Tuyến tụy: phòng ngừa và điều trị ung thư tuyến tụy

By cristiano Antonino On Tháng Mười Một 7, 2022

Có một số loại ung thư tuyến tụy khác, nhưng ung thư biểu mô tuyến là loại ung thư tuyến tụy phổ biến nhất

Đây là một căn bệnh bắt nguồn từ các ống dẫn mang men tiêu hóa do tuyến tụy sản xuất, nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được biết rõ.

Nó hình thành do sự tích tụ của các tế bào tuyến tụy đã trải qua một quá trình thay đổi di truyền khiến chúng sinh sôi không kiểm soát, không bao giờ chết, và chúng phát triển và lây lan nhanh chóng.

Đây là lý do tại sao nó là một loại ung thư khó chẩn đoán ở giai đoạn đầu.

Các loại khối u ngoại tiết tuyến tụy

Khoảng 80% các khối u ngoại tiết tuyến tụy là ung thư biểu mô tuyến của biểu mô ống, và chỉ 2% là lành tính.

Có một số khối u ngoại tiết rất hiếm gặp như ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến vi mô, ung thư biểu mô niêm mạc, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô nang nhú, ung thư biểu mô tế bào và ung thư biểu mô tế bào acinar, và cuối cùng là u lympho tuyến tụy nguyên phát (khối u bắt đầu trong mô liên kết).

Các khối u dạng nang chiếm ít hơn 5% của tất cả các khối u tuyến tụy (u nang tuyến nhầy sớm và ung thư biểu mô tế bào tuyến), trong khi khối u nội ống và u nhầy (cả lành tính và ác tính) thường xảy ra như một sự giãn nở nang của hệ thống ống tụy.

Các khối u nội tiết, được khởi phát bởi các tế bào ống tụy, có thể không hoạt động về mặt chức năng, hoạt động lành tính hoặc ác tính, và bao gồm u tuyến, u glucago và u dạ dày.

Khoảng 40% các khối u nội tiết tuyến tụy không có chức năng và trong số này có tới 90% là ác tính

Có một số hội chứng bao gồm khối u liên quan đến khối u tuyến tụy.

Trong số này, được biết đến nhiều nhất là đa u nội tiết (MEN) loại 1 (tăng sản tuyến cận giáp, khối u tuyến tụy nội tiết và khối u tuyến yên), và u dạ dày và u biểu hiện thường xuyên nhất ở đây.

Những thay đổi trong chức năng khối u ảnh hưởng đến các chiến lược chẩn đoán và điều trị.

Chiến lược lâm sàng và điều trị ung thư tuyến tụy

Khi chẩn đoán ung thư tuyến tụy, cần phải đánh giá xem liệu nó có thể phẫu thuật cắt bỏ triệt để hay không.

Một khối u tuyến tụy nói chung được định nghĩa là có thể cắt bỏ được khi nó có thể được cắt bỏ mà không để lại khối u nguyên sinh (R0), không thể cắt bỏ khi nó không thể được cắt bỏ hoàn toàn (R1-2) hoặc ranh giới khi nghi ngờ tính chất căn nguyên trước phẫu thuật và người ta phải dựa vào các liệu pháp bổ trợ mới hoặc trực tiếp đánh giá phẫu thuật trong quá trình phẫu thuật.

Thật không may, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân bị ung thư tuyến tụy tại thời điểm chẩn đoán là có thể cắt bỏ hoàn toàn.

Do đó, điều quan trọng là xác định phân giai đoạn khối u theo hệ thống TNM (AJCC) càng chính xác càng tốt để tránh các can thiệp không cần thiết.

Giai đoạn AJCC của ung thư tuyến tụy như sau:

Khối u (T)

TX - Không thể đánh giá khối u nguyên phát

T0 - Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis - Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 - Khối u giới hạn trong tuyến tụy, kích thước tối đa 2 cm hoặc nhỏ hơn

T2 - Khối u giới hạn trong tuyến tụy, kích thước lớn nhất lớn hơn 2 cm

T3 - Khối u vượt ra ngoài tuyến tụy (ví dụ như tá tràng, ống mật, tĩnh mạch cửa hoặc mạc treo tràng trên) nhưng không liên quan đến trục celiac hoặc động mạch mạc treo tràng trên

T4 - Khối u liên quan đến trục celiac hoặc động mạch mạc treo tràng trên

Các hạch bạch huyết khu vực (N)

