Gây mê và phản ứng dị ứng: các yếu tố cần tính đến

By cristiano Antonino On Tháng Chín 19, 2022

Phản ứng dị ứng khi gây mê rất hiếm nhưng có tỷ lệ tử vong đáng kể. Phản ứng dị ứng thường xảy ra như một sự kiện đơn lẻ, nhưng trong một tỷ lệ phần trăm các trường hợp, các biểu hiện lâm sàng tái phát vài giờ sau sự kiện chính hoặc có một đợt kéo dài hơn 24 giờ

Thông thường, phản ứng dị ứng có thể có hai loại: phản ứng phản vệ, được thông qua trung gian bởi các globulin miễn dịch IgE, và phản ứng phản vệ, được kích hoạt bằng cách kích hoạt hệ thống bổ thể.

Nguyên nhân bao gồm việc đối tượng tiếp xúc với một chất ngoại sinh (kháng nguyên) có thể thuộc nhiều loại khác nhau, dẫn đến việc sản xuất các globulin miễn dịch IgE.

IgE phản ứng với các thụ thể cụ thể có trong màng tế bào mast và basophils.

Sự tiếp xúc sau đó của bệnh nhân với kháng nguyên dẫn đến sự tương tác với ít nhất hai phân tử IgE và một loạt các thay đổi về enzym và cấu trúc dẫn đến việc giải phóng các chất trung gian.

Cơ chế thứ hai liên quan đến việc kích hoạt hệ thống bổ thể bằng các chất ngoại sinh (thuốc, chất cản quang), hoặc bằng các chất nội sinh (tryptase) với công thức tạo ra độc tố phản vệ có thể trực tiếp gây ra sự phân hủy tế bào tác dụng với bệnh cảnh lâm sàng là sốc phản vệ rất nặng. : độc tố phản vệ trên thực tế giải phóng một lượng lớn histamine.

Cuối cùng, có một cơ chế thứ ba độc lập với cả IgE và bổ thể, theo đó, các chất như môi trường cản quang, dung dịch hyperosmolar (mannitol, glucosat ưu trương) và thuốc gây mê toàn thân có khả năng trực tiếp tạo ra sự giải phóng các chất trung gian được đề cập.

Yếu tố trung tâm theo quan điểm di truyền bệnh học là sự hoạt hóa của các tế bào mast.

Đây là một họ tế bào rất không đồng nhất có chứa nhiều phân tử như histamine.

Phản ứng dị ứng, tỷ lệ xảy ra trong gây mê là gì?

Các phản ứng dị ứng khi gây mê toàn thân có tần suất thay đổi từ 1 / 10,000 đến 1 / 13,000 ở các quốc gia khác nhau và trong các loạt trường hợp khác nhau; trong 3-9% trường hợp họ tử vong.

Chủ yếu bị ảnh hưởng là người lớn từ 30 đến 50 tuổi, chủ yếu là nữ (tỷ lệ nữ / nam = 3-4: 1).

Tần suất mà các loại thuốc khác nhau được sử dụng trong gây mê toàn thân dẫn đến phản ứng dị ứng khác nhau trong các trường hợp khác nhau.

Thuốc kháng cơ gây ra hơn một nửa số phản ứng phản vệ (lên đến 70%), sau đó là thuốc ngủ, chất thay thế huyết tương dạng keo, benzodiazepin và thuốc phiện.

Cao su, có liên quan đến hơn 10% trường hợp, đang đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định các phản ứng này.

Phản ứng dị ứng với curare chủ yếu là nghiêm trọng, ảnh hưởng chủ yếu đến giới tính nữ và là kết quả của cả việc giải phóng không đặc hiệu của chất trung gian và cơ chế quá mẫn gây ra bởi ion amoni bậc bốn, yếu tố quyết định kháng nguyên được chia sẻ bởi tất cả các thành viên của nhóm thuốc này.

