Đặt nội khí quản: khi nào, như thế nào và tại sao phải tạo đường thở nhân tạo cho bệnh nhân

By cristiano Antonino On 1 Tháng Năm, 2021

Đặt nội khí quản bao gồm việc đưa một ống mềm vào khí quản, qua các dây thanh âm, để cho phép một người không thở được có thể thở và bảo vệ đường thở khỏi hít phải chất trong dạ dày.

Hầu hết các bệnh nhân cần một đường thở nhân tạo có thể được quản lý bằng cách đặt nội khí quản, có thể

Khí quản (ống được đưa qua miệng)
Khí quản (ống luồn qua mũi)

Đặt nội khí quản thích hợp hơn đặt nội khí quản trong hầu hết các trường hợp và được thực hiện bằng nội soi thanh quản trực tiếp hoặc nội soi thanh quản.

Đặt nội khí quản được ưu tiên ở những bệnh nhân ngưng thở và bệnh nặng vì thường có thể thực hiện nhanh hơn đặt nội khí quản, dành cho những bệnh nhân tỉnh táo, thở tự nhiên hoặc những tình huống phải tránh đường miệng.

Chảy máu cam là một biến chứng nghiêm trọng của việc đặt nội khí quản mũi họng. Sự hiện diện của máu trong đường thở có thể che khuất tầm nhìn của nội soi thanh quản và làm phức tạp việc đặt nội khí quản.

Trước khi đặt nội khí quản

Các thao tác tạo sự thông thoáng đường thở và thông khí và thở oxy cho bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản luôn được chỉ định.

Khi quyết định đặt nội khí quản đã được thực hiện, các biện pháp chuẩn bị như sau

Định vị chính xác của bệnh nhân (xem hình Đầu và cổ định vị để mở đường thở)
Thông gió với 100% oxy
Chuẩn bị cần thiết Trang thiết bị (bao gồm các thiết bị hút)
Đôi khi thuốc

Thông khí bằng oxy 100% loại bỏ nitơ ở bệnh nhân khỏe mạnh và kéo dài đáng kể thời gian ngừng thở an toàn (tác dụng ít hơn ở bệnh nhân rối loạn tim phổi nặng).

Các chiến lược dự đoán khó nội soi thanh quản (ví dụ điểm Mallampati, khoảng cách tuyến giáp-mentum) có giá trị hạn chế trong trường hợp khẩn cấp.

Lực lượng cứu hộ phải luôn chuẩn bị sẵn sàng để sử dụng một kỹ thuật thay thế (ví dụ như mặt nạ thanh quản, thông khí bằng mặt nạ van, phẫu thuật đường thở) nếu nội soi thanh quản không thành công.

Đọc thêm: Mở khí quản khi đặt nội khí quản ở bệnh nhân COVID-19: Khảo sát về thực hành lâm sàng hiện tại

Trong thời gian ngừng tim, không được ngắt quãng ép ngực để cố gắng đặt nội khí quản.

Nếu người cứu hộ không thể đặt nội khí quản khi đang tiến hành ép khí (hoặc trong thời gian tạm dừng ngắn xảy ra trong quá trình thay đổi cách nén khí của người cứu hộ), nên sử dụng một kỹ thuật thay thế đường thở.

Cần có ngay việc nạo vét hạch bằng một dụng cụ cứng có đầu nhọn đến tận amidan để làm sạch dịch tiết và các chất khác ra khỏi đường thở.

Áp lực cricoid trước (phương pháp Sellick) trước đây đã được đề xuất trước và trong khi đặt nội khí quản để tránh trào ngược thụ động.

Tuy nhiên, phương pháp này có thể kém hiệu quả hơn những gì đã nghĩ trước đây và có thể ảnh hưởng đến hình dung thanh quản trong quá trình soi thanh quản.

Các loại thuốc hỗ trợ đặt nội khí quản, bao gồm thuốc an thần, thuốc giãn cơ, và đôi khi thuốc làm tan âm đạo, thường được dùng cho bệnh nhân tỉnh hoặc nửa mê trước khi soi thanh quản.

