Chẩn đoán tràn khí màng phổi căng tại hiện trường: hút hay thổi?
Đôi khi thật đáng tự hỏi liệu những điều chúng ta nghe, thấy và cảm nhận có giống như chúng ta nghĩ hay không. Tiến sĩ Alan Garner đã xem xét các giác quan của bạn khi bạn vào ngực và tự hỏi liệu tất cả có diễn ra thẳng như chúng ta nghĩ hay không?
Hãy bắt đầu bài đăng này bằng cách nói thẳng rằng đây là về vết thương ở ngực. Nếu đó không phải là những gì bạn đang nghĩ thì đã đến lúc tìm chỗ khác.
Điều tôi muốn thảo luận là chẩn đoán lâm sàng về tràn khí màng phổi căng thẳng tại hiện trường. Lý do cho cuộc thảo luận là tôi tin rằng nó đã được chẩn đoán quá mức. Khi tôi làm việc ở Anh 6 năm trước, dường như căng thẳng được chẩn đoán thường xuyên và lý do được đưa ra là âm thanh khi chúng chọc thủng màng phổi bằng kẹp. Khi bệnh nhân được thở máy áp lực dương vào thời điểm đó thì âm thanh chắc hẳn là không khí tràn ra khỏi khoang màng phổi vì áp lực trong lồng ngực của họ là dương trong suốt chu kỳ hô hấp phải không?
Hãy nhớ làm thế nào chúng ta không thể dựa vào những âm thanh liên quan đến khám lâm sàng trong môi trường trước khi nhập viện vì chúng quá không đáng tin cậy? Tôi đã được nói rằng điều này luôn luôn đúng. 'Luôn luôn' là một từ lớn trong y học
Tôi cũng biết ít nhất một trường hợp bệnh nhân bị một vết thương do đạn bắn ở thượng vị do vũ khí bắn tốc độ thấp đã được đặt nội khí quản và sau đó là giãn ngực hai ngón tay. Nhận xét vào thời điểm đó là bác sĩ trước khi nhập viện, người không nghi ngờ gì đã làm việc với thiện chí, nói rằng vào thời điểm phẫu thuật lồng ngực, họ phát hiện thấy một bên tràn khí màng phổi và một bên căng thẳng.
Tuy nhiên, trên hình ảnh và giải phẫu, đường đạn đã đi thẳng trở lại tuyến tụy và không ở đâu gần vùng ức hoặc cơ hoành. Trên thực tế, những vết thương duy nhất được xác định ở bất kỳ phần nào của ngực là vết thương ở ngực. Lại là bệnh nhân đặt nội khí quản nên áp lực lồng ngực hẳn là dương tính phải không? Nếu phổi cảm thấy xẹp xuống thì đó có phải là một tràn khí màng phổi? Và nếu có âm thanh khi chọc thủng màng phổi thì đó chắc hẳn là do căng thẳng?
Rõ ràng trong trường hợp thứ hai, các dấu hiệu đã bị sai lệch, vậy điều gì đang xảy ra ở đây? Hãy tạm gác lại một chút những thách thức trong chẩn đoán ban đầu về tràn khí màng phổi và tập trung vào cảm giác bằng ngón tay và âm thanh truyền đến tai. Có thể nào một số bằng chứng mà chúng ta tin rằng chúng ta đang điều trị tràn khí màng phổi có thể đánh lừa các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm, được đào tạo bài bản không?
Lặn trong
Có lẽ tôi đã thực hiện một vài lần xả ngực hơn hầu hết. Một phần là do hơn 20 năm trong không gian trước khi nhập viện nhưng có lẽ tôi còn làm được nhiều hơn thế khi tôi còn là một nhà đăng ký cách đây 25 năm. Tôi đã dành 6 tháng làm việc cho một vài bác sĩ hô hấp và tôi đã đặt rất nhiều ống dẫn lưu (chủ yếu là tràn dịch ác tính) cho những bệnh nhân chắc chắn không bị tràn khí màng phổi trước khi tôi bắt đầu. Người ta thường nghe thấy tiếng ồn do màng phổi bị thủng khi không khí tràn vào. Nhưng điều này tất nhiên là ở những bệnh nhân thở máy tự nhiên và điều đó khác đúng không?