NX - Các hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá

N0 - Không có di căn hạch vùng

N1 - Di căn hạch bạch huyết khu vực

Di căn xa (M)

MX - Không thể đánh giá di căn xa

M0 - Không có di căn xa

M1 - Di căn xa

Phân nhóm giai đoạn cho ung thư tuyến tụy như sau:

Giai đoạn 0 - Tis, N0, M0

Giai đoạn IA - T1, N0, M0

Giai đoạn IB - T2, N0, M0

Giai đoạn IIA - T3, N0, M0

Giai đoạn IIB - T1-3, N1, M0

Giai đoạn III - T4, N bất kỳ, M0

Giai đoạn IV - Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1

Khi biểu hiện ban đầu, chỉ có 20% bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn I, 40% bệnh tiến triển tại chỗ và 40% bệnh di căn đến các hạch bạch huyết hoặc các vị trí xa.

Nói chung, giai đoạn T1 và T2 giới hạn trong nhu mô tụy, trong khi tổn thương T3 xâm lấn các cấu trúc cục bộ như tá tràng, ống mật và / hoặc các tĩnh mạch quanh tụy chính và tổn thương T4 xâm lấn các cơ quan xung quanh (ví dụ như dạ dày, ruột kết, gan) hoặc các động mạch chính chẳng hạn như mạc treo tràng trên hoặc động mạch celiac.

Nội soi giai đoạn trước phẫu thuật

Một số trung tâm chủ trương thực hiện nội soi theo giai đoạn trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ vòng.

Mục đích của việc phân giai đoạn nội soi là để tránh làm cho bệnh nhân có di căn gan hoặc phúc mạc không nhìn thấy bằng các phương pháp X quang thông thường để phẫu thuật không cần thiết.

Tuy nhiên, một cuộc điều tra như vậy là thích hợp khi có những tình huống sau:

Mức CA 19-9> 150 U / mL
Cổ trướng khối lượng thấp
Khối u trong cơ thể của tuyến tụy
Các khối u có thể cắt bỏ đường viền
Kích thước khối u> 3 cm
Nổi hạch ở ống mật chủ
Liệu pháp và điều trị ung thư tuyến tụy ở các dạng có thể phẫu thuật

Có một sự đồng thuận hợp lý trong các tài liệu rằng phẫu thuật, khi có thể triệt để, là phương thức điều trị chính cho bệnh ung thư tuyến tụy.

Tuy nhiên, có một vai trò quan trọng đối với hóa trị và / hoặc xạ trị trong bối cảnh bổ trợ hoặc bổ trợ mới và trong điều trị những bệnh nhân mắc bệnh không thể chữa khỏi.

Nói chung, bệnh ngoại tụy không bao gồm phẫu thuật cắt bỏ và điều trị phẫu thuật có thể giảm nhẹ tốt nhất.

Nói chung, thâm nhiễm mạch máu được coi là chống chỉ định của cắt tụy, mặc dù ngày nay xâm lấn vào tĩnh mạch mạc treo tràng hoặc tĩnh mạch cửa trên không còn là chống chỉ định tuyệt đối, trên thực tế, sau này có thể được cắt bỏ và tái tạo (hơn nữa, trong nhiều trường hợp, tĩnh mạch chỉ bị chèn ép và không thâm nhiễm) bằng cách sử dụng tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch bán cầu lớn hoặc tĩnh mạch lách.

Mặt khác, đánh giá sự thâm nhiễm của mạc treo tràng trên, động mạch gan và động mạch gan là khác nhau, vì chúng thể hiện một chống chỉ định tuyệt đối đối với việc cắt bỏ triệt để.

Trong bối cảnh này, phương pháp phẫu thuật phải được điều chỉnh cho phù hợp với vị trí khối u và do đó cắt bỏ tá tràng (DCP), có hoặc không bỏ môn vị, cắt toàn bộ tuyến tụy (PT) và cắt tuyến tụy xa (PD) sẽ được xem xét.

Những thủ tục này, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm trong loại phẫu thuật này để thực hiện, có tỷ lệ biến chứng và rủi ro trước phẫu thuật phải được biết và thảo luận với bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật.

Các hướng dẫn về ung thư tuyến tụy của Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (ESMO) chỉ ra rằng phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là phương pháp điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi; tuy nhiên, tỷ lệ sống sót tổng thể trong 5 năm chỉ là 10-20%, và tỷ lệ sống sót lâu dài ở những bệnh nhân mắc bệnh lây lan hạch bạch huyết là cực kỳ kém.

