Chẩn đoán ung thư tuyến tụy: các xét nghiệm cần thực hiện

By cristiano Antonino On Tháng Hai 8, 2023

Ung thư tuyến tụy về bản chất rất khó chẩn đoán đặc biệt là ở giai đoạn đầu của bệnh

Hơn một nửa số bệnh nhân ung thư tuyến tụy có bệnh tiến triển và khoảng một phần tư đã lan rộng trong khu vực.

Có nhiều bệnh có thể bắt chước ung thư tuyến tụy, chẳng hạn như phình động mạch chủ bụng, ung thư biểu mô bóng, thiếu máu cục bộ đường ruột, u lympho dạ dày hoặc tuyến tụy, ung thư biểu mô tế bào gan (hepatoma), hẹp hoặc khối u của choledocoel hoặc ung thư tuyến tụy nội tiết.

Không nên quên các tình huống khác như viêm tụy cấp, viêm đường mật, viêm túi mật, u nang ống mật chủ, viêm tụy mãn tính, sỏi mật (sỏi mật), ung thư dạ dày và loét dạ dày tá tràng.

Phương pháp tiếp cận lâm sàng: những nghiên cứu cần làm để chẩn đoán ung thư tuyến tụy

Dữ liệu phòng thí nghiệm ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy nói chung không phải là dấu hiệu, vì vậy cần phải dựa vào các nghiên cứu bằng công cụ, điều này có thể chỉ ra chính xác hơn giả thuyết về khối u tuyến tụy.

Những cuộc điều tra này bao gồm:

Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Siêu âm qua da (ETC)
Siêu âm nội soi (EUS)
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Nội soi mật tụy ngược dòng (CPRE)
Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET)

Tình huống lâm sàng khó khăn nhất để chẩn đoán ung thư tuyến tụy là ở bệnh nhân bị viêm tụy mãn tính tiềm ẩn.

Thật vậy, trong những trường hợp này, tất cả các thăm dò bằng dụng cụ có thể cho thấy những bất thường về hình thái, đặc biệt là ở giai đoạn đầu, có thể không giúp phân biệt giữa ung thư biểu mô tuyến tụy và viêm tụy mãn tính.

Trong nhiều trường hợp, các chất đánh dấu khối u cũng có thể không giúp được gì, vì chúng có vẻ tăng cao ngay cả khi bị viêm tụy mãn tính.

Ở những bệnh nhân này, nhiều phương thức điều tra dụng cụ thường phải được kết hợp với theo dõi lâm sàng chặt chẽ với các mẫu sinh thiết trước khi có thể đạt được chẩn đoán chắc chắn.

Chẩn đoán ung thư tuyến tụy: kết quả xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm ở bệnh nhân ung thư tuyến tụy nói chung cũng không đặc hiệu.

Thông thường, như trong nhiều trường hợp tân sinh, tình trạng thiếu máu bình thường liên quan đến tăng tiểu cầu được quan sát thấy.

Nhưng rối loạn đáng kể nhất thường là vàng da tắc mật, biểu hiện bằng sự gia tăng bilirubin (liên hợp và toàn phần), phosphatase kiềm, gamma-glutamyl transpeptidase và ở mức độ thấp hơn là aspartate aminotransferase và alanine aminotransferase.

Nồng độ amylase và/hoặc lipase trong huyết thanh tăng ở dưới một nửa số bệnh nhân có khối u tụy có thể cắt bỏ và chỉ tăng ở một phần tư bệnh nhân có khối u không thể cắt bỏ.

Tuy nhiên, khoảng 5% bệnh nhân ung thư tuyến tụy có tăng amylase và lipase do viêm tụy cấp hoặc mãn tính cùng tồn tại.

Khi có di căn gan thì không có vàng da lâm sàng, nhưng có thể có sự gia tăng tương đối thấp nồng độ phosphatase kiềm và transaminase trong huyết thanh.

Bệnh nhân có khối u tụy tiến triển và giảm cân cũng có thể có bằng chứng suy dinh dưỡng trong xét nghiệm chung (ví dụ như albumin hoặc cholesterol thấp).

Các dấu hiệu khối u của ung thư tuyến tụy

Kháng nguyên carbohydrate 19-9

Kháng nguyên CA 19-9 là một loại protein có trên bề mặt của một số tế bào khối u và thường được tìm thấy nhiều nhất trên chất nhầy lưu hành ở bệnh nhân ung thư.

Nó cũng thường hiện diện trong các tế bào đường mật và có thể tăng cao trong các bệnh đường mật cấp tính hoặc mãn tính.

Khoảng 5-10% bệnh nhân không có enzym cần thiết để sản xuất CA 19-9; ở những bệnh nhân có hiệu giá CA 19-9 thấp hoặc không có, sẽ không thể theo dõi bệnh bằng chất chỉ điểm khối u này.

Giới hạn có ý nghĩa đối với CA 19-9 là dưới 33-37 U/mL ở hầu hết các phòng thí nghiệm.

