Bụng cấp tính: ý nghĩa, tiền sử, chẩn đoán và điều trị

By cristiano Antonino On Tháng Sáu 7, 2022

Thuật ngữ y tế 'đau bụng cấp tính' đề cập đến một hình ảnh lâm sàng của cơn đau dữ dội và đột ngột ở vùng bụng

Trong lĩnh vực y tế, một số tranh cãi về thuật ngữ bụng cấp tính, thích thuật ngữ 'đau cấp tính ở bụng' để nhấn mạnh vai trò của triệu chứng chính, cơn đau.

Bụng cấp tính là hồi chuông báo động không nên coi thường, vì nó thường xuất hiện trong trường hợp biến chứng nghiêm trọng của một số bệnh, không riêng ở ổ bụng, chẳng hạn như thủng ruột, xuất huyết nội tuyến yên và viêm tụy cấp hoại tử.

Vào những lúc khác, bụng cấp tính có thể tạo thành một trong những khoảnh khắc của quá trình bệnh lý, biểu hiện trong trường hợp viêm túi mật cấp tính, cơn đau quặn thận và viêm ruột thừa cấp tính.

Phân loại nguyên nhân của bụng cấp tính

Mặc dù xảy ra trong ổ bụng, nhưng chứng bụng cấp tính không nhất thiết liên quan đến bệnh của các cơ quan chứa trong khoang này và do đó có thể phân biệt được nguyên nhân.

nội-bụng: khi các cơ quan nằm ở đó có liên quan: ruột, gan, tụy;
ngoài ổ bụng: từ các cơ quan xa: thận, động mạch chủ ngực, tim, phổi;
toàn thân hoặc tổng quát: trong trường hợp bệnh lý không liên quan cụ thể đến một cơ quan mà liên quan đến toàn bộ cơ quan.

Nguyên nhân học đa dạng như vậy giải thích tần suất, được tính là hơn 10%, mà nó được quan sát thấy phòng cấp cứu dịch vụ.

Nó có thể tự khỏi hoặc, trong những trường hợp liên quan đến nội khoa, sau khi điều trị bằng thuốc, nhưng hầu hết thường đòi hỏi điều trị phẫu thuật nhanh chóng và do đó là một trong những nguyên nhân thường xuyên nhất của việc nhập viện các khoa phẫu thuật cấp cứu.

Các triệu chứng liên quan đến bụng cấp tính

Bụng cấp tính biểu hiện bằng các triệu chứng trong đó đau là chủ yếu.

Các dấu hiệu khác có liên quan đa dạng với nó, chẳng hạn như ói mửa, rối loạn chức năng ruột, vận động không yên, sốt, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và thậm chí sốc.

Đau

Đây là triệu chứng quan trọng nhất và đại diện cho phản ứng với các kích thích của một

hóa chất: các chất được giải phóng trong quá trình viêm hoặc hoại tử hoặc tiếp xúc với phúc mạc sau khi thủng hoặc xuất huyết (axit clohydric, máu, mật, dịch tụy)
cơ học: do sự căng phồng của bao cơ quan nhu mô, sự giãn nở cấp tính của các cơ quan rỗng hoặc do co thắt các cơ trơn của chúng, chèn ép và xâm nhập vào các đầu dây thần kinh cảm giác.

Đau là một triệu chứng quan trọng nhưng tính phức tạp của nguồn gốc và sự đa dạng của các biểu hiện khiến nó không đáng tin cậy cho mục đích chẩn đoán chắc chắn.

Tuy nhiên, nó phải luôn được điều tra cẩn thận từ quan điểm bệnh học và lâm sàng vì đối với một số bệnh, các đặc điểm của nó có thể là tiên lượng bệnh:

A) thời gian và cách thức khởi phát: cơn đau có thể xuất hiện đột ngột, có tính chất tàn bạo, nhanh chóng đạt đến mức đau đớn, như trong trường hợp thủng ruột (bệnh nhân thường gọi đó là 'nhát dao găm') hoặc nhồi máu ruột. , vào những lúc khác, nó có thể có tính chất ít dữ dội hơn và diễn biến dần dần như trong trường hợp viêm ruột thừa.

