Първа помощ: първоначално и болнично лечение на удавени
Удавяне“ или „синдром на удавяне“ в медицината се отнася до форма на остра асфиксия от външна механична причина, причинена от заемането на белодробното алвеоларно пространство от вода или друга течност, въведена през горните дихателни пътища, които са напълно потопени в такава течност
Ако асфиксията е продължителна, обикновено няколко минути, настъпва „смърт от удавяне“, т.е. смърт поради задушаване чрез потапяне, обикновено свързана с остра хипоксия и остра недостатъчност на дясната камера на сърцето.
В някои нефатални случаи, удавянето може да бъде успешно лекувано със специфични реанимационни маневри
ВАЖНО: Ако близък човек е станал жертва на удавяне и нямате представа какво да правите, първо се свържете незабавно със службите за спешна помощ, като се обадите на Единния номер за спешни случаи.
Първоначално лечение на жертви на удавяне
Трябва да се практикуват аварийни маневри и помощта трябва да бъде активирана възможно най-скоро чрез обаждане на аварийния номер.
Междувременно спасителят трябва внимателно да прочисти дихателните пътища на субекта и при липса на спонтанна дихателна активност да започне дишане уста в уста, докато пациентът възстанови самостоятелното дишане.
Търсенето на сърдечен ритъм трябва да се извърши, след като пациентът бъде върнат на брега или повдигнат на достатъчно голяма плувка, за да побере както жертвата, така и спасителя.
Маневри за компресия на гръдния кош, извършени във вода, не са достатъчно ефективни за възстановяване на потока.
Ако инцидентът е станал в студена вода, препоръчително е да отделите няколко допълнителни секунди в търсене на периферни пулсации, за да се изключи наличието на изразена брадикардия или особено слаба сърдечна дейност.
Прибързано извършеният сърдечен масаж може да предизвика вентрикуларно мъждене и всъщност да влоши мозъчната перфузия.
Маневрата на Хаймлих не трябва да се извършва, освен ако не съществува обструкция на дихателните пътища, причинена от някакъв предмет: жертвите на удавяне могат да погълнат значителни количества вода и маневрата на Хаймлих може да ги накара да повръщам, с последваща аспирация, което може да влоши ситуацията.
Главата и шия не трябва да се мобилизира, особено ако лицето се е удавило след гмуркане в плитка вода.
Ако нараняване на гръбначен стълб при съмнение, е необходимо пациентът да се обездвижи преди транспортиране, за да се избегнат възможни по-нататъшни увреждания, в някои случаи необратими и инвалидизиращи, като например това, което води до парализа.
При първа възможност пациентът трябва да бъде транспортиран в болница.
Болнично лечение на жертви на удавяне
Персоналът на болницата трябва да подготви необходимото оборудване за интубация (ларингоскоп, различни скалпели, канюли с различен калибър, гъвкави специли, щипци Magill, спринцовки за проверка на проходимостта на ръкавите и за надуването им, аспиратор, гипс за фиксиране на ендотрахеалната канюла, подходящ вентилатор на "балон-клапа" маска").
Трябва да има комплект за артериален хемогазаанализ и подходящо облекло, за да се осигурят необходимите хигиенни предпазни мерки.
Лечението на жертвите на удавяне се основава на бърз първоначален клиничен преглед и последваща класификация на тежестта на състоянието на пациента.
При удавяне, следната схема се отнася до неврологичната класификация след удавяне на Modell и Conn:
А) Категория А. Събудете се
- Буден, съзнателен и ориентиран пациент
B) Категория B. Притъпяване
- Притъпяване на съзнанието, пациентът е летаргичен, но може да бъде събуден, целенасочен отговор на болезнени стимули
- Пациентът не може да бъде събуден, реагира необичайно на болезнени стимули
В) Категория C. Коматоза
- C1 Флексия от типа на децеребрата към болезнени стимули
- C2 Удължаване от тип Decerebrate към болезнени стимули
- C3 Отпуснат или отсъстващ отговор на болезнени стимули
Удавяне, нека сега разгледаме различните категории поотделно
Категория А (Буден)
Тези пациенти са в състояние на тревога и имат а Scale Glasgow Coma (GCS) от 14, което показва минимално хипоксично увреждане.
Въпреки че жертвите от тази категория са основно здрави, те все още трябва да бъдат хоспитализирани и поставени под непрекъснато наблюдение в продължение на 12-24 часа, за да позволят ранна интервенция в случай на внезапно влошаване на белодробната или неврологичната функция, влошаване, което винаги трябва да се очаква дори при случай на привидно напълно здрав субект.
Изпитите трябва да включват:
- пълна кръвна картина,
- определяне на серумни електролити и кръвна глюкоза,
- рентгенова снимка на гръдния кош,
- газов анализ на артериална кръв,
- тестове за култура на храчки,
- определяне на времето на коагулация.
Може да се наложи и лекарствено-токсикологичен скрининг.
При съмнение за травма на шията трябва да се направи рентгеново и/или компютърна томография на гръбначния стълб.