Lựa chọn ống và chuẩn bị cho việc đặt nội khí quản

Hầu hết người lớn có thể chấp nhận một ống có đường kính trong ≥ 8 mm; những ống này thích hợp hơn những ống nhỏ hơn vì chúng

Ít cản trở luồng không khí hơn (giảm công việc thở)
Tạo điều kiện thuận lợi cho việc hút dịch tiết
Cho phép đi qua ống nội soi phế quản
Có thể hữu ích trong việc ngừng thở máy

Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em từ 1 tuổi trở lên, kích thước của ống chưa nhồi được tính theo công thức (tuổi của bệnh nhân + 16) / 4; do đó, bệnh nhi 4 tuổi nên được đặt ống nội khí quản kích thước (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Kích thước ống được gợi ý bởi công thức này nên giảm 0.5 (kích thước 1 ống) nếu sử dụng ống có giác.

Các biểu đồ hoặc thiết bị tham khảo, chẳng hạn như băng cấp cứu nhi khoa Broselow hoặc Pedi-Wheel, có thể nhanh chóng xác định các lưỡi ống soi thanh quản và ống nội khí quản có kích thước phù hợp cho trẻ sơ sinh và trẻ em.

Đối với người lớn (và đôi khi đối với trẻ em), nên đặt một dụng cụ định hình cứng trong ống, chú ý dừng trục gá 1-2 cm trước đầu xa của ống nội khí quản để đầu ống vẫn mềm.

Sau đó, trục gá phải được sử dụng để làm cho hình dạng của ống thẳng cho đến đầu của vòng bít xa; từ điểm này, ống bị uốn cong lên trên khoảng 35 ° thành hình dạng của một cây gậy khúc côn cầu.

Hình thái đặc biệt này tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt ống và tránh che khuất tầm nhìn của người cứu hộ đối với dây thanh trong quá trình đi qua ống.

Không cần thiết phải thường xuyên lấp đầy vòng bít phía xa của ống nội khí quản để kiểm soát bóng; nếu sử dụng kỹ thuật này, phải cẩn thận loại bỏ hết không khí trước khi đưa ống vào.

Đọc thêm: Cập nhật về đặt nội khí quản nhanh chóng từ HEMS Úc

Kỹ thuật định vị đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản thành công trong lần thử đầu tiên là quan trọng.

Nội soi thanh quản nhiều lần (≥ 3 lần thử) có liên quan đến tỷ lệ giảm oxy máu đáng kể, chọc hút và ngừng tim cao hơn nhiều.

Ngoài việc định vị đúng, một số nguyên tắc chung khác cũng cần thiết để thành công:

Hình dung nắp thanh quản
Hình dung cấu trúc sau thanh quản (lý tưởng nhất là dây thanh âm)
Không đẩy ống trừ khi chắc chắn có chèn khí quản

Ống soi thanh quản được cầm ở tay trái, và lưỡi dao được đưa vào miệng và được sử dụng như một đòn bẩy để di chuyển hàm và lưỡi lên và ra khỏi người cứu, hình dung ra sau yết hầu.

Điều quan trọng là tránh tiếp xúc với răng cửa và không tạo áp lực cao lên các cấu trúc thanh quản.

Việc xác định nắp thanh quản là điều tối quan trọng. Việc xác định nắp thanh quản cho phép người thực hiện nhận biết các điểm mốc ở những con đường khó đi và định vị chính xác lưỡi ống soi thanh quản.

Nắp thanh quản có thể nằm dựa vào thành sau của hầu, nơi nó được kết nối với các màng nhầy khác, hoặc nó vẫn chìm trong dịch tiết lấp đầy đường thở của bệnh nhân trong tình trạng ngừng tim.

Khi đã tìm thấy nắp thanh quản, người vận hành có thể sử dụng một trong 2 kỹ thuật để nâng nắp thanh quản:

Phương pháp tiếp cận lưỡi thẳng điển hình: người thực hiện lấy nắp thanh quản bằng đầu của lưỡi dao soi thanh quản
Phương pháp tiếp cận lưỡi cong điển hình: bác sĩ nâng nắp thanh quản gián tiếp và di chuyển nó ra khỏi vị trí bằng cách đưa lưỡi dao vào van tim và ấn vào dây chằng hạ thanh quản

Thành công với lưỡi dao cong phụ thuộc vào vị trí chính xác của đầu lưỡi dao trong đường diềm và hướng của lực nâng.

Nâng nắp thanh quản bằng cách sử dụng từng kỹ thuật cho thấy cấu trúc phía sau thanh quản (arytenoid cartilages, interarytenoid incisura), thanh môn và dây thanh

Nếu đầu lưỡi đưa vào quá sâu, các điểm mốc của thanh quản có thể hoàn toàn không có, và lỗ thực quản hình tròn, sẫm màu có thể bị nhầm với lỗ mở thanh môn.