B) vị trí:

Cơn đau, trong giai đoạn đầu, có thể khu trú ở góc phần tư đại diện cho hình chiếu da của cơ quan liên quan. Viêm túi mật cấp tính có thể bắt đầu với cơn đau khu trú ở vùng hạ vị bên phải; thủng loét tá tràng kèm theo đau vùng hạ vị hoặc thượng vị bên phải. Trong bệnh lý buồng trứng, cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu tương ứng; đến hố chậu phải, hoặc hố hồi tràng, triệu chứng đau đớn của viêm ruột thừa hoặc của sỏi niệu quản bên phải cũng sẽ được giới thiệu.
Trong những trường hợp khác, cơn đau ban đầu mơ hồ, sâu và liên quan đến đường giữa, sau đó sẽ khu trú tại một khu vực cụ thể. Một ví dụ về trường hợp này là viêm ruột thừa cấp tính, có thể biểu hiện với một cơn đau lan tỏa, không rõ ràng, quanh vùng (đau nội tạng nguyên phát) và sau đó diễn ra xung quanh hố chậu phải, vị trí giải phẫu của nó (đau soma đỉnh thượng thận thứ phát sau phúc mạc thành).
Những lần khác, tham chiếu không gian của cơn đau có thể bị sai lệch, dẫn đến các lỗi chẩn đoán thậm chí nghiêm trọng. Thủng dạ dày thường bắt đầu với một cơn đau dữ dội 'như dao găm' ở vùng thượng vị, theo thời gian, có thể khu trú đến hố hồi tràng (nơi phúc mạc bị kích thích bởi dịch vị tích tụ ở đó. trọng lực sau khi thoát ra khỏi lỗ thủng), mô phỏng các bệnh lý có thể xảy ra đối với khu vực đó như ruột thừa hoặc buồng trứng. Trong quá trình viêm tụy hoặc viêm túi mật, cơn đau có thể được chuyển đến Tủy sống hoặc vùng phụ bên phải tương ứng. Những bất thường thường xuyên về vị trí và hình thái của ruột thừa dạng đỉnh là nguyên nhân gây ra hình ảnh ruột thừa không điển hình với cơn đau ở vùng hạ vị bên phải mô phỏng cơn đau quặn mật, hoặc cơn đau khu trú ở vùng sau hoặc trên bụng gợi ý bệnh lý bàng quang hoặc phụ khoa, liên quan đến độ dài quá mức của cơ quan chiếu đầu của nó vào vùng dưới gan hoặc vùng chậu tương ứng.

C) Tính chất và kiểu: cơn đau có thể liên tục, điển hình của các bệnh lý viêm nhiễm hoặc ngắt quãng với đặc điểm của cơn đau quặn, nếu liên quan đến các bệnh của tạng rỗng như ruột, niệu quản, đường mật. Nó biểu hiện giống như chuột rút trong các dạng tắc ruột ban đầu, giống như dây đai hoặc hình que trong viêm tụy hoặc 'giống như dao găm' trong các bệnh lý về hệ thống tuần hoàn.

D) cường độ và diễn biến: đau, là một triệu chứng chủ quan, được bệnh nhân trải qua khác nhau liên quan đến khả năng chịu đựng hoặc ngưỡng tri giác của họ. Tuy nhiên, đối với một số bệnh lý, viêm tụy cấp hoại tử, phình động mạch chủ bóc tách, nhồi máu đường ruột, thì hình ảnh đau đớn rất đáng kể.

