Vào một buổi tối mùa thu mát mẻ, một xe cứu thương và công ty động cơ được cử đến để hỗ trợ một nam giới 44 tuổi đang khó thở. Người điều phối báo cáo rằng bệnh nhân có tiền sử hen suyễn. Xe cấp cứu được nhân viên bởi một EMT và một nhân viên y tếvà tất cả các thành viên của công ty động cơ là EMT. Khi đến nơi, họ thấy bệnh nhân ngồi trên một chiếc ghế dài trong phòng khách với phương pháp điều trị bằng máy phun sương. Phi hành đoàn ngay lập tức nhận ra rằng bệnh nhân vô cùng mệt mỏi và suy hô hấp sắp xảy ra.

Nhân viên y tế duy nhất trên hiện trường phản ứng nhanh và bắt đầu sử dụng oxy 100% và thay đổi máy phun sương không khí trong phòng của bệnh nhân thành một máy phun sương oxy. Ông bắt đầu dùng levalbuterol (Xopenex) và ipratropium (Atrovent). Tuy nhiên, tình trạng của bệnh nhân trở nên tồi tệ hơn, và các EMT thấy cần thiết để bắt đầu hỗ trợ hô hấp bằng thiết bị túi-van-mặt nạ (BVM).

Nhân viên y tế mở túi khí và chuẩn bị để đặt nội khí quản cho bệnh nhân. Một ống endotracheal (ET) 8.0 mm được chọn và lấy ra khỏi bao bì, và còng được kiểm tra và chuẩn bị sẵn sàng. Bệnh nhân được chuyển đến tầng và thông khí cơ học tiếp tục. Cuối cùng, khi đã sẵn sàng, các vị trí y tá đặt bệnh nhân và chèn thanh quản. Bệnh nhân bắt đầu gag và đạt cho bàn tay của nhân viên y tá. Các paramedic lấy ống ET và chèn nó vào đường hô hấp của mình. Sau đó, ông giữ ống ở vị trí, thổi phồng dải, và các EMT tháo mặt nạ khỏi BVM và bắt đầu thông gió qua ống ET.
Ngay lập tức, nôn mửa lấp đầy ống và bắt đầu rò rỉ ra ngoài. Các nhân viên y tế nhanh chóng làm lệch vòng bít và loại bỏ ống ET. Mặt nạ được thay thế trên thiết bị BVM và bệnh nhân được thông gió trong khoảng một phút. Sau đó, các paramedic chọn một ống ET thứ hai, chuẩn bị nó và làm cho một nỗ lực thứ hai để đặt nội khí quản cho bệnh nhân. Ngay khi ống được đặt, các EMT lại loại bỏ mặt nạ khỏi BVM và bắt đầu thông khí cho bệnh nhân qua ống ET.

Một EMT lắng nghe qua ngực và bụng bằng ống nghe. Anh nói anh nghe thấy âm thanh hơi thở trên ngực nhưng không nói bất cứ điều gì về sự hiện diện hay vắng mặt của hơi thở âm thanh trên bụng. Một màn hình ECG với capnography được gắn vào bệnh nhân. EMT vận hành màn hình là không chắc chắn làm thế nào để thiết lập các thiết bị để đo capnography dạng sóng.

Khoảng một phút sau, các trạng thái EMT, "Có gì đó sai với màn hình." Nhân viên y tế nhanh chóng kiểm tra màn hình và kiểm tra lại vị trí của ống ET. Anh ta nói, “Có vẻ như màn hình không hoạt động. Nhưng âm thanh hơi thở rất tốt, vì vậy hãy tiếp tục và đưa anh chàng này đến bệnh viện. ”Bệnh nhân sau đó được chuyển đến xe cứu thương và chuyển đến Bệnh viện St. Joseph với thông khí cơ học tiếp tục.
Khi đến phòng cấp cứu (ED), một trong những bác sĩ cấp cứu làm nhiệm vụ ngay lập tức đánh giá bệnh nhân và kiểm tra âm thanh hơi thở. Anh ta không nghe thấy âm thanh hơi thở qua ngực nhưng nghe thấy tiếng rít lên trên bụng. Ông lấy một thanh quản và hình dung thanh quản. Ông quan sát thấy ống ET nằm trong thực quản. Sau đó anh ta ngay lập tức xẹp dải quấn, tháo ống và hút đường hô hấp. Thông khí cơ học một lần nữa được tiếp tục với một BVM.

