hỗ trợ cuộc sống cơ bản mà không cần sử dụng thuốc hồi sức hoặc quản lý đường thở nâng cao. Mặt khác, hầu hết các quốc gia có hệ thống EMS chỉ dành cho y tế đều cho phép y tế có phạm vi thực hành trước khi nhập viện gần như giống hệt nhau so với các bác sĩ EMS. Do đó, vẫn chưa rõ liệu kết quả của chúng tôi chủ yếu cho thấy tính ưu việt của hỗ trợ sự sống nâng cao trong OOHCA so với hỗ trợ sự sống cơ bản hay tính ưu việt thực sự của phương pháp hô hấp nhân tạo do EMS hướng dẫn. Trong nghiên cứu hỗ trợ cuộc sống nâng cao tại Ontario Prehospital (OPLAS) đa trung tâm, Stiell et al. [21] được so sánh trực tiếp với sự hỗ trợ cuộc sống cơ bản cho OOHCA và không tìm thấy tác dụng tích cực nào của sự hỗ trợ cuộc sống cao cấp bởi các nhân viên y tế về sự sống còn sau OOHCA. Quan sát này sẽ tranh luận về tác động chủ yếu của hỗ trợ đời sống tiên tiến đối với hỗ trợ cuộc sống cơ bản.
Phân tích meta này có một số hạn chế. Đầu tiên, các phân tích gộp gộp bằng chứng hiện có và do đó phụ thuộc vào chất lượng khoa học của các nghiên cứu được bao gồm. Thông thường, phân tích meta các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cung cấp bằng chứng mạnh nhất và mạnh mẽ nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên nào có thể so sánh với bác sĩ được hướng dẫn với CPR do chuyên gia hướng dẫn và có thể sẽ không bao giờ xảy ra, do thực tế là toàn bộ các quốc gia và quốc gia vận hành một hệ thống EMS và hệ thống chuyển mạch rất tốn kém. Mặc dù bản chất phi thương mại của các nghiên cứu được bao gồm trong phân tích meta này [4], [5], [7], [10] -[20], bằng chứng ủng hộ CPR do EMS-bác sĩ hướng dẫn cho OOHCA có vẻ mạnh mẽ vì hầu như tất cả các nghiên cứu đều tìm thấy một hiệu ứng sống tích cực tương tự. Thứ hai, thiên vị lựa chọn có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu cá nhân. Trong một số hệ thống EMS, xe cứu thương có thể không được gửi đến các trường hợp OOHCA vô ích dựa trên đánh giá của một phi hành đoàn xe cứu thương tại hiện trường. Ngoài ra, các bác sĩ EMS có thể đã xác định được cảnh rằng việc bắt đầu hô hấp nhân tạo không phù hợp, điều này có thể ảnh hưởng đến mẫu số của “khả năng bắt giữ tim tiềm năng”. Điều này sẽ có số lượng CPR do bác sĩ điều trị EMS hạn chế đối với các trường hợp OOHCA với khả năng hồi sức thành công cao hơn. Thứ ba, sự phân bố địa lý của các hệ thống EMS rất biến đổi và thường bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố lịch sử mà tất cả có thể đã làm rối loạn kết quả của phân tích meta này.
Nếu kết quả của phân tích gộp này là đúng - đó là, CPR do bác sĩ điều trị bằng EMS cung cấp lợi ích sống còn trong OOHCA đối với CPR do chuyên gia hướng dẫn — nguyên nhân có thể là gì? Những gì các bác sĩ EMS có thể cung cấp ngoài những gì các nhân viên y tế đã đóng góp? Đầu tiên, nó đã được chứng minh rằng do số lượng hạn chế các thủ tục xâm lấn do EMS thực hiện (như quản lý đường thở, đặt khí quản, vv) ở những bệnh nhân ngoại trú, rất khó để có được hoặc duy trì các kỹ năng cứu sống [22] -[25]. Ví dụ, ngay cả sau 150 lần đặt nội khí quản ở những bệnh nhân phẫu thuật được lựa chọn trong điều kiện tối ưu trong phòng mổ, tỷ lệ thành công chỉ là 95%. [26]. Tuy nhiên, trong môi trường ngoài bệnh viện, các điều kiện thường khó khăn hơn, dẫn đến việc quản lý đường thở prehospital khó khăn hơn [27], [28]. Mặt khác, các bác sĩ EMS thường là bác sĩ gây mê duy trì kỹ năng đường thở trong phòng mổ trong khi chỉ làm việc bán thời gian trong thuốc EMS. Thứ hai, sự hiện diện của bác sĩ trong CPR đã được báo cáo để tăng sự tuân thủ các hướng dẫn, dẫn đến ít thời gian rảnh tay hơn trong CPR [11].
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh CPR do bác sĩ hướng dẫn so với bác sĩ hướng dẫn EMS sẽ không thể thực hiện được do nhiều lý do. Do đó, mặc dù có những hạn chế đáng kể, việc xem xét có hệ thống này cung cấp bằng chứng duy nhất cho hiệu quả của hệ thống đáp ứng khẩn cấp so với hệ thống đáp ứng khẩn cấp dựa trên EMS-bác sĩ đối với ngừng tim trước khi dùng thuốc. Có lẽ có thể có các cơ hội cho các thí nghiệm tự nhiên khi các hệ thống EMS thay đổi từ các nhân viên y tế sang các bác sĩ EMS hoặc ngược lại. Các phân tích bổ sung sử dụng dữ liệu đăng ký quy mô lớn có thể giúp làm sáng tỏ chủ đề này trong tương lai.
Kết luận
Tóm lại, những phát hiện từ phân tích gộp này gợi ý rằng CPR do các bác sĩ EMS hướng dẫn có liên quan đến sự sống còn được cải thiện so với CPR do nhân viên y tế cung cấp ở bệnh nhân OOHCA.
Các từ viết tắt
CI: Khoảng tin cậy
CPR: hồi sức tim phổi
EMS: Dịch vụ y tế cấp cứu
MOOSE: Phân tích tổng hợp các nghiên cứu quan sát trong dịch tễ học
OOHCA: Cơn ngừng tim ngoài bệnh viện
HOẶC: Tỷ lệ cược
PRISMA: Các mục báo cáo ưa thích cho các đánh giá có hệ thống và phân tích meta
ROSC: Quay trở lại lưu thông tự phát
Cạnh tranh quyền lợi
Tất cả các tác giả đều tuyên bố không có xung đột lợi ích liên quan đến chủ đề của bản thảo này.
Tác giả đóng góp
BWB, MB, JK và PN chịu trách nhiệm thiết kế nghiên cứu, thu thập dữ liệu và soạn thảo bản thảo. PN chịu trách nhiệm phân tích thống kê. Tất cả các tác giả đều đóng góp vào khái niệm nghiên cứu, giải thích dữ liệu quan trọng, và việc chuẩn bị và sửa đổi bản thảo. Tất cả các tác giả đều đọc và chấp thuận bản thảo cuối cùng.
TẬP ĐOÀN BỔ SUNG VÀ TÀI LIỆU THAM KHẢO VỀ DIỄN ĐÀN CHĂM SÓC CHẤT LƯỢNG