肠梗塞：生存、检查、治疗、善后
医学术语“肠梗塞”是指由长期“肠缺血”引起的一段肠组织坏死（死亡），而这种缺血又是由血液灌注不足（例如血管阻塞）引起的
未及时治疗的肠梗塞可导致患者死亡。
可以区分两种主要类型的肠梗塞：
- 小肠肠梗塞（肠系膜梗塞）：坏死仅影响小肠的一个节段，或几个甚至不连续的节段，或整个小肠，或部分肠和部分升结肠。 一般更严重；
- 大肠肠梗塞（结肠梗塞）：坏死影响结肠的一个或多个节段（横、降、西格玛、直肠）。 一般较轻。
要充分了解导致肠梗塞的机制，重要的是要准确了解肠缺血是什么以及导致它的原因
通过“肠道缺血”，在医学上，我们确定了由各种原因引起的肠道组织中血液循环的改变，例如将含氧血液带入肠道的动脉闭塞，以及肠道静脉的改变流动。
因此，静脉或动脉肠缺血、急性或慢性肠缺血以及闭塞性和非闭塞性肠缺血之间存在区别。 由于循环的改变，肠黏膜的营养和氧气供应减少，结果——如果血流不能迅速恢复——肠黏膜会“坏死”（即死亡），导致肠梗塞的图片。
请记住，肠黏膜对血流有很高的需求（它几乎接收了整个心输出量的四分之一），这使得它对灌注减少的影响非常敏感。
因此，肠缺血发生得相当快，并可能导致一系列连续甚至致命的事件：
- 黏膜坏死
- 粘膜穿孔;
- 释放细菌、毒素和血管活性介质；
- 心肌抑制;
- 全身炎症反应综合征（败血症和感染性休克）；
- 多器官衰竭；
- 病人死亡。
坏死可能在症状出现后 10 小时内发生。
肠系膜缺血不同于缺血性结肠炎：
- 肠系膜缺血：小肠中的血流发生改变。 不太频繁；
- 缺血性结肠炎：结肠（大肠）中的血流发生改变。 更频繁。
肠梗塞的根本原因与肠缺血相同，后者是导致肠坏死的初始状况
由于腹部器官血管化的三个主要血管中的阻塞或血管破裂，可能会发生肠缺血：
- 腹腔干：冲洗食道、胃、十二指肠近端、肝脏、胆囊、胰腺和脾脏；
- 肠系膜上动脉：冲洗远端十二指肠、空肠、回肠和结肠直至脾曲；
- 肠系膜下动脉：冲洗降结肠、西格玛和直肠。
肠系膜血流量可以在这些动脉水平上改变，也可以在从肠道收集不再含氧血液的静脉血管水平上改变。
急性和慢性缺血的原因，闭塞性和非闭塞性
肠系膜缺血可能是急性或慢性的：
- 急性肠系膜缺血：血液供应中断是突然而严重的（很少有血液到达组织）。 它通常更严重；
- 慢性肠系膜缺血：流向肠道的血流量逐渐减少。 它通常不如急性缺血严重，尽管在绝对意义上不是严重的情况。
急性肠系膜缺血有三个主要原因发生在肠系膜上动脉
- 源自心脏的血凝块（栓子）阻塞动脉，例如在长期心房颤动（频繁）的情况下；
- 由动脉粥样硬化病变（使患有动脉粥样硬化的动脉血管变窄的胆固醇沉积物）引起的血栓阻塞动脉，例如在血压升高的情况下
- 突然动脉低血压导致动脉血流减少，这可能由休克、心力衰竭、内出血、肾衰竭、滥用某些药物或药物引起。
前两种情况称为“急性闭塞性肠系膜缺血”，而第三种情况称为“急性非闭塞性肠系膜缺血”。
另一方面，慢性肠系膜缺血几乎总是由逐渐扩大的动脉粥样硬化引起的肠系膜动脉闭塞引起的。 在这种情况下，动脉粥样硬化因此是慢性缺血的原因：慢性肠系膜缺血因此总是“非闭塞”类型。