Các khuyến nghị của ESMO bao gồm những điều sau

Điều trị triệu chứng tối ưu đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh di căn; bệnh nhân có thể yêu cầu dẫn lưu hoặc phẫu thuật bắc cầu đối với vàng da tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn dạ dày.

Vai trò của hóa trị liệu bị hạn chế. Gemcitabine có liên quan đến lợi ích sống sót nhỏ so với bolus 5-fluorouracil.

Ở những bệnh nhân bị ung thư tuyến tụy tiến triển không thể cắt bỏ cục bộ, cắt bỏ cục bộ đã được khám phá như một lựa chọn điều trị. Một đánh giá có hệ thống đã kết luận rằng các chiến lược sau đây có vẻ khả thi và an toàn:

Cắt bỏ tần số vô tuyến (RFA)
Kết hợp điện tử không thể đảo ngược
Xạ trị toàn thân lập thể (SBRT)
Siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU)
Iốt-125
Iốt-125-phẫu thuật lạnh
Liệu pháp quang động
Cắt bỏ vi sóng
Nhiều kỹ thuật bóc tách trong số này đã được chứng minh là giúp giảm đau và cải thiện khả năng sống sót.

Ví dụ, thời gian sống thêm trung bình lên đến 25.6 tháng đã được báo cáo với RFA và 24.0 tháng với SBRT. Các kết quả đầy hứa hẹn về chất lượng cuộc sống đã được báo cáo cho SBRT.

Các quy trình khác đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn ở một số cơ sở, nhưng vẫn có mức độ hấp thu thấp.

Hóa trị ung thư tuyến tụy

Hiện tại không có phác đồ điều trị nào đảm bảo thành công trong lĩnh vực này.

Người ta tin rằng ở những bệnh nhân bị bệnh di căn, sự kết hợp của Gemcitabine và Erlotinib có thể mang lại thời gian sống trung bình và thời gian sống thêm 1 năm cao hơn đáng kể so với việc chỉ sử dụng Gemcitabine.

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự kết hợp Gemcitabine-Capecitabine là một trong những lựa chọn đầu tay tiêu chuẩn trong ung thư tuyến tụy tiến triển và di căn tại chỗ, trong khi các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng sự kết hợp FOLFIRINOX (leucovorin cộng với 5-lfuourouracil [LV5-FU] cộng với oxaliplatin và irinotecan ) có thể thúc đẩy thời gian sống thêm trung bình là 11.1 tháng so với 6.8 tháng ở nhóm dùng Gemcitabine một mình.

Hiện tại không có giao thức được chấp nhận và đồng ý thống nhất.

Liệu pháp bổ trợ

Một số nghiên cứu đã gợi ý khả năng rằng hóa trị, có hoặc không có xạ trị, có thể cải thiện đáng kể thời gian sống trung bình sau khi phẫu thuật cắt bỏ bệnh có thể phẫu thuật.

Những nghiên cứu này không chắc chắn và không được chấp nhận rộng rãi để biện minh cho điều trị xạ trị hóa chất cho liệu pháp bổ trợ.

Liệu pháp bổ trợ tân sinh

Việc sử dụng hóa trị và / hoặc xạ trị trong môi trường bổ trợ tân sinh vẫn còn là một nguồn tranh cãi.

Cơ sở lý luận cho việc sử dụng liệu pháp bổ trợ tân sinh bao gồm các khẳng định rằng:

Ung thư tuyến tụy, các hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu đưa ra các khuyến nghị sau

phẫu thuật cắt bỏ với mục đích triệt để là phương pháp điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi. Tuy nhiên, tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ chỉ là 10 - 20%; khả năng tồn tại lâu dài ở các khối u có hạch dương tính là cực kỳ kém.
Điều trị triệu chứng tối ưu đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh di căn; những bệnh nhân này có thể yêu cầu dẫn lưu hoặc phẫu thuật bắc cầu đối với vàng da tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn đường ra dạ dày.
Vai trò của hóa trị liệu bị hạn chế; Gemcitabine đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc khác có liên quan đến lợi ích sống sót nhỏ.

Cắt bỏ pancreatectomy (PD)

Quy trình này có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với quy trình tiêu chuẩn của Whipple, ở mức 3.5%, nhưng việc sử dụng nó trong phẫu thuật cắt bỏ vẫn còn hạn chế.

