Tổn thương gan do thuốc: chẩn đoán và điều trị

By cristiano Antonino On Tháng Hai 16, 2022

Tổn thương gan do thuốc: nhiều loại thuốc (ví dụ statin) thường gây tăng men gan không triệu chứng (alanin aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), phosphatase kiềm)

Tuy nhiên, tổn thương gan đáng kể về mặt lâm sàng (ví dụ như vàng da, đau bụng hoặc ngứa) hoặc suy giảm chức năng gan dẫn đến thiếu hụt tổng hợp protein (tức là với thời gian prothrombin kéo dài hoặc giảm albumin máu) là rất hiếm.

Không khuyến cáo ngừng điều trị bằng statin ở bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính.

Việc sử dụng statin ở những bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính không khác với việc sử dụng chúng ở những bệnh nhân không có bệnh gan tiềm ẩn.

Ngược lại, statin có thể có đặc tính chống xơ hóa và có thể có lợi cho bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và nhiễm mỡ gan không do rượu (1, 2).

Hướng dẫn (Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ [AASLD]) nêu rõ rằng bệnh nhân nhiễm mỡ gan không do rượu có nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong cao và bệnh nhân nhiễm mỡ gan không do rượu hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu không cao. nguy cơ tổn thương gan nặng do statin.

Các hướng dẫn này xác nhận rằng statin có thể được sử dụng để điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhiễm mỡ gan không do rượu, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ không do rượu.

Tuy nhiên, nên tránh dùng chúng ở bệnh nhân xơ gan mất bù.

Thuật ngữ tổn thương gan do thuốc có thể được sử dụng để chỉ tổn thương gan có ý nghĩa lâm sàng hoặc tất cả (kể cả không có triệu chứng).

Tổn thương gan do thuốc bao gồm tổn thương do dược liệu, thực vật và thực phẩm chức năng, cũng như do thuốc (1, 2).

Tổn thương gan, tài liệu tham khảo chung

1. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios D. Một phân tích hậu học. Lancet 376: 1916-1922, 2010. doi: 10.1016 / S0140-6736 (10) 61272-X
2. Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O, et al: Hiệu quả của việc hạ lipid máu tích cực với atorvastatin trên kết cục tim mạch ở bệnh nhân bệnh tim mạch vành có nồng độ alanin aminotransferase ban đầu tăng nhẹ đến trung bình. Int J Cardio 168: 3846-3852, 2013. doi: 10.1016 / j.ijcard.2013.06.024
3. Chalasani N, Bonkovsky HL, Fontana R, et al: Đặc điểm và kết quả của 899 bệnh nhân bị tổn thương gan do thuốc: Nghiên cứu tiền cứu DILIN. Khoa tiêu hóa 148 (7): 1340-1352, 2015. doi: 10.1053 / j.gastro.2015.03.006
4. Navarro VJ, Barnhart H, Bonkovsky HL, và cộng sự: Tổn thương gan do thảo mộc và thực phẩm chức năng trong Mạng lưới chấn thương gan do thuốc của Hoa Kỳ. Hepatology 60 (4): 1399-1408, 2014. doi: 10.1002 / hep.27317
Sinh lý bệnh của tổn thương gan do thuốc

Sinh lý bệnh của tổn thương gan do thuốc thay đổi tùy thuộc vào loại thuốc (hoặc độc tố gan khác) và trong nhiều trường hợp, người ta vẫn chưa hiểu rõ.

Cơ chế gây ra thiệt hại do thuốc bao gồm liên kết cộng hóa trị của thuốc với protein tế bào dẫn đến thay đổi miễn dịch, ức chế các con đường trao đổi chất tế bào, phong tỏa các máy bơm vận chuyển tế bào, cảm ứng apoptosis và can thiệp vào chức năng của ty thể.

Nói chung, nguy cơ tổn thương gan do thuốc có thể tăng lên trong những trường hợp sau:

Tuổi ≥ 18 tuổi
Bệnh béo phì
Mang thai
Uống rượu đồng thời
Đa hình di truyền (ngày càng được công nhận)

Các loại tổn thương gan

Tổn thương gan liên quan đến thuốc có thể dự đoán được (khi tổn thương thường xảy ra ngay sau khi tiếp xúc và phụ thuộc vào liều lượng) hoặc không thể đoán trước (khi tổn thương phát triển sau một thời gian tiềm ẩn và không liên quan đến liều lượng).

Tổn thương gan do thuốc có thể dự đoán trước (thường là ngộ độc acetaminophen [paracetamol]) là nguyên nhân thường xuyên gây ra vàng da cấp tính và suy gan cấp tính ở Hoa Kỳ.

Tổn thương gan do thuốc không lường trước được là một nguyên nhân hiếm gặp của bệnh gan nặng.

Tổn thương gan do thuốc cận lâm sàng có thể bị đánh giá thấp.