Rõ ràng là chúng ta cần quay trở lại sinh lý học để xem điều gì đang thúc đẩy sự chuyển động của không khí vào hoặc ra khỏi lỗ mà chúng ta đã tạo ra để xác định xem âm thanh chúng ta đang nghe là không khí đi vào hay không khí đi ra.
Sao để vấn đề cơ bản
Áp suất phổi là độ dốc áp suất thúc đẩy quá trình thông khí bình thường. Đó là sự khác biệt giữa áp lực phế nang và áp lực trong màng cứng trong phổi.
Ptp = PALV - Pip. P đâutp là áp suất xuyên phổi, PALV là áp suất phế nang, và Pip là áp lực trong màng cứng.
(Nếu bạn muốn biết thêm một chút về điều này, Cuộc sống tuyệt vời trong ngõ nhanh có một chút về áp lực xuyên phổi tại đây.)
Ngoài ra, bạn có thể xem trước trên google cuốn sách giáo khoa kinh điển của John West về sinh lý học hô hấp. Hãy dành một chút thời gian để đi và tận hưởng Hình 4-9 trên trang 59.
Bạn có thể thấy từ bảng B (ý tôi là vậy, hãy đi và xem) rằng áp lực màng phổi thay đổi trong khoảng -5 đến -8 cmH2O ở mức giữa phổi trong quá trình hô hấp bình thường. Nó luôn luôn âm tính và đó là do sự co giãn của phổi bị phản đối bởi thành ngực. Nó ít âm tính hơn ở các vùng phụ thuộc của phổi (giảm kích thước phế nang) và âm tính hơn ở đỉnh (tăng kích thước phế nang).
Hãy thêm không khí
Trong tình huống tràn khí màng phổi nhỏ, không khí trong khoang màng phổi làm cho áp lực trong màng phổi ít âm hơn và do đó sự chênh lệch áp lực dẫn động để thông khí cũng giảm xuống. Nếu tràn khí màng phổi hoàn toàn mở ra ngoài không khí, chẳng hạn như vết thương mở lồng ngực, áp suất trong màng phổi bằng với áp suất khí quyển, sự co giãn của phổi gây xẹp hoàn toàn và không thể thông khí bằng cách mở rộng lồng ngực - áp lực đường thở dương phải được áp dụng.
Tôi không quan tâm đặc biệt đến tình trạng tràn khí màng phổi. Nếu họ bị giảm oxy hoặc hạ huyết áp và bệnh nhân bị tràn khí màng phổi thì nên giải nén lồng ngực - một điều hoàn toàn không cần phải bàn cãi. Câu hỏi đặt ra là tại sao các bác sĩ lâm sàng giỏi lại giải nén lồng ngực bình thường và nghĩ rằng có tràn khí màng phổi hoặc thậm chí là căng tức khi không có? Liệu sinh lý học có dẫn chúng ta đến đó không?
Bệnh nhân Một
Đầu tiên chúng ta hãy xem xét bệnh nhân không đặt nội khí quản có hô hấp bình thường và không có tràn khí màng phổi. Đây là tình huống của những bệnh nhân bị tràn dịch ác tính mà tôi đã đặt ống dẫn lưu cách đây nhiều năm. Ở đây áp suất phế nang không bao giờ lớn hơn cmH2O hoặc hai dương hoặc âm. Tuy nhiên, áp lực trong màng cứng là -5 đến -8 cmH2O. Do đó không quan trọng bạn chọc thủng màng phổi ở giai đoạn hô hấp nào, gradient áp suất giữa không gian màng phổi và khí quyển là âm và không khí sẽ tràn vào.
Gradient lớn hơn trong cảm hứng khi áp lực phế nang âm (và do đó tổng áp suất vào khoảng -8 cmH2O) và ít tiêu cực hơn trong thời gian hết hạn khi nó giống -5 cmH hơn2O. Tuy nhiên, nó luôn luôn là tiêu cực. Không quan trọng phần nào của chu trình hô hấp mà bạn chọc thủng màng phổi, không khí sẽ tràn vào khoang màng phổi và sự co giãn của phổi sẽ khiến nó xẹp xuống. Nếu bạn nghe thấy một tiếng động như tôi vẫn thường làm, đó là không khí tràn vào, vết thương ở ngực kiểu mút cổ điển. Một cái có chất sắt.
