Nhồi máu đường ruột: sống sót, khám, điều trị, chăm sóc sau

By cristiano Antonino On Tháng Chín 23, 2022

Thuật ngữ y tế 'nhồi máu ruột' đề cập đến tình trạng hoại tử (chết) của một phần mô ruột do 'thiếu máu cục bộ ở ruột' kéo dài, nguyên nhân là do tưới máu không đủ (ví dụ như tắc mạch máu)

Nhồi máu đường ruột nếu không được cấp cứu kịp thời có thể khiến bệnh nhân tử vong.

Có thể phân biệt hai loại nhồi máu ruột chính:

Nhồi máu ruột non (nhồi máu mạc treo ruột): hoại tử chỉ ảnh hưởng đến một đoạn của ruột non, hoặc một số đoạn thậm chí không liên tục, hoặc toàn bộ ruột non, hoặc một phần ruột và một phần của đại tràng lên. Nói chung là nghiêm trọng hơn;
nhồi máu ruột già (nhồi máu đại tràng): hoại tử ảnh hưởng đến một hoặc nhiều đoạn của đại tràng (đoạn ngang, đoạn xuống, đoạn sigma, trực tràng). Nói chung là ít nghiêm trọng hơn.

Để hiểu đầy đủ các cơ chế dẫn đến nhồi máu đường ruột, điều quan trọng là phải hiểu chính xác thiếu máu cục bộ đường ruột là gì và nguyên nhân gây ra bệnh

Bằng 'thiếu máu cục bộ đường ruột', trong y học, chúng tôi xác định sự thay đổi lưu thông máu trong các mô của ruột, do nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳng hạn như tắc động mạch đưa máu có oxy đến ruột, nhưng cũng là sự thay đổi của tĩnh mạch ruột. lưu lượng.

Do đó, cần phân biệt giữa thiếu máu cục bộ đường ruột tĩnh mạch hoặc động mạch, cũng như thiếu máu cục bộ đường ruột cấp tính hoặc mãn tính và cả thiếu máu cục bộ đường ruột do tắc và không tắc. Kết quả của việc tuần hoàn bị thay đổi, niêm mạc ruột bị giảm nguồn cung cấp chất dinh dưỡng và oxy, kết quả là - nếu lưu lượng máu không được phục hồi nhanh chóng - niêm mạc ruột sẽ bị 'hoại tử' (tức là chết), dẫn đến hình ảnh của một nhồi máu ruột.

Hãy nhớ rằng niêm mạc ruột có nhu cầu cao về lưu lượng máu (nó nhận gần một phần tư toàn bộ cung lượng tim), điều này làm cho nó rất nhạy cảm với các tác động của việc giảm tưới máu.

Do đó, thiếu máu cục bộ đường ruột xuất hiện khá nhanh và có thể dẫn đến một loạt các sự kiện liên tiếp, thậm chí gây chết người:

hoại tử niêm mạc
thủng niêm mạc;
giải phóng vi khuẩn, chất độc và chất trung gian hoạt mạch;
suy nhược cơ tim;
hội chứng phản ứng viêm toàn thân (nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng);
Thất bại đa nhân;
bệnh nhân tử vong.

Hoại tử có thể xảy ra ít nhất là 10 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng.

Thiếu máu cục bộ mạc treo khác biệt với viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ:

thiếu máu cục bộ mạc treo: lưu lượng máu bị thay đổi trong ruột non. Ít thường xuyên hơn;
Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ: lưu lượng máu bị thay đổi trong ruột kết (ruột già). Thường xuyên hơn.

Nguyên nhân cơ bản của nhồi máu ruột cũng giống như thiếu máu cục bộ ở ruột, đó là tình trạng ban đầu dẫn đến hoại tử ruột.