Trong trường hợp không có tắc mật, bệnh gan nội tại hoặc bệnh tuyến tụy lành tính, giá trị CA 19-9 trên 100 U/mL có tính đặc hiệu cao đối với khối u, thường là tuyến tụy.

Đánh giá mức độ CA 19-9 đã được sử dụng cùng với các nghiên cứu công cụ để cố gắng xác định mức độ có thể cắt bỏ của bệnh ung thư tuyến tụy và trong bối cảnh này, người ta đã chứng minh rằng có ít hơn 4% bệnh nhân có mức CA 19-9 cao hơn 300 U/mL có khối u có thể cắt bỏ.

Thật không may, CA 19-9 ít nhạy cảm hơn đối với ung thư biểu mô tuyến tụy giai đoạn đầu và do đó không được chứng minh là có hiệu quả để phát hiện sớm ung thư tuyến tụy hoặc như một công cụ sàng lọc.

Mặc dù vai trò tiêu chuẩn của CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư tuyến tụy chưa được xác định, nhưng vai trò ngày càng quan trọng trong việc phân loại và theo dõi bệnh nhân mắc bệnh này.

Hơn nữa, trong quá trình điều trị phẫu thuật, hóa trị liệu và/hoặc xạ trị cho bệnh ung thư tuyến tụy, CA 19-9 giảm dường như là một kết quả thay thế hữu ích cho đáp ứng lâm sàng đối với liệu pháp. Nếu không có tắc mật, CA 19-9 tăng gợi ý bệnh tiến triển.

Nồng độ CA 19-9 trước phẫu thuật có thể có giá trị tiên lượng, với nồng độ cao cho thấy bệnh lan rộng với ít cơ hội cắt bỏ.

Kháng nguyên carcinoembryonic (CEA)

Kháng nguyên gây ung thư phôi (CEA) là một glycoprotein có trọng lượng phân tử cao thường được tìm thấy trong mô của thai nhi.

Nó thường được sử dụng như một chất đánh dấu khối u trong các khối u ác tính đường tiêu hóa khác.

Phạm vi tham chiếu nhỏ hơn hoặc bằng 2.5 mg/ml.

Chỉ 40-45% bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy có giá trị CEA tăng cao.

Vì các tình trạng lành tính và ác tính không phải ung thư tuyến tụy có thể dẫn đến nồng độ CEA tăng cao, dấu hiệu này không phải là một chỉ số nhạy cảm hoặc cụ thể đối với ung thư tuyến tụy.

Chụp cắt lớp vi tính

Do tính sẵn có phổ biến của nó và khả năng chụp ảnh toàn bộ vùng bụng và vùng chậu, CT bụng tiếp tục là nền tảng chẩn đoán được sử dụng để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ ung thư tuyến tụy.

Các mẫu máy quét mới, sử dụng chức năng quét CT xoắn ốc và tăng cường độ tương phản pha kép hoặc ba pha, đã cải thiện đáng kể độ nhạy và độ đặc hiệu của quy trình.

Trên CT scan, khối u ác tính xuất hiện dưới dạng tổn thương mật độ thấp so với cấu trúc xung quanh và thường liên quan đến tắc nghẽn ống tụy và/hoặc ống mật.

Khi có thể nhìn thấy các tổn thương, CT cũng có thể được sử dụng để thực hiện sinh thiết kim nhỏ nhắm mục tiêu và có được chẩn đoán tế bào học/mô học.

Siêu âm qua da

Mặc dù ít tốn kém hơn và thường sẵn có hơn CT scan, nhưng siêu âm qua da ít hữu ích hơn trong ung thư tuyến tụy so với CT scan vì tuyến tụy thường bị che khuất bởi sự hiện diện của khí từ dạ dày, tá tràng và đại tràng ngang.

Tuy nhiên, siêu âm tỏ ra rất hữu ích như một xét nghiệm sàng lọc ban đầu trong đánh giá bệnh nhân vàng da tắc mật, làm nổi bật sự giãn nở trong hoặc ngoài gan của ống mật và xác định vị trí tắc nghẽn.

Nói chung, nên thực hiện chụp CT ngực-bụng, CPRE và/hoặc chụp mật tụy cộng hưởng từ để hoàn thành chẩn đoán và thực hiện phân loại bệnh đầy đủ.

Nội soi sinh thái (EUS)

Nội soi siêu âm khắc phục những hạn chế vật lý của siêu âm tiêu chuẩn bằng cách đặt một đầu dò siêu âm tần số cao trên một ống nội soi, được đặt trong dạ dày hoặc tá tràng và điều này giúp có thể hình dung chi tiết đầu, thân và đuôi tụy.

Không giống như quét CT, quy trình này yêu cầu dùng thuốc an thần có ý thức, nhưng do tuyến tụy ở gần đầu dò EUS, nên có thể thực hiện hút tế bào bằng kim nhỏ, cho phép xác nhận tế bào học đồng thời và ngay lập tức của ung thư biểu mô tuyến tụy cùng lúc với quá trình khối tụy được phát hiện.

EUS dường như tương đương với quét CT xoắn ốc hai pha để đánh giá mức độ có thể cắt bỏ khối u.