Bệnh nhân hai
Tôi không nghĩ rằng bất cứ ai sẽ có một vấn đề với mọi thứ cho đến nay. Vì vậy, chúng ta hãy chuyển sang bệnh nhân được đặt nội khí quản không bị tràn khí màng phổi. Ở đây tôi sẽ giả định rằng không có nhiều sức cản đường thở ở bệnh nhân chấn thương của chúng tôi (không có nghĩa là họ không bị bệnh phổi tắc nghẽn cơ bản, phản vệ với thuốc cảm ứng bạn đã cho hoặc cục máu đông nằm trong phế quản lớn / ETT) vì nó làm cho cuộc thảo luận dễ dàng hơn một chút khi cho rằng sức cản là tối thiểu (theo Daleks là vô ích) và áp lực bạn đang thấy trên máy thở của mình phần lớn được truyền trực tiếp đến các phế nang.
Nhìn vào phương trình áp suất trong phổi của chúng tôi, trừ khi áp lực đường thở và do đó áp lực phế nang cao hơn khoảng 5 cmH2O thì gradient tại thời điểm bạn mở màng phổi có nghĩa là không khí sẽ đi vào nhập khoang màng phổi. (Nếu họ có sức cản đường thở đáng kể, điều này có thể xảy ra với áp lực đường thở cao hơn nhiều).
Chỉ cần có nhãn cầu nhanh của biểu đồ áp suất thời gian này của một máy thở chu kỳ thể tích tiêu chuẩn không có PEEP (và một túi tự bơm hơi sẽ cung cấp một dấu vết tương tự nhưng thay đổi hơn). Và tôi cố tình không có PEEP trong biểu đồ này. PEEP có thể không phải là điều đầu tiên chúng tôi tiếp cận ở bệnh nhân chấn thương hạ huyết áp mà chúng tôi vừa đặt nội khí quản, nơi chúng tôi lo ngại về khả năng bị tràn khí màng phổi.
Với phổi bình thường, áp suất đỉnh ở đây có thể là khoảng 20 cmH2O. Tỷ lệ nào trong tổng chu kỳ hô hấp là áp lực đường thở (và do đó áp lực phế nang ở bệnh nhân có sức cản đường thở thấp của chúng tôi) có khả năng dưới 5 cmH2Ô? Nếu máy thở nhỏ trước khi nhập viện của bạn có tỷ lệ I: E khoảng 1: 2 như hầu hết các trường hợp khác, thì câu trả lời là hầu hết.
Nói cách khác, trừ khi bạn có PEEP ít nhất 5 cmH2Thậm chí ở bệnh nhân được đặt nội khí quản, áp suất xuyên phổi vẫn âm trong một nửa chu kỳ hô hấp. Trong ít nhất một nửa chu kỳ hô hấp, nếu bạn nghe thấy tiếng ồn khi chọc thủng màng phổi, tức là bạn đang nghe thấy không khí tràn vào. TRONG.
Độ giật đàn hồi của phổi là lý do khiến bạn cảm thấy phổi xẹp xuống khi bạn kéo kẹp ra và đưa ngón tay vào trừ khi bạn đang chơi PEEP.
Bây giờ tôi không nói rằng chưa bao giờ có lúc không khí không tràn vào. Tôi không nghĩ nhiều về từ “luôn luôn” trong y học, nhớ không? Tôi chỉ gợi ý rằng những gì chúng ta biết về sinh lý học sẽ lập luận rằng có ít nhất một tỷ lệ chắc chắn về thời gian mà gradient áp suất xuyên phổi là âm khi bạn chọc thủng màng phổi, có nghĩa là có một tỷ lệ tốt các trường hợp những dấu hiệu lâm sàng “nhất định” đó trở nên kém tin cậy hơn.
Để chứng minh điều này với mẹ của tất cả các khối u mở (trong một tử thi), hãy kiểm tra video này.
Tử thi được đặt nội khí quản, một vết thương giải nén màng phổi “rộng rãi” đã được tạo ra, và mỗi lần thở ra, phổi sẽ xẹp xuống ngay trừ khi áp dụng PEEP. Và lưu ý rằng việc thu gọn hoàn tất vào mỗi lần hết hạn.