Thiếu máu cục bộ ở ruột có thể xảy ra do tắc nghẽn hoặc vỡ mạch máu ở ba mạch chính làm lưu mạch các cơ quan trong ổ bụng:

thân cây celiac: tưới thực quản, dạ dày, tá tràng gần, gan, túi mật, tuyến tụy và lá lách;
động mạch mạc treo tràng trên: tưới máu cho tá tràng xa, hỗng tràng, hồi tràng và đại tràng đến chỗ uốn lách;
động mạch mạc treo tràng dưới: tưới cho đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng.

Lưu lượng máu ở mạc treo có thể được thay đổi ở mức độ của các động mạch này, nhưng cũng ở mức độ của các mạch tĩnh mạch thu thập máu không còn oxy từ ruột.

Nguyên nhân thiếu máu cục bộ cấp tính và mãn tính, tắc và không tắc

Thiếu máu cục bộ mạc treo có thể cấp tính hoặc mãn tính:

thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính: sự gián đoạn cung cấp máu đột ngột và nghiêm trọng (rất ít máu đến mô). Nó thường nghiêm trọng hơn;
thiếu máu cục bộ mạc treo mãn tính: lượng máu đến ruột giảm dần và nặng dần. Nó thường ít nghiêm trọng hơn thiếu máu cục bộ cấp tính, mặc dù theo nghĩa tuyệt đối thì đây không phải là một tình trạng nghiêm trọng.

Thiếu máu cục bộ mạc treo tràng cấp tính có XNUMX nguyên nhân chính xảy ra ở động mạch mạc treo tràng trên

tắc động mạch do cục máu đông (thuyên tắc) bắt nguồn từ tim, ví dụ trong trường hợp rung nhĩ kéo dài (thường xuyên);
tắc động mạch do huyết khối do tổn thương mảng xơ vữa (tích tụ cholesterol làm hẹp mạch động mạch bị xơ vữa), ví dụ trong trường hợp huyết áp tăng vọt
giảm dòng chảy trong động mạch do hạ huyết áp động mạch đột ngột, có thể gây ra do sốc, suy tim, xuất huyết nội tạng, suy thận, lạm dụng một số loại thuốc hoặc thuốc.

Hai tình huống đầu tiên được gọi là 'thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính', trong khi tình huống thứ ba được gọi là 'thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính không do tắc'.

Mặt khác, thiếu máu cục bộ mạc treo mãn tính hầu như luôn luôn gây ra bởi tắc động mạch mạc treo tràng gây ra bởi một mảng xơ vữa mở rộng dần dần. Trong trường hợp này, xơ vữa động mạch do đó là nguyên nhân gây ra thiếu máu cục bộ mãn tính: thiếu máu cục bộ mạc treo mãn tính do đó luôn thuộc loại 'không tắc mạch'.

Thiếu máu cục bộ đường ruột do nguyên nhân tĩnh mạch

Thiếu máu cục bộ ở ruột có thể được gây ra không chỉ do nguyên nhân động mạch mà còn do tĩnh mạch: khi tắc nghẽn ngăn cản máu tĩnh mạch rời khỏi ruột đúng cách, nó gây ra sự tích tụ và sau đó là trào ngược, tức là máu 'chảy ngược'.

Cơ sở của tắc nghẽn tĩnh mạch hầu như luôn luôn là cục máu đông (thuyên tắc) làm tắc tĩnh mạch mạc treo tràng hoặc các nhánh của nó.

Thuyên tắc như vậy thường được gây ra hoặc tạo điều kiện bởi:

viêm tụy cấp tính hoặc mãn tính
nhiễm trùng ổ bụng;
khối u ở bụng;
viêm đại tràng;
Bệnh Crohn;
viêm túi thừa;
chấn thương bụng;
tăng đông máu;
điều trị chống đông máu không chính xác (INR không đủ);
rối loạn nhịp tim;
phẫu thuật gần đây, ví dụ sau khi gãy xương đùi.