Các bác sĩ đạt cho một ống ET mới và đặt nội khí quản cho bệnh nhân. Ngay sau khi ống được đặt, ông thổi phồng và bắt đầu thông khí cho bệnh nhân. Màu của bệnh nhân nhanh chóng cải thiện, và âm thanh hơi thở được nghe thấy trên ngực. Cảm biến chụp ống kính được áp dụng và dạng sóng ngay lập tức được quan sát trên màn hình, cho thấy vị trí thích hợp của ống ET. Tuy nhiên, vào thời điểm này, bệnh nhân bị ngừng tim.

Các nỗ lực hồi sinh được bắt đầu và tiếp tục trong khoảng một giờ. Nhiều loại thuốc và phương pháp điều trị khác được quản lý. Tuy nhiên, bệnh nhân không đáp ứng và được phát âm đã chết khoảng 57 phút sau khi đến ED.

Các bác sĩ hoàn thành một hình thức quản lý rủi ro EMS ghi lại vị trí không đúng của ống ET và nó đã fax cho giám đốc y tế của hệ thống EMS. Sau khi nhận được điều này, giám đốc y tế lên kế hoạch giáo dục khắc phục về quản lý đường hàng không cho nhân viên y tế trong cuộc gọi. Màn hình được sử dụng trên cuộc gọi được đưa ra khỏi dịch vụ và được đại diện của nhà sản xuất đánh giá. Nó được tìm thấy hoạt động bình thường.
Khoảng sáu tháng sau, nhân viên y tế, giám đốc y tế hệ thống EMS và dịch vụ EMS nhận được thông báo rằng họ đang bị kiện vì sự sơ suất y tế của gia đình bệnh nhân. Trong quá trình khám phá, người ta biết rằng bác sĩ chuyên khoa hô hấp đang làm nhiệm vụ khi bệnh nhân đến ED là bạn của gia đình bệnh nhân và tiết lộ rằng ống prehospital ET đã được nhân viên y tế đặt không đúng cách và điều này dẫn đến cái chết của bệnh nhân.

Quá trình pháp lý di chuyển chậm, và khoảng một năm sau cái chết của bệnh nhân, sự lắng đọng bắt đầu. Trong cuộc giải cứu của nhân viên y tế, nó đã tiết lộ rằng anh ta chỉ thực hiện một lần đặt nội khí quản trên một bệnh nhân của con người trong trường y tá. Kể từ khi tốt nghiệp trường y tá khoảng hai năm trước khi vụ việc xảy ra, ông đã cố gắng đặt nội khí quản lên tổng cộng năm bệnh nhân chỉ với ba lần thành công. Người hướng dẫn y tá của anh từ trường đại học cộng đồng địa phương đã được triệu tập, và trong quá trình lắng đọng của mình, báo cáo rằng rất khó cho học sinh của mình được tiếp cận với các bệnh viện địa phương để thực hành đặt nội khí quản, giải thích rằng học sinh chỉ đơn giản là học quy trình về người lùn.

Nhân chứng chuyên gia cho nguyên đơn chỉ ra rằng sự chăm sóc của người chăm sóc đã giảm xuống dưới mức tiêu chuẩn chăm sóc dự kiến ​​của một người chăm sóc thận trọng. Họ cảm thấy rằng chương trình giáo dục y tá, đặc biệt là liên quan đến quản lý đường hàng không, là không đủ. Họ cũng cảm thấy rằng giám đốc y tế của hệ thống EMS đã cẩu thả trong việc cho phép nhân viên y tế thực hành giáo dục hạn chế như vậy, và họ cho rằng hệ thống EMS là cẩu thả trong việc không đánh giá và giám sát đúng khả năng của nhân viên y tế trước khi cho phép thực hiện kỹ năng rủi ro như đặt nội khí quản.

Cuối cùng, gần hai năm sau cái chết của bệnh nhân, vụ kiện được đưa ra xét xử. Khoảng hai tuần trước khi dùng thử, công ty bảo hiểm của hệ thống EMS đồng ý giải quyết vụ án với giá $ 2.4 triệu. May mắn thay, như là một phần của thỏa thuận giải quyết, các nguyên đơn đồng ý thả nhân viên y tế và giám đốc y tế ra khỏi vụ kiện. Nhưng, sau khi vụ việc được giải quyết, cơ quan quản lý EMS cho tiểu bang mở một cuộc điều tra và sau đó thấy rằng nhân viên y tế và hệ thống EMS không duy trì được một tiêu chuẩn chăm sóc được chấp nhận, và cả hai đều bị phạt.

Đọc các chuyên gia tranh luận về Jems