E) Khả năng thu hồi. Đau như một triệu chứng là chủ quan nhưng cũng có thể được đánh giá là một dấu hiệu khách quan bằng cách gợi lên nó bằng các thao tác cụ thể hoặc bằng cách tạo áp lực ở các khu vực cụ thể:

Cơ động của Murphy. Nó bao gồm việc sờ nắn sâu vùng hạ vị bên phải bằng cách uốn cong các đầu ngón tay để móc vào vòm miệng. Hít vào sâu mà bệnh nhân được mời bằng cách hạ thấp cơ hoành cho phép các ngón tay tiếp xúc với vành gan và túi mật. Trong trường hợp bệnh lý túi mật và đường mật, động tác này gây đau và buộc bệnh nhân phải ngừng hít vào. Điều động được gọi là tích cực trong trường hợp này.
Cơ động Giordano. Người khám dùng mép ngoài của bàn tay đánh vào thùy thận của bệnh nhân khi đang ngồi và gập thân cây. Nó là tích cực khi cú đánh gây ra cơn đau dữ dội và điều này xảy ra khi có bệnh lý thận hoặc niệu quản.
Cơ động Blumberg. Động tác này bao gồm nhẹ nhàng đặt các ngón tay của bàn tay lên thành bụng của bệnh nhân, thả chìm dần dần (giai đoạn đầu) và sau đó nâng người lên đột ngột (giai đoạn thứ hai). Nó được cho là tích cực nếu cơn đau mà bệnh nhân cảm thấy trong giai đoạn đầu của vận động và ở mức độ khiêm tốn, trong giai đoạn thứ hai, cường độ tăng dần và trở nên dữ dội. Đó là dấu hiệu trực tiếp của bệnh viêm phúc mạc.
Cơ động luân phiên. Áp lực được áp dụng bằng các ngón tay và lòng bàn tay ngang với hố chậu trái. Sau đó, bàn tay được di chuyển dần dần lên trên để nén dấu hai chấm đi xuống. Nếu động tác gợi lên cơn đau ở hố chậu phải, nó được cho là dương tính và là một dấu hiệu không rõ ràng của viêm ruột thừa cấp tính.
psoas cơ động. Trong trường hợp bệnh nhân giữ đùi gập trên khung chậu ở tư thế chống đối, việc duỗi chi buộc phải dẫn đến đau ở hố chậu cùng bên. Một động tác khác, có hiệu quả tích cực trong viêm ruột thừa, bao gồm ép hố chậu phải đồng thời nâng chi của bệnh nhân lên bằng đầu gối cứng. Kết quả là cơ psoas co lại tạo áp lực lên manh tràng và ruột thừa bị viêm, gây đau.
ấn vào các điểm cụ thể: vào điểm McBurney trong trường hợp viêm ruột thừa cấp tính, ở đường soi Douglas có thể tiếp cận ở nữ với thăm dò âm đạo và ở nam với thăm dò trực tràng, trong trường hợp viêm phúc mạc.

Các triệu chứng khác của bụng cấp tính

A) Nôn mửa.

Có thể biểu hiện như một hiện tượng thần kinh hoạt động liên quan đến buồn nôn và đổ mồ hôi.

Nó thường kèm theo cơn đau giảm dần sau cơn nôn. Đó là một hiện tượng điển hình của cơn đau quặn mật.

Trong một số trường hợp, nó đánh dấu sự khởi phát triệu chứng của bệnh. Buồn nôn và nôn thường là triệu chứng đầu tiên và duy nhất của bệnh viêm ruột thừa giai đoạn đầu. Điều này có thể dẫn đến chẩn đoán vội vàng là 'chứng khó tiêu'. Cũng góp phần vào lỗi này, có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, là sự xuất hiện vào một ngày sau đó của loại đau mà chúng ta gọi là bệnh nguyên sinh nội tạng và do đó được báo cáo là nằm sâu và khu trú ở vùng quanh rốn chứ không phải ở hố chậu phải, vị trí giải phẫu của ruột thừa!

Nó có thể là vật cản về bản chất. Trong những trường hợp này, loại, số lượng và chất lượng nôn sẽ giúp xác định mức độ tắc.

Trong trường hợp tắc nhiều, nó sẽ sớm và chủ yếu là dịch vị. Sự hiện diện hay không có của mật (được tiết ra ở mức độ của phần thứ hai tá tràng) sẽ giúp phân biệt rõ hơn mức độ tắc nghẽn.

