Ung thư trực tràng: con đường điều trị

By cristiano Antonino On Tháng 4, 2023

Ung thư trực tràng chiếm khoảng 30% trong tất cả các trường hợp ung thư ruột già mới (23% ở phụ nữ và 32% ở nam giới)

Ở Ý, ung thư (ung thư biểu mô) ruột già là một trong những bệnh thường gặp nhất (13% ca ung thư mới được chẩn đoán mỗi năm ở cả hai giới); đặc biệt đứng thứ XNUMX ở nam giới (sau ung thư tuyến tiền liệt và ung thư phổi) và thứ XNUMX ở nữ giới (sau ung thư vú).

Người ta ước tính rằng có hơn 40,000 ca ung thư ruột già mới mỗi năm.

Tỷ lệ sống sót sau 5 năm sau khi chẩn đoán ở Ý là khoảng 65% ở nam giới và 66% ở nữ giới.

Thật không may, thậm chí ngày nay ung thư ruột già nói chung là nguyên nhân thứ hai gây tử vong do bệnh ác tính ở cả hai giới.

Giải phẫu và sinh lý các khối u trực tràng

Các khối u trực tràng khác với các khối u đại tràng ở vị trí giải phẫu của chúng (phần cuối cùng của đường tiêu hóa ở thượng nguồn của ống hậu môn), trong khung chậu, nơi chúng nằm trong mỡ mạc treo trực tràng bên dưới phản chiếu phúc mạc và tiếp xúc với các cấu trúc của khung chậu (là bàng quang, tử cung và âm đạo ở nữ; bàng quang, tuyến tiền liệt và túi tinh ở nam).

Trực tràng được chia thành ba phần: trực tràng dưới, kéo dài từ 0 đến 5 cm, trực tràng giữa từ 5 đến 10 cm và trực tràng trên từ 10 đến 15 cm tính từ rìa hậu môn bên ngoài được đo bằng ống nội soi cứng.

Sự hình thành mạch máu là đặc biệt bởi vì đám rối tĩnh mạch trĩ hoạt động như một liên kết giữa vòng tĩnh mạch mạc treo-cửa và vòng tĩnh mạch hệ thống, cho phép bất kỳ di căn nào lan truyền qua dòng máu đều bỏ qua bộ lọc gan và đến thẳng phổi: đây là lý do tại sao ở trực tràng khối u, không có gì lạ khi xác định di căn phổi ngay cả khi không có các khu vực khác.

Trực tràng có một chức năng sinh lý và giải phẫu rất quan trọng như là một nơi chứa phân và đảm bảo sự liên tục của phân nhờ cơ treo trực tràng, là một phức hợp giải phẫu được hình thành bởi các cơ nâng của hậu môn và các cơ của khung chậu, cho phép giải phóng tự nguyện. của phân. Khối u làm thay đổi các chức năng sinh lý này.

Ung thư trực tràng, các yếu tố nguy cơ

Chúng tương tự như đối với ung thư ruột kết và được đại diện bởi:

– tiêu thụ quá nhiều thịt đỏ và xúc xích, bột tinh chế và đường

- thừa cân và giảm hoạt động thể chất

- hút thuốc và uống rượu quá mức

– Bệnh Crohn và viêm loét trực tràng.

Ngược lại, các yếu tố bảo vệ được đại diện bởi:

– tiêu thụ trái cây và rau quả và carbohydrate chưa tinh chế

- vitamin D và canxi

Có những tính nhạy cảm di truyền do các hội chứng trong đó đột biến gen đã được xác định, đó là:

bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP)
Hội chứng Lynch,

Các triệu chứng của ung thư trực tràng thường muộn và liên quan đến sự phát triển của khối u và sự tắc nghẽn chức năng của đại tiện.

Những triệu chứng này có thể là:

– chảy máu trực tràng

- có máu trong phân (haematochezia)

– phân giống như ruy băng / khó sơ tán

– mót rặn (co thắt đau ở vùng hậu môn/khi sơ tán)

- cảm giác sơ tán không đầy đủ

- chất nhầy trong phân (mucorrhoea)

– trong trường hợp hiếm gặp và nghiêm trọng, tắc ruột thấp

Chẩn đoán ung thư trực tràng

Chẩn đoán ung thư trực tràng thường được thực hiện sau khi xuất hiện các triệu chứng bằng kỹ thuật thăm dò trực tràng bằng ngón tay (khoảng 50% có thể sờ thấy khi chỉ thăm dò trực tràng), soi trực tràng và sinh thiết để kiểm tra mô học; xét nghiệm này phải luôn được theo sau bởi nội soi toàn bộ để kiểm tra thêm ung thư ruột kết.