Nếu việc xác định cấu trúc khó khăn, thao tác điều khiển thanh quản bằng tay phải ở phía trước cổ (cho phép tay phải và tay trái làm việc cùng nhau) có thể tối ưu hóa tầm nhìn của thanh quản.

Một kỹ thuật khác liên quan đến việc nâng đầu lên (nâng ở mức độ của chẩm, không phải kéo dài dưới chẩm), giúp di chuyển hàm dưới và cải thiện đường nhìn.

Không khuyến cáo nâng cao đầu ở những bệnh nhân có khả năng bị tổn thương cột sống cổ và khó ở những bệnh nhân béo phì nặng (người phải đặt ở tư thế dốc hoặc ngửa trước).

Trong tầm nhìn tối ưu, các dây thanh âm có thể được nhìn thấy rõ ràng. Nếu không nhìn thấy dây thanh, tối thiểu phải nhìn thấy các điểm mốc phía sau thanh quản và phải nhìn thấy đầu ống khi nó đi qua các dây thần kinh trong và các sụn sau.

Đọc thêm: Đặt nội khí quản trong quá trình hô hấp nhân tạo có liên quan đến sự sống còn và sức khỏe não tồi tệ hơn

Nhân viên cứu hộ cần xác định rõ các mốc thanh quản để tránh đặt nội khí quản qua đường thực quản có thể gây tử vong

Nếu những người cứu hộ không chắc chắn liệu ống có đi vào khí quản hay không, thì không nên đưa ống vào.

Khi đã đạt được thị lực tối ưu, tay phải đưa ống qua thanh quản vào khí quản (nếu người vận hành đã tạo áp lực lên thanh quản trước bằng tay phải, một trợ lý sẽ tiếp tục tạo áp lực này).

Nếu ống không đi qua dễ dàng, việc xoay ống 90 ° theo chiều kim đồng hồ có thể giúp ống đi qua dễ dàng hơn tại các vòng khí quản trước.

Trước khi tháo ống soi thanh quản, người thực hiện nên kiểm tra xem ống có đi qua giữa các dây thanh quản hay không.

Độ sâu ống thích hợp thường từ 21 - 23 cm ở người lớn và gấp 3 lần kích thước ống nội khí quản ở trẻ em (12 cm đối với ống nội khí quản 4.0 mm; 16.5 cm đối với ống nội khí quản 5.5 mm).

Ở người lớn, ống này thường di chuyển vào phế quản chính bên phải nếu tình cờ phát triển.

Các thiết bị thay thế để đặt nội khí quản

Các thiết bị và kỹ thuật khác nhau ngày càng được sử dụng để đặt nội khí quản trong những trường hợp nội soi thanh quản thất bại hoặc như một cách tiếp cận ban đầu để đặt nội khí quản.

Tuy nhiên, đào tạo là cần thiết để nhận ra các mốc thanh quản trong thị giác sợi

So với kính soi thanh quản video và kính soi thanh quản có gương, kính soi sợi khó xử lý hơn và dễ gặp vấn đề hơn khi có máu và dịch tiết; hơn nữa, chúng không phân tách và phân chia các mô mà thay vào đó chúng phải được di chuyển qua các kênh thẩm thấu.

Bộ trao đổi dạng ống (thường được gọi là bộ đệm đàn hồi nướu) là loại dụng cụ định hình bán cứng có thể được sử dụng khi hình ảnh của thanh quản không tối ưu (ví dụ: nắp thanh quản có thể nhìn thấy nhưng không mở được thanh quản).

Trong những trường hợp như vậy, người giới thiệu được đi dọc theo bề mặt dưới của nắp thanh quản; từ thời điểm này, có khả năng bị chèn vào khí quản.

Đường vào khí quản được gợi ý bởi phản hồi xúc giác, được cảm nhận khi đầu nhọn trượt qua các vòng khí quản.

Sau đó, một ống nội khí quản được đưa qua bộ trao đổi ống vào khí quản.

Khi đưa ống qua người dẫn nhập hoặc ống nội soi, đầu ống đôi khi kết thúc ở nếp gấp âm thanh bên phải. Xoay ống 90 ° ngược chiều kim đồng hồ thường giúp giải phóng đầu ống và cho phép đầu ống tiếp tục tự do.

