Chấn thương do rối loạn đông máu (TIC) hiện được công nhận là một trong những tác nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân bị thương nặng.

Con đường sinh lý bệnh của nó được tranh luận và vẫn chưa được biết đến nhưng dường như rõ ràng, và được chấp nhận rộng rãi, rằng trạng thái profibrinolytic, được kích hoạt từ nhiều và các yếu tố khác nhau liên quan đến chấn thương, dẫn đến một cấp tính Tiêu thụ Fibrinogen. Thrombin và các yếu tố đông máu, trên thực tế, dường như được bảo tồn và hoạt động tốt ngay cả ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng.

Điều này thiếu Fibrinogen, ít nhất là trong giai đoạn đầu của chấn thương, là nguyên nhân thực sự của bệnh đông máu và phải sớm được công nhận và điều trị để phục hồi tài sản đông máu thay đổi hiện có trong một phần lớn bệnh nhân chấn thương.

 

TIC: các liệu pháp là gì?

Sự thay thế của Fibrinogen suy giảm ồ ạt là liệu pháp lựa chọn ở bệnh nhân mắc TIC cấp tính. Hai cách để đạt được mục tiêu này gần đây được chứng minh là khả thi, và từ quan điểm khác nhau, hiệu quả.

Đầu tiên là Thay thế Fibrinogen bằng PRBC, FFP và PLT với tỷ lệ cố định (1: 1: 1 hoặc 1: 1: 2).

Thứ hai là một Liệu pháp hướng mục tiêu (GDT) với Fibrinogen tập trung quản lý trên cơ sở hồ sơ thromboelastography của cục máu đông, nhắm mục tiêu để hướng dẫn quản lý Fibrinogen và theo dõi hồ sơ của sự hình thành cục máu đông.

TIC: những thách thức trong các loại khẩn cấp chấn thương này là gì?

Các thách thức lâm sàng cho các bác sĩ phải đối mặt với trường hợp khẩn cấp chấn thương, cả trong prehospital và trong bệnh viện lĩnh vực, là để sớm nhận ra TIC ở những bệnh nhân có điểm số nhiễm bệnh thấp và các thông số sinh lý được bảo quản tốt. Việc sớm công nhận sự thay đổi hệ thống tích tụ dẫn đến sự hỗ trợ sớm của đông máu và hy vọng sẽ có kết quả tốt hơn.

Không có bằng chứng rõ ràng và sự đồng thuận mà trên đó chỉ số huyết học hoặc lâm sàng để sử dụng như phân tầng nguy cơ đông máu cấp tính ở bệnh nhân chấn thương.

 

TIC: hội nghị đồng thuận ở Ý

Vào tháng 2015 năm XNUMX, tại Bologna, một số chuyên gia lớn về chấn thương của Ý đã dành sự sống cho một hội nghị đồng thuận về chủ đề này. Kết quả của hội nghị dẫn đến sự đồng thuận ban đầu, nhưng không kém phần quan trọng, về sự cấy ghép chính của lý thuyết tại cơ sở công nhận và điều trị TIC.

Bước đầu tiên của cấy ghép này là quyết định khi nào nên điều trị cho bệnh nhân và khi điều trị vô ích. Nếu việc điều trị không phải là vô ích bước thứ hai là nhận biết, dựa trên các giá trị huyết học và các thông số lâm sàng, bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh đông máu. Một số giá trị đã được xác định là phù hợp để phân tầng rủi ro, nhưng trong số những người tham gia không đồng thuận về mức độ quan trọng nhất và có mức độ cắt giảm nào để sử dụng.

Mức BE, HB, SBP, Lactate là những chỉ số được mong muốn nhất để nhận biết TIC. Bước tiếp theo, sau khi nhận ra nguy cơ của bệnh đông máu là lựa chọn duy trì đông máu. Các chuyên gia đã đạt được sự đồng thuận về tuyên bố này nhưng không phải là cách tốt nhất để làm điều đó: Điều trị đạo đức mục tiêu (thay thế thromboelastography và thay thế Fibrinogen mục tiêu) hoặc bổ sung Fix Ratio với PRBC FFP một PLT.

Đến đây là sự đồng thuận.

 

TIC: những gì vượt ra ngoài

Giuseppe Nardi, một chuyên gia tăng cường làm việc tại Rome tại Trung tâm chấn thương và chấn thương của Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini và được công nhận rộng rãi là một trong những chuyên gia chính trong chấn thương, đã cố gắng vượt xa tuyên bố này, thiết kế một con đường rõ ràng cho các cuộc điều tra trong tương lai và hy vọng sự đồng thuận mới.