В случай на травма на главата или фрактури, изображенията очевидно трябва да изследват и черепа и фрактурите.
Лечението на пациенти, които попадат в тази категория, е основно симптоматично.
Кислородът може да се прилага чрез канюла или маска, за да се поддържа PaO2 над 60 mmHg.
Спирометрията може да бъде полезна.
Възможната аспирация на чужди тела може да се потвърди чрез рентгенова снимка на гръдния кош или ендоскопия.
Бронхоспазъмът може да се лекува с β2-адренергични лекарства чрез аерозол.
И накрая, важно е да се осигури венозен достъп, който позволява контрол на хидро-електролитния баланс и бърза намеса в случай на влошаване на клиничното състояние.
Влошаването на неврологичното състояние може да зависи от много фактори, като:
- хипоксемия, в резултат на влошаване на белодробната функция;
- повишено вътречерепно налягане (ICP), в резултат на хипоксия;
- прием на лекарства или наркотици преди злополуката;
- предишни метаболитни, респираторни, коагулативни и/или кардиологични заболявания.
Ако клиничното състояние остане стабилно и няма влошаване на неврологичната или белодробната функция в рамките на 12-24 часа, пациентът обикновено може да бъде изписан, освен в редки случаи.
Силно се препоръчва медицински преглед в рамките на 2-3 дни.
Категория B (сънливост)
Тези пациенти са в състояние на тъпота или полусъзнание, но могат да бъдат събудени.
Резултатът от GCS обикновено е между 10 и 13, което показва по-тежък и продължителен епизод на асфиксия.
Те реагират на болезнени стимули с целенасочени движения, дихателната активност и зеничните рефлекси са нормални.
Те могат да бъдат раздразнителни и агресивни.
След реанимация и първоначална оценка в спешното отделение, тези пациенти трябва да бъдат приети в отделение за интензивно лечение (ICU), като внимателно се следи появата на всякакви промени в неврологичната, белодробната и/или сърдечно-съдовата функция.
Техният болничен престой обикновено е по-дълъг, отколкото при пациенти от категория А.
Трябва да се извършат всички диагностични тестове и всички терапии, обсъдени по-горе в раздела за пациенти от категория А.
Трябва да се извършва ежедневна култура на кръв, храчки и, ако е възможно, проби от урина.
Приемането на витамин К може да подобри времето на съсирване.
Антибиотичната терапия трябва да се прилага само при наличие на положителни културни тестове за патогенна бактериална флора.
Неврологичното състояние на пациента също може да се промени бързо и трябва да се спазва нормалната рутина за пациенти с наранявания на главата.
Появата на белодробен оток или нелечима метаболитна ацидоза и необходимостта от удължаване на реанимационните маневри (с изключение на пациенти, извлечени от много студена вода) обикновено са показателни за тежка хипоксия.
Хипоксемията може да стане рефрактерна към повишаване на концентрациите на кислород във вдишвания въздух.
За да се поддържа PaO2 над 60 mmHg, може да е необходима непрекъсната вентилация с положително налягане (CPAP) с помощта на маска или механично оборудване.
Понякога е необходимо да се намали приема на течности, но плазмената осмоларност не трябва да надвишава 320 mOsm/литър.
Категория C (кома)
Неврологичното състояние на тези изключително критични пациенти е такова, че не могат да бъдат събудени.
Резултатът от GCS е по-малък от 7.
Лечението трябва основно да бъде насочено към поддържане на нормална оксигенация, вентилация, перфузия, кръвно налягане, гликемия и серумни електролити.
Проучвания върху малки животни върху мозъчната реанимация пораждат нови надежди за възстановяване на пациенти в кома, които са претърпели тежка аноксична инсулт.
Целта на маневрите за мозъчна реанимация е да се предотврати повишаване на ICP и да се запазят жизненоважни, но нефункционални неврони.
Лечението може да включва хипотермия, хипервентилация, блокери на калциевите канали, барбитурати, мускулна релаксация или парализа, етомидат, инфузия на флуоровъглерод.
За съжаление, резултатите от маневри за мозъчна реанимация са неравномерни и все още е спорно коя терапия е предпочитана.
Сериозен етичен проблем е свързан със съмнението, че мозъчната реанимация не подобрява качеството на живот на пациентите, а само забавя смъртта им, като увеличава броя на хората в персистиращо вегетативно състояние.
Следващите параграфи се основават на препоръките на Conn относно мозъчната реанимация.
В този контекст префиксът „HYPER“ се използва неслучайно, тъй като пациентите с тежки мозъчни наранявания често са
- хиперхидратиран,
- хиперпиретичен,
- свръхвъзбудим,
- хипертвърда,
- хипервентилирани.
Хиперхидратация
Хиперхидратацията може да допринесе за повишаване на ICP и появата на белодробен оток.
В опит да се предотврати това, обикновено се прилагат диуретици.
Извършва се хемодинамичен мониторинг, за да се избегне прекомерно ограничаване на течностите, което може да предизвика бъбречна недостатъчност.
Малки дози допамин (по-малко от 5 μg/kg/min) стимулират бъбречните допаминови рецептори, повишавайки бъбречната перфузия и по този начин могат да стимулират образуването на урина.
Диурезата обаче не трябва да се налага, докато серумният осмоларитет не надвиши 320 mOsm/литър.
Извършването на инвазивен хемодинамичен мониторинг изисква поставяне на катетър на белодробната артерия, който позволява да се регистрират централното венозно налягане, налягането в белодробната артерия и налягането в белодробния клин.
Ако артериалното налягане е нестабилно или ако се извършват множество ABG, може също да се наложи поставянето на артериален катетър.
През 1980-те години на миналия век ICP е широко практикуван, за да се предотврати или контролира появата на вътречерепна хипертония.
В момента тази процедура се прилага най-често при пациенти, които попадат в категории А и В и показват признаци на психично и неврологично влошаване.
Надяваме се, че хипервентилацията и употребата на осмотични диуретици и тиопентал могат да регресират мозъчния оток в резултат на исхемия.
За съжаление, дори ефективният контрол на ICP не гарантира оцеляване без последствия.
Хипервентилация
Пациентите, които се нуждаят от механична вентилация, трябва да бъдат хипервентилирани, като се поддържа paC02 между 25 и 30 mmHg.
Церебралното съдово съпротивление се контролира от артериоларния тонус, който се променя от промените в pH.
Тъй като pH се влияе от стойностите на PaCO2, хипервентилацията предизвиква вазоконстрикция и намалява стойностите на ICP.
Дихателният обем може да бъде настроен от 10 до 15 ml/kg, при скоростта на вентилация, необходима за предизвикване на желаното намаляване на PaCO2.
Оксигенацията на тъканите е важна цел при лечението на пациенти с по-тежко белодробно увреждане.
Би било оптимално, но не винаги възможно, да се поддържа артериална сатурация с кислород (SaO2) около 96% (PaO2 от 100 mmHg).
Използването на положително крайно експираторно налягане (PEEP) е полезно средство за осигуряване на адекватна оксигенация (PaO2 над 60 mmHg).
При възрастни и по-големи деца стойностите на PEEP трябва да се повишават с 5 cm H2O наведнъж, докато се постигне адекватна оксигенация.
При по-млади пациенти последващите увеличения трябва да са по-малки.
Хиперпирексия
Индукцията на хипотермия (телесна температура от 30±1°C или по-ниска) е предложена за пациенти с мозъчно увредени и коматозни пациенти, тъй като може да намали метаболитните нужди на мозъка и ICP.
Известно е, че хипотермията, предизвикана преди церебрална исхемия, упражнява защитен ефект върху мозъка.
Въпреки това, тази процедура не подобри неврологичното състояние на пациенти, които вече са претърпели церебрална хипоксия и, напротив, може да предизвика усложнения, като потискане на нормалния имунен отговор, изместване наляво в кривата на дисоциация на хемоглобина и сърдечни аритмии .
Ако телесната температура е висока, нормотермията трябва да се възстанови, с прилагане на антипиретици и използване на охлаждащи матраци, тъй като треската предизвиква увеличаване на консумацията на кислород.
Свръхвъзбудимост
Смята се, че барбитуратите намаляват ICP, като предизвикват вазоконстрикция, потискат конвулсивната активност и забавят мозъчния метаболизъм.
Тиопенталът е може би единственият барбитурат, способен да отстранява свободните кислородни радикали.
Не е доказано, че предизвикването на фармакологична кома с барбитурати подобрява преживяемостта или развитието на неврологични състояния при удавници с тежко мозъчно увреждане и може, напротив, да акцентира върху сърдечно-съдовата нестабилност.
Поради тези причини прилагането на барбитурати вече не е част от препоръчаното лечение; вместо това тези лекарства се използват за контролиране на конвулсивни припадъци.
Прилагането на стероиди е предложено, в случаи на неуспешно удавяне, с надеждата да се намали ICP, но последващи проучвания показват, че те са неефективни.
В допълнение, тези лекарства могат да попречат на имунния отговор към бактериални инфекции, което води до по-висока честота на сепсис.
Свръхтвърдост
Децеребралната и декортикирана постурална ригидност е признак на вътречерепна хипертония.
Повишеното ICP може да бъде вторично на мозъчен оток от хипоксия, механична вентилация и PEEP, кашлица, позиция на Трендембург.
Аспирационните маневри могат да доведат до повишаване на ICP за до 30 минути.
ICP може да бъде намален при пациенти, които се нуждаят от механична вентилация чрез прилагане на успокоителни и парализиращи средства.
Прочетете още:
Реанимация при удавяне за сърфисти
ERC 2018 – Нефели спасява животи в Гърция
Първа помощ при удавяне на деца, предложение за нова способност за намеса
Водни спасителни кучета: Как се обучават?
Предотвратяване на удавяне и водно спасяване: Разкъсаното течение