PD có hiệu quả và kỹ thuật ít phức tạp hơn DCP trong các khối u ở xa.

Thật không may, các khối nằm ở khu vực này được chẩn đoán muộn hơn nhiều và do đó thường dễ dàng không thể phẫu thuật do huyết khối mạch máu hoặc thâm nhiễm dạ dày hoặc ruột.

Quy trình này bao gồm việc cô lập phần xa của tuyến tụy có chứa khối u, tiếp theo là cắt bỏ phần đó có hoặc không có lá lách, với khâu ống tụy xa.

Các biến chứng chính của PD là rò tụy, xuất huyết và áp xe.

Điều cần thiết là phải đặt các cống thoát nước đầy đủ cho khu vực liên quan đến hoạt động phẫu thuật.

Cắt toàn bộ tuyến tụy (PT)

Mặc dù thủ thuật này ít được thực hiện nhất, nhưng nó vẫn có thể là một công cụ có giá trị trong điều trị phẫu thuật ung thư tuyến tụy, đặc biệt trong trường hợp khối u liên quan đến cổ của tuyến tụy hoặc có nghi ngờ rằng khối u đã di căn dọc theo ống dẫn của Wirsung.

Tỷ lệ tử vong là khoảng 8% và tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn (trên thực tế, không có nguy cơ rò tụy hoặc thoái hóa ống nối), nhưng nó dẫn đến tình trạng toàn bộ bệnh tiểu đường sau phẫu thuật không phải lúc nào cũng dễ điều trị.

Liệu pháp giảm nhẹ cho bệnh ung thư tuyến tụy

Đau

Ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt bỏ, cần phải đưa ra liệu pháp để ngăn ngừa và điều trị các triệu chứng đáng kể và tàn phế nhất của bệnh.

Giảm đau là rất quan trọng trong bối cảnh này.

Việc sử dụng thuốc giảm đau có chất gây nghiện cần được đề xuất sớm và ở liều lượng thích hợp kết hợp với thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chống nôn để tăng cường tác dụng giảm đau của chúng.

Ở những bệnh nhân không đủ chất ma tuý, nên xem xét các phương pháp tiếp cận khác, chẳng hạn như thuốc tiêu hạch celiac, có thể giúp giảm đau lâu dài đáng kể.

Điều này có thể được thực hiện qua lồng ngực hoặc qua ổ bụng bằng cách sử dụng X quang can thiệp hoặc gây mê, qua đường dạ dày bằng cách sử dụng một mũi tiêm kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT.

Hoặc nội bộ trong quá trình đánh giá khả năng cắt bỏ của bệnh nhân.

Xạ trị ung thư tuyến tụy có thể giảm đau, nhưng không ảnh hưởng đến sự sống còn của bệnh nhân.

Một số bệnh nhân có thể bị đau do tắc nghẽn tuyến tụy hoặc đường mật, đặc biệt nếu cơn đau trở nên trầm trọng hơn sau khi ăn.

Những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ giải áp nội soi với dẫn lưu tụy được đặt nội soi ngược dòng.

Vàng da

Vàng da tắc nghẽn là một biến chứng nghiêm trọng đối với bệnh nhân ung thư đầu tụy, gây ngứa ngáy khó chữa, gây trầy xước tổn thương nghiêm trọng.

Việc giải quyết triệu chứng này có thể đạt được bằng cách đặt một ống dẫn lưu đường mật trong (xuyên qua miệng) được đưa vào nội soi ngược dòng, bên trong (với một nhánh bên ngoài và bên trong) hoặc bên ngoài (khi khối u không chuyển tiếp) bằng một đường xuyên qua da. quy trình chụp X quang.

Các bộ phận giả mở rộng bằng kim loại đắt hơn và vĩnh viễn, có thời gian bảo quản lâu hơn và thích hợp hơn ở những bệnh nhân có tuổi thọ ước tính hơn 3 tháng.

Loại nhựa rẻ hơn nhiều và thường phải thay 3-4 tháng một lần và được ưu tiên sử dụng cho những bệnh nhân có tuổi thọ ngắn hơn.

Ở những bệnh nhân có tình trạng chung tốt, các thủ thuật này cũng có thể được thực hiện bằng phẫu thuật, bằng phương pháp nối ống tiêu hóa kép (để bỏ qua khối u đầu tụy), nối thông dạ dày-ruột để loại bỏ tắc nghẽn tá tràng và đảm bảo sự liên tục dinh dưỡng, và tiêu thần kinh để ngăn ngừa cơn đau tuyến tụy.