Tần suất và mức độ nghiêm trọng của phản vệ đối với curare có thể được giải thích bởi các đặc điểm cấu trúc của phân tử và sự dễ dàng tiếp xúc với các ion amoni bậc bốn trong môi trường (nhạy cảm tiềm ẩn mắc phải).

Các chất có chứa ion amoni bậc bốn trên thực tế có trong thuốc nhỏ mắt, thuốc sát trùng, chất tẩy giặt, chất bảo quản thực phẩm và mỹ phẩm.

Do đó có khả năng xảy ra phản ứng ngay cả với lần gây mê đầu tiên.

Một số nhóm nghề nghiệp nhất định (thợ làm tóc, nhân viên y tế và nhân viên y tế, nhà hóa học, nhiếp ảnh gia) có nguy cơ nhạy cảm đặc biệt.

Người ta đã ghi nhận rằng 80% những người nhạy cảm với thuốc giãn cơ có IgE đặc hiệu cho những loại thuốc này, thậm chí 14 năm sau một cú sốc.

Các yếu tố có lợi cho phản ứng phản vệ khi gây mê toàn thân bao gồm

tuổi từ 30 đến 50
tỷ lệ lưu hành của giới tính nữ;
không dung nạp hoặc dị ứng khác với thuốc và thực phẩm: trong sốc curaric, dị ứng với penicillin được xác định và xác nhận bằng xét nghiệm trong da hoặc xét nghiệm phân hủy basophil ở người là phổ biến;
những người không dung nạp NSAID có thể làm tăng nguy cơ phản ứng phản vệ sau khi dùng thuốc có khả năng giải phóng histamine;
dị ứng thực phẩm (chuối, kiwi, bơ, hạt dẻ) có thể liên quan đến dị ứng mủ
lo lắng trước khi gây mê đã được báo cáo là một yếu tố nguy cơ;
atopy: đây là yếu tố chưa có sự nhất trí cao. Atopy được nhiều người đánh giá là địa hình thuận lợi cho việc giải phóng histamine không đặc hiệu, nhưng một số tác giả đã kết luận rằng địa hình dị ứng không phải là một yếu tố dự báo tốt về phản vệ thực sự và trọng lượng pháp lý y tế đưa ra cho yếu tố này là không chính đáng. Các phản ứng có hại với thuốc gây tê tại chỗ có tỷ lệ 6%, nhưng chỉ 1% trong số này duy trì được do cơ chế quá mẫn.

Các phản ứng dị ứng với thuốc mê biểu hiện trên lâm sàng như thế nào?

Các phản ứng dị ứng nghiêm trọng khi gây mê có thể biểu hiện trên lâm sàng với một số dấu hiệu lâm sàng khá đặc trưng, đó là

ban đỏ màu đỏ như tôm, trước tiên ảnh hưởng đến ngực trên và mặt, sau đó phát triển chung. Đôi khi ban đỏ chỉ dễ nhận thấy ở chỗ tiêm hoặc dọc theo đường tĩnh mạch được dùng để tiêm;
phù nề ảnh hưởng đến thanh quản, gây khó thở và khó thở ở người bệnh khi tỉnh, và hầu, gây khó nuốt. Ngoài khu trú cổ điển trên khuôn mặt, nó có thể ảnh hưởng đến lưỡi, đường thở, bàn tay hoặc có thể tổng quát hóa; đôi khi nó có thể chỉ được đánh giá cao khi thức tỉnh, ở mức độ của mí mắt hoặc môi;
hạ huyết áp với nhịp tim nhanh đến mức sốc. Rối loạn nhịp tim xuất hiện và ngừng tim không phải là trường hợp ngoại lệ. Nhịp tim nhanh có thể được coi là bệnh lý của sốc phản vệ;
đau đầu dữ dội, mất ý thức, co giật co giật;
co thắt phế quản nặng đến mức phù phổi. Nếu đã gây mê, không có khả năng thông khí cho bệnh nhân trong khẩu trang hoặc ngay cả sau khi đặt nội khí quản;
bệnh trĩ, buồn nôn, ói mửa, tiêu chảy nhiều và đau bụng. Tất cả những dấu hiệu này thực sự khó nhận thấy trong quá trình gây mê: đôi khi tiêu chảy có thể chỉ xuất hiện khi thức giấc.