Thiếu máu cục bộ đường ruột do nguyên nhân tĩnh mạch còn được gọi là 'huyết khối tĩnh mạch mạc treo'

Tuy nhiên, thiếu máu cục bộ do nguyên nhân tĩnh mạch ít xảy ra hơn chứng thiếu máu cục bộ động mạch và về lý thuyết, ít nghiêm trọng hơn.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị thiếu máu cục bộ mạc treo, và do đó bị nhồi máu ruột, là những bệnh nhân có các đặc điểm và bệnh lý sau

đàn ông;
> 50 tuổi;
thừa cân và béo phì;
tắc ruột do nhiều nguyên nhân khác nhau;
táo bón mãn tính đường ruột;
u phân;
u ruột kết;
khối u lớn ở bụng;
đại tràng;
cá heo;
hạ huyết áp động mạch nghiêm trọng đột ngột ('huyết áp rất thấp');
thuyên tắc động mạch;
bệnh động mạch vành;
suy tim;
bệnh van tim;
tăng huyết áp động mạch;
rung tâm nhĩ;
ruột volvulus;
ruột chặt chẽ;
phẫu thuật trước đó;
tiền sử thuyên tắc động mạch dương tính trước đó;
huyết khối động mạch (30%);
xơ vữa động mạch tổng quát;
huyết khối tĩnh mạch (15%);
khả năng đông máu;
viêm tụy;
viêm túi thừa;
viêm mãn tính;
hút thuốc lá;
chế độ ăn nhiều chất béo;
chấn thương, đặc biệt là chấn thương vùng bụng (ví dụ như do tai nạn đường bộ);
suy tim;
suy thận;
tăng áp lực tĩnh mạch cửa;
bệnh giảm áp;
suy tim;
sốc;
bắc cầu tim phổi;
co mạch giãn nở;
dính ruột;
sử dụng cocaine, amphetamine và methamphetamine;
viêm mạch máu động mạch ruột;
lupus ban đỏ hệ thống (SLE);
thiếu máu hồng cầu hình liềm;
sử dụng: thuốc có tác dụng co mạch, thuốc điều trị bệnh tim, thuốc điều trị chứng đau nửa đầu, thuốc nội tiết tố (như estrogen);
gắng sức quá mức, đặc biệt là gắng sức kéo dài.

Các triệu chứng và dấu hiệu sớm và muộn

Dấu hiệu 'báo trước' đầu tiên của thiếu máu cục bộ mạc treo là cơn đau dữ dội kèm theo những phát hiện thực thể tối thiểu.

Bụng vẫn mềm, ít hoặc không có cảm giác đau.

Nhịp tim nhanh nhẹ có thể có. Sau đó, khi hoại tử phát triển và sau đó là nhồi máu ruột thực sự, các dấu hiệu của viêm phúc mạc xuất hiện, với đau bụng rõ rệt, phản ứng phòng vệ, cứng và không có âm ruột.

Phân có thể có dấu vết của máu (ngày càng có nhiều khả năng do thiếu máu cục bộ tiến triển), có màu khác tùy thuộc vào đường ruột bị ảnh hưởng: màu nâu sẫm hơn nếu ruột non bị ảnh hưởng, dần dần trở nên đỏ tươi hơn nếu tổn thương ảnh hưởng đến các khu vực gần hậu môn ( ví dụ: dấu hai chấm giảm dần và sigma).

Các dấu hiệu điển hình của sốc phát triển và thường sau đó là tử vong.

Các triệu chứng có thể giúp bác sĩ chẩn đoán: cơn đau khởi phát đột ngột gợi ý thuyên tắc động mạch (nhưng không cho phép chẩn đoán chắc chắn), trong khi khởi phát từ từ hơn là điển hình của huyết khối tĩnh mạch. Bệnh nhân có tiền sử phàn nàn về bụng sau ăn (gợi ý đau thắt ngực) có thể bị huyết khối động mạch.

Các triệu chứng và dấu hiệu có thể được phân biệt theo ba yếu tố chính

thiếu máu cục bộ đường ruột động mạch hoặc tĩnh mạch;
viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu cục bộ mạc treo;
thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc mãn tính.