Chế độ ăn uống cho bệnh nhân ung thư tuyến tụy

Cũng như hầu hết bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, bệnh nhân ung thư tuyến tụy thường biếng ăn.

Kích thích thèm ăn bằng dược lý thường không thành công, nhưng có thể thử được.

Bệnh nhân có thể có biểu hiện kém hấp thu ở một mức độ nào đó thứ phát do suy tuyến tụy ngoại tiết do ung thư làm tắc nghẽn ống tụy.

Những bệnh nhân bị tiêu chảy kém hấp thu và giảm cân có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung enzym tuyến tụy.

Tình trạng tiêu chảy của họ cũng có thể được cải thiện bằng cách tránh chế độ ăn nhiều chất béo hoặc chất đạm.

Phòng chống ung thư tuyến tụy

Dữ liệu dịch tễ học cho thấy hút thuốc lá là nguyên nhân của khoảng 30% các khối u tuyến tụy.

Các chất gây ung thư cụ thể của thuốc lá là metylnitrosamine, nitrosonornicotines, hydrocacbon thơm đa vòng và amin thơm.

Nhiều nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng những người hút thuốc lá phát triển ung thư tuyến tụy sớm hơn những người không hút thuốc từ 3.3 đến 9.5 năm.

Những người hút thuốc lá có nguy cơ ung thư tuyến tụy cao hơn 70% so với những người không hút thuốc.

Thuốc lá có đầu lọc khói không làm giảm nguy cơ ung thư.

Không hút thuốc hoặc bỏ thuốc lá vì điều kiện tốt nên được coi là một yếu tố ngăn ngừa ung thư đáng kể.

Những bệnh nhân bị viêm tụy mãn tính liên quan đến rượu nếu đồng thời hút thuốc lá lâu dài cũng có nguy cơ mắc ung thư tụy và ung thư thực quản cao hơn.

Phẫu thuật cắt bỏ ung thư tuyến tụy cũng có thể có một khía cạnh phòng ngừa ở những bệnh nhân bị viêm tụy mãn tính do rượu.

Vì khoảng 10% tất cả các khối u tuyến tụy phát triển trên cơ sở viêm tụy mãn tính di truyền và khuynh hướng di truyền gia đình, nên việc kiểm tra tầm soát thường xuyên (EUS, CT scan, MRI) cứ hai đến bốn năm đang được thảo luận đối với những nhóm nguy cơ này từ 40 tuổi .

Chưa có bằng chứng nào về hiệu quả của việc khám sàng lọc.

Tuy nhiên, kinh nghiệm về việc sử dụng phương pháp cắt bỏ dự phòng trong ung thư tuyến tụy có nguy cơ cao cho đến nay chỉ có ở một số ít bệnh nhân.

Bệnh nhân u nang tuyến tụy thường phát triển ung thư tuyến tụy trong thời gian dài

Với các khối u IPMN (Intraductal Papular Mucinous Pancreatic Neoplasms), sự biến đổi ác tính thành ung thư ống tụy được quan sát thấy ở khoảng 60% -70% bệnh nhân.

Trong u tân sinh IPMN, ung thư biểu mô chủ yếu nằm ở đầu tụy.

U nang màng nhầy cho thấy sự chuyển dạng ác tính trong khoảng 20% trường hợp.

Mặc dù kiến thức gia tăng về đột biến di truyền tuần tự trong u nang tuyến tụy chưa cho phép dự đoán nguy cơ đáng tin cậy, nhưng kinh nghiệm cho thấy rằng phẫu thuật cắt bỏ được chỉ định cho các khối u nang lớn hơn 2 hoặc 3 cm, đặc biệt khi đã biết chẩn đoán (IPMN, MCN và u tuyến nang huyết thanh).

Trong nhiều bệnh này, loại bỏ hoàn toàn khối u nang là một chiến lược phòng ngừa ung thư và hiện được thực hiện mà không có tỷ lệ tử vong do phẫu thuật tại các trung tâm chuyên khoa.

Việc cắt bỏ hoàn toàn khối u dạng nang (IPMN, MCN) giúp bệnh nhân có thể chữa khỏi khối u dạng nang và làm họ bớt lo sợ về việc phát triển ung thư tuyến tụy.