Sau khi chèn

Trục gá được tháo ra và vòng bít được bơm căng bằng không khí bằng ống tiêm 10 mL; một áp kế được sử dụng để xác minh rằng áp suất của vòng bít là <30 cm-H2O. Các ống nội khí quản có kích thước chính xác có thể cần nhiều không khí <10 mL để tạo áp suất chính xác.

Sau khi lạm phát vòng bít, nên kiểm tra vị trí đặt ống bằng nhiều phương pháp, bao gồm:

Kiểm tra và nghe tim mạch
Phát hiện carbon dioxide
Thiết bị phát hiện đặt nội khí quản
Đôi khi, chụp X-quang phổi

Khi ống được đặt đúng vị trí, thông khí bằng tay sẽ tạo ra sự giãn nở đối xứng của lồng ngực, một tiếng thổi lỗ thông tốt trên cả hai phổi, mà không tạo ra tiếng ọc ọc ở vùng bụng trên.

Không khí thở ra phải chứa carbon dioxide trong khi không khí dạ dày thì không; phát hiện carbon dioxide bằng thiết bị carbon dioxide cuối thủy triều đo màu hoặc bằng sóng capnographic xác nhận vị trí khí quản.

Tuy nhiên, trong thời gian ngừng tim kéo dài (tức là có ít hoặc không có hoạt động trao đổi chất), carbon dioxide có thể không được phát hiện ngay cả khi đặt ống đúng cách. Trong những trường hợp như vậy, một thiết bị dò đặt nội khí quản qua thực quản có thể được sử dụng.

Các thiết bị này sử dụng một bóng bơm hơi hoặc ống tiêm lớn để tạo áp lực âm vào ống nội khí quản.

Thực quản linh hoạt hợp tác, và ít hoặc không có luồng không khí đi vào thiết bị; ngược lại, khí quản cứng lại không hợp tác, và luồng không khí kết quả xác nhận vị trí của khí quản.

Trong trường hợp không có ngừng tim, việc đặt ống cũng thường được xác nhận bằng chụp X-quang phổi.

Sau khi xác nhận đúng vị trí, ống phải được giữ chặt bằng thiết bị bán sẵn hoặc băng dính.

Bộ điều hợp nối ống nội khí quản với bình thông khí, với ống chữ T cung cấp độ ẩm và oxy, hoặc với máy thở cơ học.

Các ống nội khí quản có thể di chuyển, đặc biệt là trong các tình huống hồi sức hỗn loạn, vì vậy vị trí ống phải được kiểm tra lại thường xuyên

Nếu không có tiếng thở ở bên trái, việc đặt nội khí quản của phế quản chính bên phải có nhiều khả năng hơn là tràn khí màng phổi do tăng huyết áp, nhưng cả hai đều nên được xem xét.

Đặt nội khí quản

Nếu bệnh nhân tự thở, có thể sử dụng đặt nội khí quản trong một số tình huống khẩn cấp, ví dụ khi bệnh nhân có dị dạng nghiêm trọng ở miệng hoặc cổ tử cung (ví dụ tổn thương, phù nề, hạn chế cử động) gây khó khăn cho nội soi thanh quản.

Đặt nội khí quản tuyệt đối chống chỉ định ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ gãy xương giữa mặt hoặc nền sọ.

Trong lịch sử, đặt nội khí quản cũng đã được sử dụng khi không có sẵn hoặc bị cấm (ví dụ như ở cơ sở ngoại viện, trong một số khoa cấp cứu) và cho những bệnh nhân thở nhanh, phì đại và bắt buộc phải ngồi (ví dụ như những người bị suy tim), những người có thể dần dần đưa ống vào đường thở.

Tuy nhiên, sự sẵn có của các phương tiện thông khí không xâm nhập (ví dụ, áp lực đường thở dương hai mức), sự sẵn có và đào tạo được cải thiện về cách sử dụng thuốc đặt nội khí quản, và các thiết bị thở mới đã làm giảm đáng kể việc sử dụng đặt nội khí quản qua đường mũi.

Các cân nhắc bổ sung bao gồm các vấn đề liên quan đến việc đặt nội khí quản, bao gồm viêm xoang (không đổi sau 3 ngày) và thực tế là các ống có kích thước đủ để cho phép nội soi phế quản (ví dụ: ≥ 8 mm) hiếm khi có thể được đưa vào qua đường mũi.

Khi thực hiện đặt nội khí quản, thuốc co mạch (ví dụ, phenylephrine) và thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, benzocain, lidocain) nên được bôi lên niêm mạc mũi và thanh quản để ngăn chảy máu và làm giảm phản xạ bảo vệ.

Một số bệnh nhân cũng có thể yêu cầu thuốc an thần, thuốc phiện hoặc thuốc điều trị EV phân ly.

Sau khi niêm mạc mũi được chuẩn bị xong, nên đặt một ống thông mũi họng mềm để đảm bảo thông thoáng đầy đủ cho đường mũi đã chọn và tạo đường dẫn thuốc tại chỗ đến hầu và thanh quản.

Ống thông mũi họng có thể được đặt với sự hỗ trợ của một loại gel đơn giản hoặc được làm giàu chất gây mê (ví dụ như lidocain).

Các ống thông mũi họng được lấy ra sau khi niêm mạc hầu họng đã tiếp nhận thuốc phun.

Sau đó, ống thông khí quản được đưa vào sâu khoảng 14 cm (ngay phía trên thanh quản ở hầu hết người lớn); tại thời điểm này, luồng không khí phải được nghe tim. Khi bệnh nhân hít vào, mở dây thanh, ống được đẩy kịp thời vào khí quản.

Nỗ lực chèn không thành công ban đầu thường khiến bệnh nhân bị ho.

Người vận hành phải lường trước sự kiện này, điều này cho phép cơ hội thứ hai để đưa ống qua thanh môn mở.

Các ống nội khí quản linh hoạt hơn với một đầu điều chỉnh được nâng cao cơ hội thành công.

Một số nhân viên cứu hộ làm mềm ống bằng cách đặt chúng vào nước ấm để giảm nguy cơ chảy máu và tạo điều kiện cho việc đưa ống vào.

Một chiếc còi nhỏ, có bán trên thị trường cũng có thể được gắn vào đầu nối gần của ống để làm nổi bật âm thanh của luồng không khí khi ống ở đúng vị trí trên thanh quản và vào khí quản.

Các biến chứng của đặt nội khí quản

Các biến chứng bao gồm

Chấn thương trực tiếp
Đặt nội khí quản
Xói mòn hoặc hẹp khí quản

Soi thanh quản có thể làm tổn thương môi, răng, lưỡi và các vùng trên thanh quản và dưới thanh quản.

Việc đặt ống vào thực quản, nếu không được nhận biết, sẽ dẫn đến không thông khí và có khả năng tử vong hoặc chấn thương do thiếu oxy.

Việc nhồi nhét qua một ống vào thực quản gây ra tình trạng trào ngược, có thể dẫn đến hít phải, ảnh hưởng đến thông khí sau đó bằng bóng van và mặt nạ, và che khuất tầm nhìn trong những lần đặt nội khí quản tiếp theo.

Bất kỳ ống thanh quản nào cũng sẽ làm tổn thương dây thanh ở một mức độ nào đó; đôi khi xảy ra loét, thiếu máu cục bộ và liệt dây thanh kéo dài.

Hẹp dưới thanh môn có thể xảy ra muộn (thường sau 3-4 tuần).

Xói mòn khí quản là rất hiếm. Nó thường là do áp suất vòng bít cao quá mức.

Hiếm khi xảy ra xuất huyết từ các mạch chính (ví dụ như động mạch vô danh), lỗ rò (đặc biệt là khí quản) và hẹp khí quản.

Việc sử dụng tai nghe âm lượng cao, áp suất thấp với các ống có kích thước phù hợp và đo áp suất vòng bít thường xuyên (8 giờ một lần) trong khi giữ nó <30 cm-H2O làm giảm nguy cơ hoại tử do thiếu máu cục bộ, nhưng bệnh nhân bị sốc, thấp tim. đầu ra hoặc với nhiễm trùng huyết vẫn đặc biệt nhạy cảm.

Đọc thêm:

Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh chóng bởi y tế viên trên chuyến bay chăm sóc đặc biệt ở Victoria Úc

nguồn:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Trường Y Đại học Emory, Khoa Gây mê, Khoa Y tế Chăm sóc Quan trọng

ngừng tim báo cáo trường hợp người trả lời đầu tiên thanh trượt đào tạo