静脉性肠缺血
肠道缺血不仅可以由动脉原因引起，也可以由静脉原因引起：当阻塞阻止静脉血液正常离开肠道时，它会引发积聚并随后引起反流，即血液“回流”。
静脉阻塞的基础几乎总是阻塞肠系膜静脉或其分支的血块（栓子）。
这种栓子通常由以下原因引起或促进：
- 急性或慢性胰腺炎
- 腹部感染;
- 腹部肿瘤;
- 溃疡性结肠炎;
- 克罗恩病;
- 憩室炎;
- 腹部创伤
- 高凝;
- 不正确的抗凝治疗（INR不足）；
- 心律失常;
- 最近的手术，例如股骨骨折后。
静脉原因引起的肠缺血也称为“肠系膜静脉血栓形成”
然而，静脉原因引起的缺血比动脉缺血少见，理论上也不那么严重。
最有可能发生肠系膜缺血并因此发生肠梗塞的患者是具有以下特征和病理的患者
- 男人
- 年龄 > 50 岁；
- 超重和肥胖；
- 各种原因引起的肠梗阻；
- 慢性肠便秘;
- 粪便瘤；
- 结肠肿瘤；
- 大腹部肿瘤;
- 巨结肠;
- 结肠;
- 突然严重的动脉低血压（“非常低的血压”）；
- 动脉栓塞;
- 冠状动脉疾病;
- 心脏衰竭;
- 心脏瓣膜病;
- 动脉高血压;
- 心房颤动;
- 肠扭转;
- 肠狭窄;
- 既往手术；
- 既往动脉栓塞的阳性病史；
- 动脉血栓形成（30%）；
- 全身动脉粥样硬化;
- 静脉血栓形成（15%）；
- 高凝状态;
- 胰腺炎;
- 憩室炎;
- 慢性炎症;
- 吸烟；
- 高脂肪饮食；
- 外伤，尤其是腹部外伤（例如交通事故）；
- 心脏衰竭;
- 肾功能不全;
- 门静脉高压症；
- 减压病；
- 心脏衰竭;
- 休克;
- 体外循环；
- 内脏血管收缩；
- 肠粘连;
- 可卡因、苯丙胺和甲基苯丙胺的使用；
- 肠动脉血管炎;
- 系统性红斑狼疮（SLE）；
- 镰状细胞性贫血；
- 用途：具有血管收缩作用的药物、治疗心脏病的药物、治疗偏头痛的药物、激素类药物（如雌激素）；
- 过度的体力消耗，尤其是长时间的体力消耗。
早期和晚期症状和体征
肠系膜缺血的第一个特征性“先兆”体征是剧烈疼痛并伴有轻微的体格检查结果。
腹部保持柔软，几乎没有压痛。
可能存在轻度心动过速。 后来，当坏死发展，然后是真正的肠梗塞时，出现腹膜炎的迹象，有明显的腹部压痛、防御反应、强直和肠鸣音消失。
粪便可能会显示血迹（随着缺血的进展而增加），其颜色因受影响的肠道而异：如果小肠受到影响，则为深棕色，如果病变影响靠近肛门的区域，则逐渐变为鲜红色（例如降结肠和西格玛）。
出现典型的休克征兆，通常伴随死亡。
症状可能有助于医生诊断：突然发作的疼痛提示动脉栓塞（但不能确定诊断），而较缓慢的发作是典型的静脉血栓形成。 有餐后腹部不适（提示肠心绞痛）病史的患者可能有动脉血栓形成。
可以根据三个主要因素来区分症状和体征
- 动脉或静脉肠缺血;
- 缺血性结肠炎或肠系膜缺血;
- 急性或慢性缺血。
缺血性结肠炎的症状
当缺血影响降结肠（左结肠）时，有：
- 左下腹突然腹痛；
- 大便中有鲜红色（如果下部受到影响）或棕色（如果上部受到影响）血液。
当缺血影响升结肠（右结肠）时，有：
- 突然的右下腹痛;
- 粪便中没有血液或粪便中几乎没有棕色或黑色血液。