Ở những trường hợp tắc nghẽn ở mức độ trung bình, ruột và đau bụng, nôn mửa sẽ xảy ra muộn hơn, thường có liên quan đến faecaloid và trở nên hiếm hơn hoặc không có ở các chướng ngại vật trực tràng.

Nôn mửa, trong những trường hợp nghiêm trọng nhất, gây ra sự mất cân bằng điện giải và axit-bazơ.

A) Các thay đổi trong alvus. Một khi có thể tìm ra:

tiêu chảy: trong một số bệnh viêm ruột thừa và viêm phúc mạc
tắc nghẽn phân và khí: trong tắc ruột và một số bệnh viêm phúc mạc
melaena: trong xuất huyết đường ruột trên (dạ dày, tá tràng, ruột non)
đau tái phát: trong xuất huyết dưới ruột (ruột kết và trực tràng)

B) Sốc. Nó có thể xảy ra trong một hình ảnh cấp tính ở bụng do các bệnh lý đặc biệt nghiêm trọng hoặc không được điều trị:

C) tim mạch như nhồi máu cơ tim hoặc nhồi máu ruột,

D) xuất huyết trong ổ bụng như lá lách bị vỡ hoặc thai ngoài tử cung

E) xuất huyết nội mạc do chảy máu dạ dày - tá tràng, ruột, đại tràng

F) nhiễm trùng và nhiễm độc do phúc mạc tái hấp thu một số chất: mủ (nhiễm trùng), chất hoại tử (nhiễm trùng và khối u), chất thải trong ruột (lỗ thủng).

Chẩn đoán bụng cấp tính

Chẩn đoán bụng cấp tính, rõ ràng khi có hình ảnh lâm sàng khu trú ở bụng và được đặc trưng bởi các triệu chứng đau, chỉ là điểm khởi đầu trong một lộ trình đôi khi rất phức tạp nhằm mục đích thiết lập

Hình ảnh ổ bụng có tính chất nội khoa hay ngoại khoa hay không và do đó là điểm đến của bệnh nhân, người bệnh phải được chuyển từ phòng cấp cứu đến các khoa thích hợp: nội tổng quát, phẫu thuật cấp cứu, khoa hồi sức cấp cứu mạch vành, phẫu thuật mạch máu.
Liệu tình huống, trong những trường hợp liên quan đến phẫu thuật, có thể chờ đợi việc xây dựng chẩn đoán căn nguyên và do đó để đưa ra chỉ định phẫu thuật 'nhắm mục tiêu', hay đúng hơn là cần một can thiệp khẩn cấp và không thể xác định được mà không quan tâm đến việc xác định nguyên nhân gây ra. Chỉ định phẫu thuật 'chung chung' này thường được sử dụng trong trường hợp:

Đang tiến triển xuất huyết nội tạng: tổn thương các cơ quan nhu mô lá lách và gan, chửa ngoài tử cung
thủng tạng rỗng: dạ dày, tá tràng, ruột, đường mật
mạch máu đau khổ của các cơ quan: sự bóp nghẹt của thoát vị bên trong, đĩa đệm, sự hình thành của cầu nối mi, nhồi máu đường ruột.

Mặc dù ngày nay, trong hầu hết các trường hợp, điều tra bằng dụng cụ và phòng thí nghiệm cung cấp các yếu tố quyết định cho việc chẩn đoán, nhưng huyết thanh học cổ điển vẫn giữ được tầm quan trọng của nó.

Chính từ việc quan sát bệnh nhân và so sánh dữ liệu mà nó cung cấp với những dữ liệu được cung cấp bởi điều tra công cụ mà việc thiết lập một con đường chẩn đoán chính xác phụ thuộc vào việc lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật khẩn cấp hoặc việc thiết lập một số liệu pháp dược lý, nếu được áp dụng kịp thời, có thể thay đổi tiên lượng của các bệnh nghiêm trọng như đau tim hoặc nhiễm toan ceton do tiểu đường.