Các triệu chứng của bệnh viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ

Khi thiếu máu cục bộ ảnh hưởng đến đại tràng xuống (đại tràng trái), có:

đau bụng đột ngột vùng hạ sườn trái;
hiện diện màu đỏ tươi (nếu phần dưới bị ảnh hưởng) hoặc màu nâu (nếu phần trên bị ảnh hưởng) máu trong phân.

Khi thiếu máu cục bộ ảnh hưởng đến đại tràng lên (đại tràng phải) thì có:

đau bụng hạ sườn phải đột ngột;
không có máu trong phân hoặc ít có máu nâu hoặc đen trong phân.

Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính do nguyên nhân động mạch

Khi thiếu máu cục bộ ảnh hưởng nghiêm trọng đến ruột non, có:

Đau bụng đột ngột và rất dữ dội, đặc biệt nếu nguyên nhân là do tắc mạch (ví dụ như tắc mạch)
khó chịu nói chung
chướng bụng;
đau bụng;
buồn nôn;
ói mửa;
nhu động ruột bất thường;
cần đi đại tiện gấp.

Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ mạc treo mãn tính do nguyên nhân động mạch

Khi thiếu máu cục bộ ảnh hưởng đến ruột non mãn tính, có:

đau bụng sau ăn (10 - 30 phút sau bữa ăn, đạt đỉnh sau khoảng 2 giờ rồi giảm dần). Cơn đau này có xu hướng trở nên dữ dội hơn theo thời gian;
đau quặn bụng;
giảm trọng lượng cơ thể (bệnh nhân ăn ít hơn vì sợ cảm giác đau).

Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ mạc treo do nguyên nhân tĩnh mạch

Khi thiếu máu cục bộ ảnh hưởng đến ruột non do nguyên nhân tĩnh mạch, có:

đau bụng (ít dữ dội hơn trong thiếu máu cục bộ do nguyên nhân động mạch);
khó chịu nói chung;
buồn nôn;
nôn;
bệnh tiêu chảy;
máu trong phân (không phải luôn luôn).

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt với nhồi máu ruột

Chẩn đoán sớm đặc biệt quan trọng vì tỷ lệ tử vong tăng lên đáng kể khi đã xảy ra nhồi máu ruột: chẩn đoán sớm thường cứu sống bệnh nhân.

Thiếu máu cục bộ mạc treo nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 50 tuổi, có các yếu tố nguy cơ hoặc tình trạng dễ mắc đã biết, có biểu hiện đau bụng đột ngột và dữ dội.

Những bệnh nhân có dấu hiệu phúc mạc rõ ràng nên được gửi thẳng đến phòng mổ để chẩn đoán và điều trị.

Ở những người khác, chụp mạch mạc treo tràng chọn lọc hoặc chụp CT mạch là thủ tục chẩn đoán được lựa chọn.

Các nghiên cứu hình ảnh và dấu hiệu huyết thanh khác có thể bị thay đổi nhưng không nhạy và đặc hiệu trong giai đoạn đầu của bệnh, khi điều quan trọng nhất là chẩn đoán.

Chụp X-quang bụng trực tiếp rất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau (thủng ruột), mặc dù trong giai đoạn nặng của bệnh có thể quan sát thấy sự hiện diện của bong bóng khí trong tĩnh mạch cửa hoặc tràn khí ruột.

Những phát hiện này cũng có thể nhìn thấy trong chụp CT, cũng có thể hình dung trực tiếp tình trạng tắc mạch máu ở bên tĩnh mạch một cách chính xác hơn.

Echodoppler đôi khi có thể xác định được tắc động mạch, nhưng độ nhạy thấp. MRI rất chính xác trong trường hợp tắc mạch máu gần, nhưng ít chính xác hơn trong trường hợp tắc mạch máu xa.

Kiểm tra huyết học

Các dấu hiệu huyết thanh (creatine phosphokinase và lactate) tăng khi hoại tử, nhưng không đặc hiệu và phát hiện muộn. Tăng bạch cầu trung tính và máu ẩn trong phân là những thông số quan trọng khác để chẩn đoán.