Miễn là lỗ mở ngực đủ lớn để có thể tự do giao tiếp với không khí (và nếu bạn đang dựa vào kỹ thuật “ngón tay” mở hơn là đặt ống dẫn lưu, nó cần phải lớn hoặc chúng có thể căng lại), khi bạn đặt ngón tay vào trong thời gian hết hạn phổi sẽ bị xẹp trừ khi có một lượng PEEP hợp lý, mọi thứ sẽ mở ra khá ấn tượng.
Nó sẽ bị xẹp xuống cho dù nó đã xảy ra trước khi bạn làm vết thương hay nó xảy ra khi bạn xòe kẹp và tạo ra lỗ thông. Khoảng thời gian từ khi tạo lỗ cho đến khi có cảm giác phổi lên hoặc lao xuống bằng ngón tay là khoảng thời gian đủ để phổi xẹp xuống. Có vẻ như dấu hiệu lâm sàng đặc biệt này có thể không cho bạn biết gì về tình trạng thi đấu trước khi vết thương được tạo ra.
Vì vậy, tiếng ồn có thể là lừa dối và cảm giác phổi xẹp chỉ có nghĩa là phổi bị giật lại khi màng phổi được mở ra. Bạn thậm chí có thể đảm bảo rằng bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của chu kỳ hô hấp khi bạn tạo lỗ hổng đó? Trừ khi bạn có ít nhất 5 cmH2O (và có thể hơn) PEEP vào thời điểm bạn chọc thủng màng phổi, cả hai dấu hiệu này đều không nhất thiết có ý nghĩa.
Giờ thì sao?
Một lần nữa, tôi không thực sự thích nói những điều như “luôn luôn” hoặc “không bao giờ”. Những gì tôi gợi ý là có thể có nhiều màu xám xung quanh các dấu hiệu lâm sàng này hơn so với trường hợp ban đầu.
Vậy làm thế nào để biết họ có bị tràn khí màng phổi hay không? Đối với tôi, điều đó gần như luôn luôn bằng siêu âm. Tôi không biết mình đã xoay sở như thế nào trong 15 trong số hơn 20 năm chăm sóc trước khi nhập viện mà không có ai. Tất nhiên, đôi khi quá trình quét là không chuẩn và bạn cần phải thực hiện cuộc gọi dựa trên các dấu hiệu bạn thấy và tình trạng của bệnh nhân nhưng tôi thấy điều này rất hiếm khi xảy ra với một đầu dò tuyến tính tần số cao tốt.
Và đối với căng thẳng, dấu hiệu nhận biết là sinh lý bất thường, đặc biệt là huyết áp. Nếu việc giải nén lồng ngực giải quyết được cơ chế sinh lý thì chúng sẽ bị căng. Nếu không thì họ đã bị tràn khí màng phổi đơn giản - hoặc không có gì cả. Bởi vì tiếng ồn bạn nghe thấy khi chọc thủng màng phổi có thể là không khí đi vào hoặc đi ra khỏi tòa nhà, việc nghe thấy tiếng ồn cũng không giúp ích được gì cho bạn. Elvis có bao giờ ở trong tòa nhà không?
Ghi chú:
Tôi đã nhờ Tiến sĩ Blair Munford xuất sắc xem xét một đống sinh lý học ở đây để đảm bảo rằng nó khớp với nhau.
Sau đó liên kết với bit LITFL về áp suất xuyên phổi một lần nữa? Sau đó, đi bên phải tại đây.
Và kiệt tác của John West (ít nhất là trang đã đề cập) là tại đây.
Hình ảnh Nahni với đôi tai to đã được đăng lên Creative Commons một phần của flickr của Allan Henderson và không thay đổi ở đây.
Ồ, và trong trường hợp bạn không biết John West, cậu bé Adelaide thực sự tuyệt vời, đã ghi lại toàn bộ bài giảng của anh ấy cho bạn xem. Bởi vì khi bạn ở độ tuổi 80, chắc hẳn bạn cũng sẽ đóng góp cho nền giáo dục y tế như vậy, phải không?
Đọc thêm:
Đặt nội khí quản: Khi nào, như thế nào và tại sao phải tạo đường thở nhân tạo cho bệnh nhân
Tachypnoea thoáng qua ở trẻ sơ sinh, hoặc hội chứng phổi ướt ở trẻ sơ sinh là gì?