Tiền sử bệnh

Kiểm tra thể chất

Kiểm tra bệnh nhân: cho phép đánh giá nước da, ngoại hình, độ mờ da gáy, mức độ đau của bệnh nhân.

Trong cơn đau quặn mật hoặc đau quặn thận, bệnh nhân sẽ có biểu hiện bồn chồn và kích động, nếu trong tình trạng viêm phúc mạc, khuôn mặt rất đau khổ, “tướng mạo viêm phúc mạc” và vị trí đặc trưng ở hố chậu bên với đùi gập trên khung chậu.

Semeiotics của ổ bụng.

kiểm tra: điều này được sử dụng để đánh giá mức độ căng của thành, sự hiện diện của bất kỳ thoát vị, u nội mạc hoặc dính ruột với vết sẹo từ cuộc phẫu thuật trước đó vì những lý do khác nhau gây ra tắc ruột.
bộ gõ: nhờ đó người ta có thể làm nổi bật những vùng 'tắc nghẽn' do tràn dịch hoặc 'tắc ruột' do sự hiện diện của không khí, tự do trong khoang hoặc cô đọng một lượng lớn trong các quai ruột giãn ra do hiện tượng tắc.
nghe tim thai: hữu ích trong việc xác định sự hiện diện và mức độ của nhu động ruột và bất kỳ tiếng ồn trên không.
sờ nắn: quyết định trong việc xác định

tính tích cực của một số thao tác nhất định: dấu hiệu Murphy, dấu hiệu Blumberg, dấu hiệu Rovsing,
sự đau đớn của những điểm nhất định: nang, McBurney's
sự bắt đầu của sự co thắt của bức tường trở nên cứng nhắc, có tính nhất quán 'liên kết' và biểu hiện một dấu hiệu quan trọng của viêm phúc mạc.

5. Thăm dò trực tràng và khám phụ khoa. Cùng với đó là một sự dịu dàng rõ rệt với áp lực tại chỗ rỗng của Douglas.

6. Phát hiện: tần số và đặc điểm của mạch động mạch và hô hấp, huyết áp, nhiệt độ cơ thể.

Chẩn đoán phân biệt

Khi có một cơn bụng cấp tính, một số quyết định quan trọng phải được thực hiện, thường xảy ra theo thứ tự sau:

A) Xác định xem đó là hình ảnh bụng ngoại khoa đúng hay sai, thường được gọi là hình ảnh do các bệnh nội khoa:

Chứng rối loạn chuyển hóa porphyrin, Bệnh collagen, Rối loạn tan máu, Nhiễm toan ceton do tiểu đường, Bệnh lý tiết niệu, Nhồi máu phổi, Chứng căng thẳng thần kinh đệm cấp tính

B) Trong bối cảnh các bệnh lý được quan tâm phẫu thuật, nhận biết các tình huống cần can thiệp ngay lập tức:

Đang bị viêm phúc mạc

từ một quá trình phlogistic ảnh hưởng đến một cơ quan: ruột thừa, túi mật, ruột, salpingi, v.v.

thủng tạng rỗng: dạ dày, tá tràng, ruột non, ruột kết, túi mật, ruột thừa…

Xuất huyết nội tạng: vỡ lá lách hoặc gan, chửa ngoài tử cung…
Suy mạch: nhồi máu ruột, hẹp sọ, dây cương dính

Đối với những người khác quyết định 'nếu' và 'khi nào' để can thiệp.

Phẫu thuật vùng bụng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật, hoặc ít nhất là điều trị khẩn cấp.

Về nguyên tắc, việc sử dụng phương pháp điều trị phẫu thuật chọn lọc được ưu tiên hơn là điều trị khẩn cấp vì nó cho phép phẫu thuật được lên kế hoạch và do đó thực hiện các ca phẫu thuật có mục tiêu, nhưng trên hết nó cho phép bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ.

Hơn nữa, nhiều bệnh lý, ngay cả những bệnh nghiêm trọng, có thể tự khỏi hoặc sau khi điều trị y tế.

Một trường hợp điển hình là bệnh lý ruột thừa.