Về mặt sinh hóa, có ba loại tổn thương gan thường được biết đến (xem bảng Các thuốc có khả năng gây độc cho gan):

Tế bào gan: Trong tổn thương tế bào gan, nhiễm độc gan thường biểu hiện bằng tình trạng khó chịu và đau ở phần tư trên bên phải của bụng, liên quan đến mức độ tăng rõ rệt của các aminotransferase (alanin aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST], hoặc cả hai), có thể tiếp theo là tăng bilirubin máu trong những trường hợp nặng. Tăng bilirubin máu trong trường hợp này được gọi là vàng da tế bào gan và theo định luật Hy có liên quan đến tỷ lệ tử vong lên đến 50%. Nếu tổn thương tế bào gan kèm theo vàng da, gan tổng hợp không đủ và bệnh não, khả năng tự phục hồi thấp thì nên cân nhắc ghép gan. Loại thiệt hại này có thể do các loại thuốc như acetaminophen (paracetamol) và isoniazid.
Ứ mật: Nhiễm độc gan do ứ mật được đặc trưng bởi ngứa và vàng da kèm theo sự gia tăng rõ rệt nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh. Nhìn chung, loại tổn thương này ít nghiêm trọng hơn các hội chứng tế bào gan nặng, nhưng thời gian hồi phục có thể kéo dài. Các chất đã biết gây ra loại thiệt hại này là amoxicillin / clavulanate và chlorpromazine. Hiếm khi, nhiễm độc gan kiểu ứ mật có thể tiến triển thành bệnh gan mãn tính và hội chứng biến mất ống mật (phá hủy tiến triển đường mật trong gan).
Hỗn hợp: trong các hội chứng lâm sàng này, không có sự gia tăng đáng kể phosphatase kiềm hoặc aminotransferase. Các triệu chứng cũng có thể hỗn hợp. Các loại thuốc như phenytoin có thể gây ra loại thiệt hại này.

Chẩn đoán tổn thương gan do thuốc

Xác định các mô hình cụ thể của các bất thường trong phòng thí nghiệm
Loại trừ các nguyên nhân khác

Biểu hiện rất khác nhau, từ không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng không đặc hiệu (ví dụ như khó chịu, buồn nôn, chán ăn) đến vàng da, gan tổng hợp không đủ và bệnh não.

Tham khảo để chẩn đoán

1. Hiệp hội Nghiên cứu về Gan của Châu Âu: Hướng dẫn thực hành lâm sàng EASL: Tổn thương gan do thuốc. J Hepatol 70 (6): 1222-1261, 2019. doi: 10.1016 / j.jhep.2019.02.014

Điều trị tổn thương gan do thuốc

Cai thuốc sớm

Ban quản lý nhấn mạnh rằng việc cai nghiện ma túy, nếu được thực hiện sớm, thường dẫn đến hồi phục.

Trong những trường hợp nặng hơn, cần có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa, đặc biệt nếu bệnh nhân bị vàng da tế bào gan và suy giảm chức năng gan, vì có thể phải ghép gan.

Thuốc giải độc cho tổn thương gan do thuốc chỉ có sẵn cho một số độc tố gan; những thuốc giải độc như vậy bao gồm N-acetylcysteine đối với ngộ độc acetaminophen (paracetamol), và silymarin hoặc penicilin đối với ngộ độc Amanita phalloides.

Đôi khi, corticosteroid có thể giúp điều trị tổn thương gan do thuốc với hội chứng DRESS hoặc trong các tổn thương tự miễn dịch, chẳng hạn như ngộ độc minocycline hoặc chất ức chế điểm kiểm soát PD-1 / PD-L1.

Phòng ngừa tổn thương gan do thuốc gây ra

Chiến lược ngăn ngừa tổn thương gan do thuốc bắt đầu trong quá trình phát triển thuốc, mặc dù bằng chứng an toàn từ các nghiên cứu tiền lâm sàng nhỏ không đảm bảo tính an toàn cuối cùng của thuốc sau khi sử dụng.

Giám sát sau khi đưa ra thị trường, hiện đang ngày càng được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm bắt buộc, có thể thu hút sự chú ý đến các loại thuốc có khả năng gây độc cho gan.

Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường, Tiêu hóa và Bệnh thận (NIDDK) đã tạo cơ sở dữ liệu (LiverTox) để thu thập và phân tích các trường hợp tổn thương gan nghiêm trọng do thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thuốc thay thế như các sản phẩm có nguồn gốc thực vật. và thực phẩm chức năng.

Đây là cơ sở dữ liệu cung cấp thông tin dễ dàng truy cập và chính xác về tình trạng nhiễm độc gan đã biết liên quan đến thuốc và chất bổ sung.

Không có bằng chứng cho thấy việc theo dõi chức năng gan thường xuyên làm giảm tỷ lệ nhiễm độc gan.

Việc sử dụng dược lý có thể cho phép thích ứng với việc tiêu thụ thuốc và tránh các độc tính tiềm ẩn ở những bệnh nhân nhạy cảm.