Giới thiệu về điều trị

Trong nhồi máu ruột non, chẩn đoán phải càng sớm càng tốt.

Nếu được xác định là do tắc mạch mạc treo, có thể điều trị chống đông và làm tan huyết khối hiệu quả, ngược lại nếu xác định là do cung cấp mạch không đủ, thì phải tái lập đủ thể tích máu và trương lực huyết khối.

Nếu chẩn đoán muộn hơn, sau 6 - 8 giờ phải phẫu thuật.

Khi mở khoang phúc mạc, bác sĩ phẫu thuật tìm kiếm các vòng bị ảnh hưởng; chúng, tùy thuộc vào thời gian trôi qua kể từ khi mạch máu bị tổn thương, đổi màu từ hơi hồng bình thường sang màu tía hoặc hơi đen (cho thấy có hoại tử), và chất lỏng tự do tiếp giáp có thể là huyết thanh hoặc huyết thanh.

Bác sĩ phẫu thuật khôi phục lại sự thông minh cho các mạch mạc treo và đánh giá mức độ của đường ruột bị ảnh hưởng để được nối lại.

Trong nhồi máu ruột già, do sự hiện diện của các vòng tròn mạch máu thế chấp hợp lệ, hiếm khi phải điều trị phẫu thuật.

Thực tế, thường xuyên hơn, giai đoạn cấp tính chuyển sang giai đoạn bán cấp tính và mãn tính, trong đó vùng bị ảnh hưởng dày lên một cách khiêm tốn.

Các liệu pháp cụ thể theo nguyên nhân và loại thiếu máu cục bộ

Liệu pháp điều trị cụ thể của nhồi máu ruột thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng và loại thiếu máu cục bộ.

Chung cho tất cả các liệu pháp là ba mục tiêu

để khôi phục lưu lượng máu bình thường đến ruột;
để giảm các triệu chứng đau đớn của bệnh nhân;
phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột không còn sống được (hoại tử).

Các liệu pháp cụ thể cho bệnh viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ

Nếu nguyên nhân là do xơ vữa động mạch, liệu pháp bao gồm điều trị bằng thuốc:

thuốc kháng đông;
thuốc giãn mạch.

Trong trường hợp nghiêm trọng hơn, nó có thể cần thiết

Phẫu thuật nong mạch bằng stent (chỗ tắc được loại bỏ bằng một loại bóng)
một phẫu thuật bắc cầu, để tạo ra một 'con đường thay thế' cho phép máu vẫn đến được đường thiếu máu cục bộ.

Trong các trường hợp khác (không phải tắc mạch), nguyên nhân cụ thể được can thiệp nếu có thể: tắc ruột, ung thư ruột kết, suy tim, viêm mạch, lạm dụng thuốc… đây đều là những tình huống được can thiệp để làm gián đoạn tình trạng thiếu máu cục bộ.

Nếu tổn thương ở ruột không thể phục hồi, người ta sẽ tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ đoạn ruột bị hoại tử.

Điều trị cụ thể cho thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính do nguyên nhân động mạch

Nếu nguyên nhân là tắc mạch, liệu pháp bao gồm:

liệu pháp chống đông máu;
liệu pháp giãn mạch;
phẫu thuật cắt khối u (nếu khối tắc mạch không được loại bỏ bằng các biện pháp dược lý).

Nếu nguyên nhân là do huyết khối, liệu pháp bao gồm nong mạch bằng stent.

Trong các trường hợp khác (không phải do tắc mạch, cũng không phải do huyết khối), nếu có thể phải giải quyết nguyên nhân cụ thể: suy tim, suy thận, u tắc, lạm dụng thuốc… đây đều là những tình huống mà chúng ta can thiệp để cắt đứt thiếu máu cục bộ.

Nếu tổn thương ở ruột không thể phục hồi, người ta sẽ tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ đoạn ruột bị hoại tử.