Viêm ruột thừa là một trong những nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý ngoại khoa, có diễn biến khó lường, nhiều trường hợp khó chẩn đoán, cần đánh giá chẩn đoán cẩn thận theo nghĩa phân biệt; cuối cùng, nó đòi hỏi sự chờ đợi thận trọng.

Do đó, chẩn đoán phân biệt có nhiệm vụ khó khăn nhất.

May mắn thay, nó có thể được hỗ trợ bởi nhiều nghiên cứu dụng cụ, đặc biệt là chụp CT, và điều tra trong phòng thí nghiệm, nhưng chắc chắn cơ sở của bất kỳ quyết định nào vẫn là quan sát lâm sàng của bệnh nhân vì nó cho phép người ta nắm bắt được thời điểm, như đã đề cập, bụng cấp tính. hình trở thành cấp cứu ngoại khoa bụng: khi co cứng thành bụng, không còn thời gian bàn tán nhiệt độ có thể bình thường, bắt mạch mười lần là có vẻ yên tâm, vui mừng vì tình trạng nôn chưa nặng thêm. . Thời gian tư vấn và trò chuyện đã trôi qua khi, với tất cả sự chắc chắn, đã đến lúc dao mổ.

Liệu pháp chung cho chứng bụng cấp tính

Mọi chứng bụng cấp tính đều phải được điều trị ngay từ đầu bằng một loạt các biện pháp nhằm ngăn ngừa hoặc điều chỉnh sự mất cân bằng điện giải trong nước gây ra bởi các bệnh như tắc ruột hoặc nôn mửa và tiêu chảy cũng liên quan đến các bệnh khác, để hỗ trợ hoạt động của tim và tăng huyết áp, và cung cấp bảo hiểm đầy đủ với thuốc kháng sinh.

Liệu pháp giảm đau xứng đáng có một bài thảo luận riêng vì, mặc dù thích hợp và thường không thể tránh khỏi, nó phải được thực hiện với nhận thức rằng việc sử dụng loại thuốc này có thể làm thay đổi loại đau và che giấu các tình huống nghiêm trọng như khởi phát viêm phúc mạc.

Liệu pháp cụ thể

Có nhiều tình trạng bệnh lý có thể dẫn đến đau bụng cấp tính và mỗi bệnh cần liệu pháp cụ thể riêng.

Đối với những phương pháp phẫu thuật, cần phải phân biệt giữa can thiệp 'thăm dò' và 'điều trị'.

Phương pháp thứ hai, nhằm mục đích kiểm soát và loại bỏ nguyên nhân khởi phát, phụ thuộc vào bệnh lý đang tồn tại: khối u, viêm, thoái hóa.

Tuy nhiên, cái gọi là phẫu thuật mở bụng 'thăm dò' cũng nhằm mục đích chữa bệnh.

Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi ngày càng trở nên quan trọng và được nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng hơn so với mổ hở truyền thống.

Trên thực tế, mặc dù nó bị chống chỉ định hoặc không phù hợp trong một số trường hợp nhất định như tình trạng xuất huyết hoặc phục hồi và trong tình trạng tắc nghẽn nâng cao, nó có nhiều ưu điểm:

Từ quan điểm chẩn đoán, đây là giải pháp lý tưởng vì nó cho phép khám phá toàn bộ khoang bụng bằng cách sử dụng một đường tiếp cận tối thiểu.
Là xâm lấn tối thiểu, nó ít ảnh hưởng đến tình trạng chung của bệnh nhân và tránh các di chứng nghiêm trọng liên quan đến các loại máy truyền thống như laparocele.
Từ quan điểm điều trị, nó có thể giải quyết nhanh chóng các tình huống bệnh lý nhất định như ly giải chất kết dính giữa các phủ tạng hoặc loại bỏ các cầu nối gây nhiễm mỡ và giải quyết thỏa đáng nhiều tình huống khác.

Khi nó được chứng minh là không đủ hoặc không phù hợp, nó có thể nhanh chóng được 'chuyển đổi' sang phương pháp cắt đùi truyền thống.