Nó có lẽ vượt trội so với chụp cắt lớp vi tính như một phương tiện đánh giá giai đoạn T của khối u, đặc biệt là trong việc xác định sự liên quan của tĩnh mạch cửa trong tổn thương ung thư.

Nội soi mật tụy ngược dòng (CPRE)

CPRE là một phương tiện cực kỳ nhạy cảm để phát hiện các bất thường về tuyến tụy và/hoặc ống dẫn mật trong ung thư biểu mô tuyến tụy.

Trong số những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy, 90-95% có hình ảnh bất thường, mặc dù chúng không phải lúc nào cũng đặc hiệu cao đối với ung thư biểu mô tuyến tụy và có thể khó phân biệt với những thay đổi quan sát thấy ở bệnh nhân viêm tụy mãn tính.

CPRE xâm lấn hơn các phương thức chẩn đoán dụng cụ hiện có khác đối với ung thư biểu mô tuyến tụy và có nguy cơ biến chứng tuyến tụy khoảng 5-10%.

Vì lý do này, cuộc điều tra này ngày nay thường được dành riêng như một thủ thuật điều trị để giải quyết tình trạng tắc mật và cho phép điều trị giảm nhẹ bệnh vàng da tắc mật bằng cách đặt một ống mật giả bằng nhựa hoặc kim loại hoặc để thiết lập chẩn đoán các khối u tụy bất thường, chẳng hạn như u nhầy trong ống dẫn mật. khối u của tuyến tụy (IPMN).

Đặc biệt, CPRE trong thời gian gần đây đã được sử dụng để chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến tụy về mặt tế bào học/mô học bằng cách chải ống mật (chải trong ống mật) hoặc bằng kẹp sinh thiết, mặc dù hiệu suất chẩn đoán thấp hơn 50%.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Sự quan tâm đến việc sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ tiếp tục phát triển.

MRI 3D năng động, tăng cường gadolinium có thể mang lại độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện các tổn thương tuyến tụy nhỏ cũng như để đánh giá hình ảnh của cây mật và ống tụy.

Hơn nữa, MRI tỏ ra hữu ích trong việc xác định rõ ràng hơn sự hiện diện của di căn gan (đặc biệt là sau khi hóa trị liệu), để giải quyết nghi ngờ về các tổn thương ung thư tuyến tụy, khi chụp CT không kết luận được hoặc trong trường hợp bệnh nhân bị dị ứng với các chất tương phản được sử dụng khi chụp CT .

Quét thú vật

Quét PET sử dụng 18-F-fluorodeoxyglucose (FDG) để chụp ảnh khối u nguyên phát và bệnh di căn.

Quét PET dường như đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện bệnh di căn tiềm ẩn.

Tuy nhiên, vai trò của nó trong việc quản lý đánh giá ung thư tuyến tụy vẫn đang được điều tra.

Quét PET dương tính giả không phải là hiếm trong quá trình viêm tụy.

Sinh thiết kim

Nhu cầu chẩn đoán tế bào học hoặc mô của ung thư tuyến tụy trước khi phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi và phụ thuộc nhiều vào trung tâm mà bệnh nhân được giới thiệu đến.

Các lập luận ủng hộ sinh thiết trước phẫu thuật bao gồm khả năng cung cấp bằng chứng về bệnh lý trước khi phẫu thuật, loại trừ bệnh lý bất thường và cung cấp bằng chứng về bệnh trước khi bắt đầu điều trị đa ngành, chẳng hạn như hóa trị tân dược.

Lập luận chống lại sinh thiết tổn thương tụy trước phẫu thuật là kết quả sinh thiết thường không làm thay đổi liệu pháp điều trị, rằng sinh thiết có thể gây ra sự phát tán khối u và can thiệp vào phẫu thuật dứt điểm.

Các nghiên cứu về nguy cơ nhiễm trùng phúc mạc với sinh thiết dưới hướng dẫn của CT đã gợi ý rằng nguy cơ này trên thực tế là rất thấp.

Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của EUS cung cấp lợi thế bổ sung của việc hút qua mô, vẫn sẽ được đưa vào trường phẫu thuật nếu bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ.

Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc nội soi siêu âm đã được chứng minh là phương tiện hiệu quả nhất để chẩn đoán tế bào học xác định ung thư biểu mô tuyến tụy ở hơn 85-95% bệnh nhân.

Ba đặc điểm hình thái được xác định trong phân tích tế bào học/mô học có liên quan đáng kể với ung thư tuyến tụy:

bệnh Anisonucleosis
Tế bào biểu mô đơn không điển hình
Dị sản niêm mạc

Nguy cơ ung thư thực sự thấp khi không có tiêu chí nào trong số 3 tiêu chí này được đáp ứng, trung bình khi có một yếu tố, cao khi có 2 hoặc 3 tiêu chí trong số đó.

Hiệu suất chẩn đoán của chọc hút tế bào bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn của CT là khoảng 50-85% đối với các tổn thương có thể nhìn thấy.