Các liệu pháp cụ thể cho bệnh thiếu máu cục bộ mạc treo mãn tính do nguyên nhân động mạch

Liệu pháp bao gồm:

phẫu thuật nong mạch bằng stent (chỗ tắc được loại bỏ bằng một loại bóng)
phẫu thuật bắc cầu, để tạo ra một 'con đường thay thế' cho phép máu vẫn đến được đường thiếu máu cục bộ.

Điều quan trọng là giảm nguy cơ xơ vữa động mạch (ví dụ với chế độ ăn kiêng và statin).

Các liệu pháp cụ thể cho thiếu máu cục bộ mạc treo do nguyên nhân tĩnh mạch

Điều trị bằng cách dùng thuốc chống đông máu trong 3-6 tháng (trong một số trường hợp, liệu pháp là suốt đời).

Trong trường hợp ruột bị tổn thương không thể phục hồi, ngoài việc điều trị bằng thuốc chống đông máu, người ta sẽ tiến hành phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột bị hoại tử.

Khóa học hậu phẫu

Quá trình hậu phẫu về cơ bản phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, loại liệu pháp được áp dụng và phần ruột đã hoại tử.

Trong trường hợp cắt bỏ các phần lớn của ruột, thời gian nằm viện có thể kéo dài.

Bệnh nhân thường trở lại các hoạt động bình thường trong vòng 3-4 tuần, trong thời gian đó họ nên tránh gắng sức và tuân theo chế độ ăn kiêng do bác sĩ khuyến nghị.

Nhồi máu ruột, cho dù nó ảnh hưởng đến ruột kết hay ruột, dù là do nguyên nhân tắc hay không do tắc, đều là một biến cố có khả năng gây tử vong, đặc biệt nếu cấp tính và đặc biệt nếu chẩn đoán và điều trị không nhanh chóng.

Nếu không được điều trị kịp thời hoặc nếu bệnh rất nặng, thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến các biến chứng khác nhau

hoại tử của đường ruột liên quan (nhồi máu ruột)
thủng đường ruột liên quan
xuất huyết ruột;
rò rỉ các chất trong ruột (thức ăn đã tiêu hóa hoặc phân tùy thuộc vào đường đục lỗ);
viêm phúc mạc (nhiễm trùng phúc mạc);
sẹo ở đường ruột bị ảnh hưởng, với sự thu hẹp lòng của đường ruột tạo điều kiện cho các trường hợp tắc ruột trong tương lai;
suy nhược cơ tim;
hội chứng phản ứng viêm toàn thân (nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng);
Thất bại đa nhân;
bệnh nhân tử vong do xuất huyết và / hoặc sốc và / hoặc nhiễm trùng huyết và / hoặc các nguyên nhân liên quan khác.

Survival

Khả năng sống sót sau khi thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính rất thay đổi và bị ảnh hưởng mạnh bởi tính kịp thời của can thiệp: nếu chẩn đoán và điều trị diễn ra trước khi thiếu máu cục bộ dẫn đến nhồi máu ruột, tiên lượng tốt hơn nhiều, với tỷ lệ tử vong thấp.

Nếu chẩn đoán và điều trị sau nhồi máu ruột, tỷ lệ tử vong nói chung rất cao, lên tới 70-90%, có thể thay đổi do nhiều yếu tố, chẳng hạn như tuổi của bệnh nhân và bất kỳ bệnh lý nào khác như đái tháo đường hoặc rối loạn đông máu: bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh lý này có rủi ro trung bình cao hơn.

Chẩn đoán sớm và điều trị sớm, cũng như các bệnh khác, tạo nên sự khác biệt thực sự giữa sự sống và cái chết trong trường hợp này.

Có thể giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ và nhồi máu đường ruột và tái phát bằng cách thực hiện một vài thay đổi lối sống đơn giản giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch và các yếu tố nguy cơ khác.

Một chế độ ăn nhiều trái cây, rau và ngũ cốc nguyên hạt và giảm lượng đường, carbohydrate, cholesterol và chất béo bổ sung là điều cần thiết.

Chất xơ không nên quá nhiều cũng không quá ít.

Nó cũng được khuyến khích để: