子宫阴道脱垂：治疗指征是什么？
子宫阴道脱垂是一种非常受关注的病理，因为随着女性平均年龄的增加，越来越多的女性面临这种妇科病理
女性生殖器的支撑结构失效导致一系列问题，影响女性的生活质量
事实上，脱垂会在女性走路、坐着或性交时引起不适； 它还会干扰膀胱和直肠的功能，在第一种情况下会导致尿失禁、排尿困难和复发性尿路感染，在第二种情况下会导致肠蠕动发生改变，例如排便困难。
这需要妇女对问题有新的认识，需要妇科医生采用新的方法来评估妇女的特征，以确定最合适的治疗方法，这可能是药物、康复和/或手术。
然而，治疗方案不能千篇一律，而必须定制，量化脱垂的客观实体，并首先评估疾病的主观重要性。
很明显，轻度无症状的子宫阴道脱垂不应通过手术治疗，因为手术可能导致生活质量恶化，导致最初不存在的症状。
然后将通过适当的药物或锻炼进行干预，以恢复骨盆底的肌肉功能，这是支撑骨盆脏器的基础。
今天的手术没有年龄限制：由于围手术期程序和麻醉技术的进步，即使是年长的女性，通常超过 80 岁，也可以在因脱垂致残时接受手术。
子宫阴道脱垂的四度
子宫阴道脱垂是子宫和阴道壁向下下降，与膀胱和直肠相关。
根据内脏下降的程度，脱垂分为四种程度：
1 度：当器官仍包含在阴道管内时；
2度：突入阴道口时；
3级：突出到阴道口外；
四年级：完全在外面的时候。
脱垂代表影响女性的最常见病症之一，因为超过 50% 的女性表现出骨盆支撑不足，并且在这些病例中的 10-20% 存在明显的临床症状。
通常，这些盆腔脏器由两种类型的支撑物固定在其解剖学位置； 以骨盆底肌肉为代表的支撑系统，尤其是肛门提肌； 和悬吊系统，由盆腔内筋膜的结缔组织构成，尤其是主韧带和子宫骶韧带。
生命过程中的这些支持可能会因创伤性侮辱或细胞老化而改变。
子宫阴道脱垂：原因是什么
子宫阴道脱垂最常见的原因是分娩和更年期。
事实上，脱垂在经产妇女中更为常见，而在未经产妇女中则很少见； 此外，它往往主要发生在更年期之后。
在分娩的情况下，在排出期间，胎头沿着阴道管的进展会产生肌肉和结缔组织的损伤。
更年期期间，随着卵巢功能活动的停止，胶原蛋白和弹性纤维逐渐流失，导致筋膜支撑减弱。
此外，还有其他因素会导致腹压长期升高，如咳嗽、慢性便秘、繁重的工作活动等。
子宫阴道脱垂的症状
脱垂的症状与脱垂本身的程度有关，因人而异。
最常报告的症状是子宫和阴道像异物一样向下坠落的感觉。
如果存在膀胱膨出或直肠膨出，则与其他主诉相关。
膀胱膨出导致排尿困难，常常迫使妇女以半坐位排尿，直到她不得不手动重新定位脱垂排尿； 在其他时候，会因劳累而不由自主地流尿； 在其他情况下，可能有尿急，伴有或不伴有尿失禁，白天和夜间尿频。
直肠前突几乎总是无症状的，尽管高度可能会导致排便困难，迫使女性重新定位直肠前突以便排便。
女性也经常报告性交问题，有或没有疼痛。
如果存在尿失禁，从卫生-社会的角度来看是最严重的疾病。
对于适当的治疗方法，区分急迫性尿失禁 (IUS) 和急迫性尿失禁（即在咳嗽、打喷嚏等后排尿）和急迫性尿失禁（即排尿）至关重要在强烈的小便冲动之后。
事实上，一般来说，压力性尿失禁首先通过盆底康复治疗，只有在盆底康复治疗失败后，才通过手术矫正（迷你吊带）进行治疗； 另一方面，急迫性尿失禁没有手术指征，只有医疗康复。
在特别复杂的病例或要接受手术的女性中，有必要通过尿动力学检查进行进一步的仪器评估，这使我们能够更好地描述患者的泌尿功能。
最后，重要的是要考虑到脱垂所掩盖的压力性尿失禁的可能性，这在泌尿妇科评估期间必须通过脱垂本身的重新定位操作来检测。
事实上，大量膀胱膨出的存在决定了尿道的弯曲，防止尿液在用力时漏出，掩盖了脱垂手术修复后可能发生的尿失禁。
子宫阴道脱垂治疗和盆底康复
子宫阴道脱垂治疗的目的是让女性恢复满意的生活质量。
治疗的目标主要有四个
- 消除症状
- 恢复解剖
- 重新建立正常功能
- 确保持久的效果。
挑战是在不诉诸手术的情况下实现这些结果。
实现这一目标的 3 个基本步骤是
盆底康复与姿势康复相结合；
局部雌激素治疗，或最近在绝经期妇女阴道使用普拉睾酮；
使用新型硅胶子宫托，包括立方体和环形，用于子宫阴道脱垂的女性，或使用带尿道支撑的碗状子宫托用于脱垂和相关或蒙面 IUS 的女性。
盆底康复包括生物反馈、功能性电刺激和运动疗法
生物反馈使女性能够意识到通常不熟悉的身体部位（每 1 名女性中就有 2 名无法按照命令以协调的方式移动骨盆底）。
通常在收缩尝试期间，她会同时移动腹部、臀部和内收肌：生物反馈的目的是消除对抗性（腹肌）和竞争性（内收肌和臀部）的协同作用。
这是通过将探针插入阴道和腹部的两个粘性电极来完成的：连接到换能器的设备向患者显示肌肉收缩的结果，因此女性学会将会阴收缩与腹部收缩分开。
在几乎无法控制肌肉的情况下，可以使用功能性电刺激，目的是确定患者逐渐学会控制的盆底肌肉的被动收缩。
当达到盆底肌肉意识时，我们会进行会阴运动疗法，这是康复疗法的基石。
教给患者一系列她可以在家进行的肌肉收缩和放松练习。
至关重要的是，女性每次必须用力时都会使用盆底，以支撑盆腔内脏并纠正与脱垂相关或无关的 IUS。
姿势康复应始终与这种会阴护理相关联：对于站立的女性，正确的骨盆倾斜可以将腹内力释放到骶骨凹陷中。
当这种倾斜度改变时，由于生理性腰椎前凸增加或减少的现象，腹内力的合成矢量提前并在泌尿生殖器裂孔（骨盆底的薄弱点）上放电，决定，已经有亚临床筋膜病变的受试者，盆腔内脏器的进行性下降伴有子宫阴道脱垂和/或 IUS 的出现或加重。
在绝经后妇女中，局部雌激素的使用是基本的，它可以恢复最佳的阴道营养，阴道干燥和随之而来的性交不适消失，刺激性泌尿系统疾病显着改善，初始体重感和体积感得到解决脱垂。
新的治疗策略
但彻底改变子宫阴道脱垂治疗策略的创新是新型硅胶子宫托，环形或立方体形状。
在我们的泌尿妇科中心，由于使用了这些设备，手术干预已经减少了一半以上，而且我们目前只对拒绝使用子宫托的女性或尽管多次尝试使用不同的子宫托但仍不接受的女性进行手术他们的生活质量得到了令人满意的恢复。
立方体子宫托由一个大小不一的硅胶立方体组成，由患者在早上插入并在晚上取出。
脱垂是一个与站立有关的问题：当妇女躺在床上时，她不需要子宫托，因为脱垂会回到原位。
晚上取出它的好处是可以消除与子宫托在阴道内持续数月有关的小糜烂，这种情况与环形子宫托有关。
对于穿脱方形子宫托有困难的女性，可以建议使用硅胶环，由医生每 6 个月取下并在休息 20-30 天后重新戴上。
报告使用这些子宫托进行 IUS 的女性可以使用尿道支撑的碗状子宫托进行治疗，从而避免报告的不适。
子宫托治疗可以持续一生，没有任何重大副作用，并且可以在任何年龄使用：它允许一个人进行任何活动而不会出现任何与脱垂相关的不适。
子宫阴道脱垂的手术治疗
重要的是要考虑到最好的结果是通过整合上述三种方法（康复、雌激素和子宫托）来完全恢复生活质量。
至于手术，只能保留给保守治疗失败或需要手术的女性。
描述了超过 120 种用于治疗子宫阴道脱垂的手术，采用不同的方法，阴道、腹腔镜和机器人，结果和并发症往往千差万别。
在我们学校，98% 的脱垂病例通过阴道治疗，只有 2% 的病例通过腹腔镜治疗（基本上是非常年轻的女性，35 至 50 岁，和/或希望保留子宫） Dubuisson 的手术（子宫膀胱成形术使用钛化聚丙烯网悬挂在腹部斜肌筋膜上的“无张力”。
对于完全脱垂的矫正，我们建议的手术是采用微创技术的阴道子宫切除术、根据 Lahodny 用 Prolene Mesh 改良的尿道膀胱成形术、Nichols 型直肠固定术和阴道会阴成形术。
由于这种手术，我们已经进行了 20 多年，随着时间的推移实施了必要的技术发展，我们的脱垂治愈率约为 90%，与 IUS 相关或被脱垂掩盖的治愈率约为 85% .
这 20 年来出现的所有新的手术建议，无论是假体还是非假体，腹腔镜或机器人，在平均约 10 年的随访中都没有比这些更好的结果。
矫正子宫阴道脱垂手术的风险是与外科手术相关的一般风险：麻醉、出血、感染、血栓栓塞风险以及医源性膀胱、输尿管、肠道和直肠损伤。
此外，必须考虑脱垂手术的典型风险：
- 脱垂复发，通常在短时间后出现，当导致其发作的因素持续存在时；
- 排尿异常：持续或出现尿失禁；
- 在过度矫正的情况下出现阻塞现象或尿潴留（10-15% 的病例）；
- 反射性膀胱的出现，通常与膀胱去神经支配有关；
- 性交障碍，因阴道功能丧失，导致性交困难。
选择哪种方法？
子宫阴道脱垂的治疗应该始终是保守的，这也符合我们著名的格言“Primum，non nocere”。
在专家手中，手术的结果非常好，但不幸的是，总是不可避免地会出现一定比例的并发症和/或脱垂复发。
因此，考虑到完全没有并发症和保守治疗的高治愈率，我总是推荐初步的康复方法，并在有指征时联合使用子宫托和局部雌激素，只为选定的病例保留手术室，在这些病例中，患者的意志或子宫托的失败，需要手术反应。
子宫阴道脱垂的有用提示
在脱垂和/或尿失禁的情况下，不要转诊给普通妇科医生或泌尿科医生，而是转诊给泌尿妇科医生。
在第一种情况下，始终倾向于通过康复治疗、使用子宫托和局部雌激素进行保守治疗（如有指征）。
仅在疗程结束时考虑手术方法，切勿在开始时考虑。
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