动脉原因引起的急性肠系膜缺血症状
当缺血急性影响小肠时，有：
- 突然和非常剧烈的腹痛，特别是如果原因是闭塞性的（例如栓子）
- 全身不适
- 腹胀;
- 腹部酸痛;
- 恶心;
- 呕吐;
- 排便异常；
- 急需排便。
动脉原因引起的慢性肠系膜缺血症状
当缺血长期影响小肠时，有：
- 餐后腹痛（饭后 10-30 分钟，约 2 小时后达到高峰，然后逐渐减弱）。 随着时间的推移，这种疼痛往往会变得更加强烈；
- 腹部绞痛;
- 体重下降（患者因害怕感到疼痛而少吃）。
静脉性肠系膜缺血的症状
当缺血因静脉原因影响小肠时，有：
- 腹痛（比动脉原因引起的缺血要轻）；
- 全身不适；
- 恶心;
- 呕吐;
- 腹泻;
- 便血（并非总是如此）。
肠梗塞的诊断与鉴别诊断
早期诊断尤其重要，因为一旦发生肠梗塞，死亡率就会显着增加：早期诊断通常可以挽救患者的生命。
对于任何年龄 > 50 岁、具有已知危险因素或诱发条件、出现突然和严重腹痛的患者，都应考虑肠系膜缺血。
腹膜体征明显的患者应直接送至手术室进行诊断和治疗。
在其他情况下，选择性肠系膜血管造影或 CT 血管造影是首选的诊断程序。
其他影像学检查和血清标志物可能会改变，但在疾病的早期阶段不敏感和特异性，此时对诊断最重要。
腹部直接 X 线片有助于鉴别诊断以排除其他疼痛原因（肠穿孔），尽管在疾病的晚期阶段，可能会观察到门静脉中存在气泡或肠道积气。
这些发现在 CT 扫描中也可见，它还可以更准确地直接显示静脉侧的血管闭塞。
超声多普勒有时可以识别动脉闭塞，但灵敏度低。 MRI 在近端血管闭塞中非常准确，但在远端血管闭塞中不太准确。
血液化学检查
血清标志物（肌酸磷酸激酶和乳酸）随坏死增加，但非特异性和晚期发现。 粪便中的中性粒细胞白细胞增多和潜血是诊断的其他重要参数。
严重的肠道脂肪酸结合蛋白可能在未来被证明是有用的早期标志物。
治疗简介
在小肠肠梗塞中，必须尽早诊断。
如果由肠系膜血管阻塞确定，有效的抗凝和溶栓治疗是可能的，而如果由血管供应不足确定，则必须迅速恢复足够的血容量和压力。
如果诊断较晚，在6-8小时后，需要手术。
在腹腔开口处，外科医生寻找受影响的袢； 这些，取决于血管损伤后经过的时间，颜色从通常的粉红色变为紫色或黑色（表明坏死），并且连续的游离液体可能是浆液性的或血性的。
外科医生恢复肠系膜血管的通畅并评估要切除的受影响肠道的范围。
在大肠的肠梗塞中，由于存在有效的侧支血管环，很少需要手术治疗。
事实上，更常见的是，急性发作转变为亚急性和慢性阶段，其中受影响的肠道保持适度增厚。
根据缺血原因和类型的特定治疗
肠梗塞的具体治疗取决于缺血的原因、严重程度和类型。
所有疗法的共同点是三个目标
- 恢复肠道的正常血流；
- 减轻患者的痛苦症状；
- 手术切除不再存活的肠道（坏死）。
缺血性结肠炎的具体疗法
如果病因是动脉粥样硬化，治疗包括药物治疗：
- 抗凝物;
- 血管扩张剂。
在更严重的情况下，可能需要
- 支架血管成形术（用一种球囊去除闭塞）
- 一种搭桥手术，以创造一种“替代途径”，使血液仍能到达缺血道。
在其他情况下（不是栓子），如果可能，对具体原因进行干预：肠扭转、结肠癌、心力衰竭、血管炎、药物滥用……这些都是干预以中断缺血的情况。
如果对肠道的损害是不可逆的，则进行手术以去除坏死的肠道。
动脉原因引起的急性肠系膜缺血的特殊治疗
如果原因是栓子，治疗包括：
- 抗凝治疗；
- 血管扩张剂治疗；
- 栓子切除术（如果栓子没有通过药物去除）。
如果病因是血栓，则治疗包括使用支架进行血管成形术。
在其他情况下（不是栓子，也不是血栓），如果可能，会解决具体原因：心力衰竭、肾衰竭、闭塞性肿瘤、药物滥用……这些都是我们干预以中断缺血的情况。
如果对肠道的损害是不可逆的，则进行手术以去除坏死的肠道。
动脉原因引起的慢性肠系膜缺血的特殊治疗
治疗包括：
- 支架血管成形术（用一种球囊去除闭塞）
- 搭桥手术，创造一条“替代路线”，让血液仍能到达缺血道。
降低动脉粥样硬化风险很重要（例如饮食和他汀类药物）。
静脉性肠系膜缺血的特殊治疗
治疗包括服用抗凝剂 3-6 个月（在某些情况下，治疗是终生的）。
在对肠道造成不可逆损伤的情况下，除了抗凝治疗外，还需要进行手术以去除坏死的肠道。
术后课程
术后过程基本上取决于患者的状况、所采用的治疗类型以及已经坏死的肠道部分。
在切除大部分肠道的情况下，住院时间可能会延长。
患者一般在 3-4 周内恢复正常活动，在此期间应避免劳累，并遵循医生建议的饮食。
肠梗塞，无论是影响结肠还是肠道，无论是闭塞性还是非闭塞性原因，都是潜在的致命事件，尤其是在急性情况下，尤其是在诊断和治疗不迅速的情况下
在没有及时治疗或非常严重的情况下，缺血会导致各种并发症
- 涉及的肠道坏死（肠梗塞）
- 涉及的肠道穿孔
- 肠出血;
- 肠内容物泄漏（消化的食物或粪便，取决于穿孔的道）；
- 腹膜炎（腹膜感染）；
- 受影响的肠道瘢痕形成，肠道管腔变窄，有利于未来的肠道闭塞；
- 心肌抑制;
- 全身炎症反应综合征（败血症和感染性休克）；
- 多器官衰竭；
- 患者死于出血和/或休克和/或败血症和/或其他相关原因。
生存
急性肠系膜缺血的存活率变化很大，并且受干预及时性的影响很大：如果在缺血导致肠梗塞之前进行诊断和治疗，则预后要好得多，死亡率低。
如果在肠梗塞后进行诊断和治疗，死亡率通常非常高，达到 70-90%，并且由于许多因素而存在差异，例如患者的年龄和任何其他疾病，如糖尿病或凝血障碍：患有此类疾病的老年患者有更高的平均风险。
与其他疾病一样，早期诊断和早期治疗在这种情况下决定了生与死的真正区别。
通过一些有助于预防动脉粥样硬化和其他危险因素的简单生活方式改变，可以降低缺血、肠梗塞和复发的风险。
富含水果、蔬菜和全谷物的饮食以及减少糖、碳水化合物、胆固醇和脂肪的添加量是必不可少的。
纤维既不能太多也不能太少。
还建议：
- 不吸烟;
- 如果肥胖或超重，则减肥；
- 定期锻炼；
- 控制血压；
- 避免腹部创伤；
- 避免剧烈运动；
- 避免暴饮暴食；
- 避免药物；
- 避免饮酒；
- 避免心理-生理上的压力和愤怒的爆发。
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