Làm thế nào để chẩn đoán trong phòng thí nghiệm?

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm có thể hữu ích trong việc xác nhận nghi ngờ chẩn đoán.

Vì histamine có thời gian bán hủy trong máu chỉ vài phút, các chất khác cần tìm là

tryptase, một loại protease có trong tế bào mast; nồng độ của nó trong máu tăng từ 30 phút đến 4 giờ sau phản ứng phản vệ, nhưng cũng có thể hiện diện đến 12 giờ sau khi xảy ra dị ứng;
xét nghiệm của C3 và C4;
xét nghiệm methyl-histamine trong nước tiểu (một sản phẩm phân hủy của histamine).

Các phản ứng dị ứng với thuốc gây mê được điều trị như thế nào?

Ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ
Quản lý 100% oxy
Truyền dung dịch tinh thể lên đến 2 - 3 lít
Quản lý adrenaline
Dùng thuốc kháng histamine
Hydrocortison
Chất kích thích beta 2
Theophylline nếu co thắt phế quản chịu lửa xuất hiện
Inotropes trong trường hợp sốc

Làm gì ở những bệnh nhân đã từng bị phản ứng dị ứng?

Vẫn còn những vấn đề chưa được giải quyết như xác định những người có nguy cơ, xác định các loại thuốc liên quan và các loại thuốc có thể được sử dụng một cách tương đối yên tâm, loại gây mê sẽ được đề xuất.

Phải luôn tránh cái gọi là quy trình thử thuốc mỡ, điều này không chỉ cho kết quả dương tính giả và âm tính giả, mà còn khiến bệnh nhân gặp rủi ro cao.

Hiệp hội Dị ứng và Miễn dịch học Lâm sàng Ý đã phát triển một phác đồ, là một tài liệu tham khảo khoa học và hoạt động tốt để tuân theo.

Điều cần thiết là phải thu thập thông tin nhân học, điều cần quan tâm

phản ứng dị ứng trước đó
giao thức gây mê được thông qua;
sử dụng đồng thời các chất khác;
thời gian khởi phát các triệu chứng;
mô tả chi tiết các triệu chứng;
điều trị được thực hành.

Các xét nghiệm chẩn đoán, được thực hiện khi thực sự cần thiết, có thể được thực hiện trong ống nghiệm và in vivo.

TRONG BÀI KIỂM TRA VITRO

KIỂM TRA TRỰC TIẾP

Chúng bao gồm một thử nghiệm trên da ở độ pha loãng vô hướng có thể được theo sau bởi một thử nghiệm dung nạp được đặc trưng bởi việc sử dụng lượng thuốc ngày càng tăng.

Từ lâu đã có cuộc tranh luận về giá trị dự đoán của việc sàng lọc trước phẫu thuật bằng cách sử dụng các xét nghiệm da để xác định những cá nhân có nguy cơ bị phản ứng phản vệ, đặc biệt liên quan đến thuốc giãn cơ và cao su.

Dữ liệu gần đây nhất dường như cho thấy rằng không nên sàng lọc có hệ thống để tìm chất giãn cơ và latex, nhưng điều đó có ý nghĩa đối với latex ở một nhóm đối tượng có nguy cơ được chọn (người mang bệnh nứt đốt sống, đặc biệt là nhân viên y tế tiếp xúc).

Tuy nhiên, việc thiếu các phương pháp dự đoán đáng tin cậy cho thấy trong các trường hợp 'rủi ro', việc thực hiện các biện pháp dự phòng như lựa chọn phương pháp gây mê thích hợp và tiền thuốc.