Ổn định nhấn mạnh giá trị chủ quan của dữ liệu, ông đã xác định một giá trị cắt giảm tiềm năng cho từng chỉ số quan trọng nhất của bệnh lý đông máu sớm trong chấn thương.
Ông chỉ ra:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Lactate ↑ 5 mmol / L

Nói rằng chỉ một trong những giá trị này là tiên đoán về sự thiếu hụt fibrinogen (nồng độ fibrinogen huyết tương bình thường dao động từ 200 đến 450 mg / dl, và hướng dẫn hiện tại khuyến cáo duy trì nồng độ fibrinogen huyết tương trên 150 m g / dl) và trên cơ sở những giá trị đó, ông đưa ra giả thuyết rằng, với một xấp xỉ tốt, các bác sĩ lâm sàng có thể xác định nguy cơ rối loạn đông máu do chấn thương.

Nardi dựa trên giả định của ông về một số bài báo hay có trong văn học, nhưng ông đặc biệt đề cập đến một bài:

Ước tính mức độ fibrinogen huyết tương dựa trên hemoglobin, lượng dư thừa cơ bản và Điểm mức độ nghiêm trọng của thương tích dựa trên phòng cấp cứu nhận vào. [1]

Đây là một nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh nhân chấn thương nặng (ISS ≥16) với phân tích fibrinogen huyết tương được ghi nhận khi nhập viện ER. Fibrinogen huyết tương có tương quan với Hb, BE và ISS, một mình và kết hợp.

Nghiên cứu, đang hồi cứu, có nguy cơ bị thiên vị gây nhiễu ngay cả khi phân tích hồi quy được tiến hành.

Các tác giả đã kết luận: Khi nhập viện ER, FIB của các bệnh nhân chấn thương lớn cho thấy mối tương quan mạnh mẽ với các thông số trong phòng thí nghiệm thông thường có thể đạt được nhanh chóng như Hb và BE. Hai thông số này có thể cung cấp một công cụ sâu sắc và nhanh chóng để xác định các bệnh nhân chấn thương chính có nguy cơ bị hạ đường huyết. Một tính toán sớm của ISS có thể làm tăng thêm khả năng dự đoán FIB ở những bệnh nhân này. Chúng tôi đề xuất rằng FIB có thể được ước tính trong giai đoạn chăm sóc chấn thương ban đầu dựa trên các thử nghiệm trên giường.

Nardi, cùng với Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini và các chuyên gia nổi tiếng khác về chấn thương, là một phần của Mạng cập nhật chấn thương (TUN) và xây dựng giao thức Hỗ trợ Coagulopathy (ECS) sớm:

“Giao thức nhằm mục đích tránh sử dụng huyết tương ở những bệnh nhân cần một số lượng PRBC giới hạn, giảm các biến chứng liên quan đến huyết tương, và cải thiện hỗ trợ đông máu ở những bệnh nhân cần truyền máu lớn thông qua việc phục hồi sớm nồng độ fibrinogen trong máu. Giao thức ECS đã được phát triển giả định có một điểm theo dõi chăm sóc đông máu, nhưng cũng có thể được áp dụng nếu không có giám sát nhớt. ECS sẽ được thông qua bởi các trung tâm chấn thương TUN với sự giám sát chặt chẽ về tác động kinh tế và kết quả lâm sàng. (Từ Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Phòng ngừa và điều trị rối loạn đông máu do chấn thương (TIC). Một giao thức dự định từ nhóm nghiên cứu cập nhật chấn thương Ý) [2]

Các nguyên tắc cơ bản của ECS có thể được tóm tắt như sau:

• Tất cả bệnh nhân xuất huyết (or nguy cơ chảy máu) nên nhận đầu chống–-thuộc giải phẫu điều trị (trong 3 đầu tiên giờ chấn thương)
• Sự nghiêm trọng của hypoperfusion và nguy cơ bệnh đông máu tương quan với các cấp độ của Lactate và BE và pH cũng như với các giá trị of PA và Hb.
• Trong trường hợp chảy máu fibrinogen là yếu tố quan trọng nhất trong quá trình đông máu và nên được thay thế sớm
• Các yếu tố đông máu còn lại chỉ giảm đáng kể sau đó, và chỉ để đáp ứng với xuất huyết lớn
• Tiểu cầu giảm đáng kể chỉ sau xuất huyết lớn nhưng chức năng của chúng có thể bị giới hạn đáng kể bởi hạ thân nhiệt
• Việc kiểm soát và điều chỉnh hạ thân nhiệt là điều cần thiết
• Thử thách chất lỏng có thể được cấp bằng cách sử dụng tinh thể ở bệnh nhân chảy máu không cần truyền máu lớn (PR6 PRBC trong vòng 24 giờ)
• Nên tránh truyền huyết tương và PTL cho bệnh nhân không bị xuất huyết ồ ạt
• Trong trường hợp chảy máu ồ ạt, mong muốn được truyền huyết tương sớm liên quan đến Plasma / PRBC theo tỷ lệ 1: 2 hoặc 1: 1.
• Đó là không cần thiết để bắt đầu truyền tiểu cầu ngay sau khi nhập viện của bệnh nhân (trừ trường hợp điều trị chống tập hợp)
• Giám sát đông máu phải được đảm bảo bằng phương pháp nhớt (ROTEM / TEG); trong trường hợp không có các công cụ này, các thông số đông máu (INR, PTT) trên một fibrinogen và tiểu cầu, phải được theo dõi trong khoảng thời gian gần.

Nhưng làm thế nào những giả định đó có thể liên quan đến thế giới lâm sàng thực tế?

Việc xác định các thông số và các giá trị cắt bỏ để nhận ra TIC có thể là một bước tiến về sự lựa chọn của những bệnh nhân đúng trong đó bắt đầu hồi sức sớm cầm máu, tránh cả nguy cơ tiếp xúc với các tác dụng phụ không cần thiết so với khả năng lãng phí tài nguyên lâm sàng quý giá.

Sản phẩm đạt được mức mục tiêu của fibrinogen plasmatic (với Fresh Frozen Plasma theo tỷ lệ cố định hoặc với việc sử dụng Fibrinogen đậm đặc theo mục tiêu) có thể là cấp độ tiếp theo để điều trị bệnh nhân chấn thương.

Trong thời hạn điều trị, hồi sức kiểm soát thiệt hại và hỗ trợ sớm đông máu phải hướng dẫn biểu hiện lâm sàng của chúng tôi khi điều trị bệnh nhân chấn thương.

• Hạn chế quản lý chất lỏng để đạt được HA tâm thu được nhắm mục tiêu
• Cho các sản phẩm máu (PRBC, FFP, Fibrinogen tập trung, PLT ...) CÀNG SỚM CÀNG TỐT để tương phản bệnh đông máu sau chấn thương
• Gửi bệnh nhân trong OR để khắc phục nguyên nhân gây chảy máu

 

ĐỌC CSONG

Bệnh đông máu do chấn thương gây ra: Phương pháp, kích hoạt và cơ chế của TIC sớm

Hồi sức truyền dịch ở bệnh nhân chấn thương chảy máu: bạn có biết đó là chất lỏng phù hợp và chiến lược đúng đắn?

Bài viết 2014 tốt nhất về chấn thương và chấn thương

Huyết khối nội tâm không chấn thương ở bệnh nhân điều trị chống đông máu

 

Tài liệu tham khảo:

• Bệnh đông máu do chấn thương cấp tính Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM và Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• The Coagulopathy of Trauma Một đánh giá về cơ chế John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, Tiến sĩ, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B Hoyt, MD, FACS và Bertil Bouillon, MD
• Vai trò của fibrinogen trong bệnh đông máu do chấn thương gây ra D. Khoai tây chiên, WZ Martini
• Bệnh lý đông máu sớm khi nhập viện dự đoán thâm hụt fibrinogen ban đầu hoặc chậm ở bệnh nhân chấn thương nặng Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François MD, Tiến sĩ; Capdevila, Xavier MD, Tiến sĩ; Charbit, Jonathan MD
• Tần suất, phân tầng nguy cơ và quản lý điều trị bệnh đông máu sau chấn thương cấp tính M. Maegele

[1] Ước tính nồng độ fibrinogen trong huyết tương dựa trên huyết sắc tố, dư thừa cơ sở và Điểm tổn thương nghiêm trọng khi nhập viện cấp cứu

[2] Phòng ngừa và điều trị chấn thương gây coagulopathy (TIC). Một giao thức dự định từ nhóm nghiên cứu cập nhật chấn thương của Ý Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini

MARIO RUGNA TỪ MEDEST 118