Giai đoạn ung thư tiêu chuẩn bao gồm nội soi trực tràng, chụp CT ngực và bụng với chất cản quang (để loại trừ di căn xa) và MRI vùng chậu với chất cản quang để xác định mối quan hệ giải phẫu (mức độ của khối u trong vùng chậu) và sự tham gia của hạch bạch huyết.

Điều trị ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ

Đối với các khối u khu trú (không di căn), phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật (cắt bỏ trực tràng trước và cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng), điều này phải xảy ra sau khi điều trị bằng liệu pháp ung thư nội khoa và xạ trị.

Những liệu pháp này (phẫu thuật và xạ trị) có thể gây ra một số di chứng chức năng có thể tồn tại ngay cả sau khi lành bệnh.

Trong một số trường hợp được chọn, các phương pháp tiếp cận hiện đại (cũng trong các thử nghiệm lâm sàng) cố gắng tránh điều trị bằng phẫu thuật phá hủy bằng cách tăng cường hóa trị và xạ trị để đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn về mặt lâm sàng của khối u (chiến lược TNT, Điều trị Tân bổ trợ Toàn diện, tiếp theo là theo dõi chặt chẽ về mặt lâm sàng và dụng cụ, mà không cần phẫu thuật, cái gọi là Quản lý không phẫu thuật hoặc NOM).

Hơn nữa, trong các trường hợp có các đặc điểm phân tử của sự mất ổn định vi vệ tinh, được gọi là MSI-H hoặc dMMR, việc điều trị bằng liệu pháp miễn dịch (thay vì hóa xạ trị) hiện có thể thực hiện được và đã được chứng minh là tránh được phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp.

Trong các khối u di căn (giai đoạn IV), phương pháp điều trị tuân theo phương pháp điều trị tổng hợp cho các khối u đại tràng nói chung: để lựa chọn liệu pháp đặc tính phân tử của mẫu phẫu thuật hoặc sinh thiết là cần thiết để đánh giá tình trạng đột biến của RAS (KRAS, NRAS), BRAF, MMR (để xác định các khối u có tính không ổn định của kính hiển vi, dMRR hoặc MSI-H) và HER2.

Các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng đối với ung thư trực tràng

Tại Trung tâm Ung thư Niguarda, các nghiên cứu thử nghiệm đang tích cực để điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng không di căn liên quan đến phương pháp TNT (Điều trị tân dược tổng thể) / NOM (Quản lý không phẫu thuật), mà không cần phẫu thuật, trong chương trình NO-CUT cho các khối u là ứng cử viên cho hóa xạ trị và chương trình iNOCUT với liệu pháp miễn dịch cho các khối u có dMRR.

Trong bệnh di căn, có những nghiên cứu liên quan đến việc tìm kiếm các mục tiêu cụ thể của khối u để đạt được sự hồi quy/ổn định của các di căn không thể phẫu thuật. \1

Các phương pháp mới và hứa hẹn hơn bao gồm các chương trình điều trị bằng liệu pháp miễn dịch và thuốc điều trị miễn dịch thế hệ tiếp theo, cũng như các chất ức chế protein hoặc gen khối u cụ thể (HER2, NTRK, BRAF, KRAS G12C, TP53 Y220C, PIK3CA).

Hồ sơ phân tử của các đột biến di truyền được quan sát thấy ở bệnh ung thư trực tràng khác với hồ sơ của các bệnh ung thư ruột kết còn lại bởi tỷ lệ cao hơn của các mục tiêu phân tử như Her2 và tỷ lệ thay đổi kháng thuốc chống EGFR thấp hơn như đột biến BRAF.

Dữ liệu gần đây nhất trong tài liệu báo cáo tỷ lệ mắc ung thư trực tràng dMRR thấp, tức là 5-10% trường hợp, nhưng việc tích cực tìm kiếm sự thay đổi di truyền này ngày càng trở nên quan trọng dưới ánh sáng của các lựa chọn điều trị tiềm năng mới bằng liệu pháp miễn dịch, và do đó những thay đổi nên được tìm kiếm trong mọi trường hợp.