Incendis, inhalació de fum i cremades: objectius de la teràpia i el tractament
Els incendis són una de les principals causes de ferits, morts i danys econòmics. Cada any, es produeixen entre 15 i 25 milions d'incendis als Estats Units, que provoquen aproximadament 25,000 ferits, 5,000 morts i 7 a 9 milions de dòlars en danys econòmics.
El dany induït per la inhalació de fum comporta un empitjorament espectacular de la taxa de mortalitat dels pacients cremats: en aquests casos, els danys per inhalació de fum s'afegeixen als danys per cremades, sovint amb conseqüències fatals.
Aquest article està dedicat al tractament de les cremades, amb especial referència al dany pulmonar i sistèmic en pacients cremats que han inhalat fum, mentre que les lesions dermatològiques es tractaran amb més detall en altres llocs.
Els objectius de la cura respiratòria en pacients cremats són garantir
- permeabilitat de les vies respiratòries,
- ventilació efectiva,
- oxigenació adequada,
- el manteniment de l'equilibri àcid-base,
- el manteniment de l'estabilitat cardiovascular,
- el tractament ràpid de les infeccions.
En alguns casos, la realització d'una escarotomia és essencial per evitar que qualsevol teixit cicatricial toràcic impedisca el moviment del pit.
Els objectius del tractament de la cremada de la pell consisteixen en
- eliminació de la pell no viable
- aplicació d'embenats medicats amb antibiòtics tòpics,
- tancament de la ferida amb substituts de pell temporals i trasplantament de pell de zones sanes o exemplars clonats a la zona cremada,
- reduint la pèrdua de líquids i el risc d'infecció.
S'ha de donar al subjecte quantitats calòriques superiors a la basal per facilitar la reparació de la ferida i evitar el catapolism.
Tractament de pacients cremats
Les víctimes de cremades amb lesions lleus de les vies respiratòries superiors, o amb signes d'obstrucció respiratòria o afectació pulmonar, s'han de vigilar de prop.
S'ha de proporcionar suplements d'oxigen, mitjançant una cànula nasal, i el pacient s'ha de col·locar en la posició alta de Fowler per reduir el treball respiratori.
El broncoespasme s'ha de tractar amb β-agonistes en aerosol (com orciprenalina o albuterol).
Si es preveu una obstrucció de les vies respiratòries, s'ha de garantir la permeabilitat amb una cànula endotraqueal de calibre adequat.
En general, la traqueotomia precoç no es recomana en pacients cremats, perquè aquest procediment s'associa a una major incidència d'infecció i un augment de la mortalitat, tot i que pot ser necessària per a la cura respiratòria a llarg termini.
S'ha observat que la intubació precoç pot precipitar un edema pulmonar transitori en alguns pacients amb lesió per inhalació.
L'aplicació de pressió positiva contínua de 5 o 10 cm H2O (CPAP) pot ajudar a minimitzar l'edema pulmonar precoç, preservar el volum pulmonar, donar suport a les vies respiratòries edematoses, optimitzar la relació ventilació/perfusió i reduir la mortalitat precoç.
No es recomana l'administració de corticoides sistèmics per al tractament de l'edema a causa de l'augment del risc d'infecció.
El tractament dels pacients en coma s'ha d'orientar a la hipòxia severa i la intoxicació per CO i es basa en l'administració d'oxigen.
La dissociació i eliminació de la carboxihemoglobina s'accelera amb l'administració de suplements d'O2.
Els subjectes que han inhalat fum, però només presenten un lleuger augment de l'Hbco (menys del 30%) i mantenen la funció cardiopulmonar normal, haurien de ser tractats preferiblement amb un lliurament d'O100 al 2%, mitjançant una màscara facial ajustada i no respirable (que no permet l'aire acabat d'exhalar per tornar a inhalar), amb un cabal de 15 litres/minut, mantenint el dipòsit ple.
L'oxigenoteràpia ha de continuar fins que els nivells de Hbco baixin del 10%.
Una mascareta CPAP, amb administració d'O100 al 2%, pot ser una teràpia adequada per als pacients amb empitjorament d'hipoxèmia i cap lesió tèrmica o només lleu a la cara i les vies respiratòries superiors.
Els pacients amb hipoxèmia refractària o lesions per inhalació associades a coma o inestabilitat cardiopulmonar requereixen intubació i assistència respiratòria amb 100% d'O2 i s'han de derivar ràpidament per a una teràpia amb oxigen hiperbàric.
Aquest últim tractament millora ràpidament el transport d'oxigen i accelera el procés d'eliminació de CO de la sang.
Pacients que desenvolupen edema pulmonar precoç, SDRA, o la pneumònia sovint requereix assistència respiratòria amb pressió final d'expiració positiva (PEEP) en presència d'hemogàs anàlisi indicatiu d'insuficiència respiratòria (PaO2 per sota de 60 mmHg i/o PaCO2 per sobre de 50 mmHg, amb pH per sota de 7.25).
La PEEP està indicada si la PaO2 cau per sota dels 60 mmHg i la demanda de FiO2 supera els 0.60
Sovint s'ha de prolongar l'assistència ventilatòria, perquè les víctimes de cremades generalment tenen un metabolisme accelerat, la qual cosa fa necessari augmentar el volum respiratori per minut per garantir el manteniment de l'homeòstasi.
El equip S'utilitza ha de ser capaç de lliurar un volum/minut elevat (fins a 50 litres) mantenint les pressions màximes de les vies respiratòries elevades (fins a 100 cm H2O) i una relació estable d'inspiració/exhalació (I:E), fins i tot quan cal augmentar. valors de pressió.
La hipoxèmia refractària pot respondre a la ventilació dependent de la pressió amb una relació invertida
És necessària una higiene pulmonar adequada per mantenir les vies respiratòries lliures d'esput.
La fisioteràpia respiratòria passiva ajuda a mobilitzar les secrecions i prevenir l'obstrucció de les vies respiratòries i les atelèctasias.
Els empelts de pell recents no toleren la percussió i la vibració al pit.
Pot ser necessària la fibrobroncoscòpia terapèutica per desbloquejar les vies respiratòries de les secrecions espessides.
És necessari un manteniment acurat de l'equilibri hídric per minimitzar el risc de xoc, insuficiència renal i edema pulmonar.
Restablir l'equilibri hídric del pacient, utilitzant la fórmula de Parkland (4 ml de solució isotònica per kg per cada punt percentual de superfície cutània cremada, durant 24 hores) i mantenint la diüresi entre 30 i 50 ml/hora i la pressió venosa central entre 2 i 6 mmHg, preserva l'estabilitat hemodinàmica.
En pacients amb lesions per inhalació, la permeabilitat capil·lar augmenta, i el control de la pressió arterial pulmonar és una guia útil per a la reposició de líquids, a més del control de la diüresi.
S'han de controlar les víctimes dels incendis, l'equilibri d'electròlits i àcid-base
L'estat hipermetabòlic del pacient cremat requereix una anàlisi acurada de l'equilibri nutricional, amb l'objectiu d'evitar el catabolisme del teixit muscular.
S'han utilitzat fórmules predictives (com les de Harris-Benedict i Curreri) per estimar la intensitat del metabolisme en aquests pacients.
Actualment, hi ha analitzadors portàtils disponibles comercialment que permeten mesures de calorimetria indirecta serioses, que s'ha demostrat que proporcionen estimacions més precises dels requeriments nutricionals.
Als pacients amb cremades extenses (més del 50% de la superfície de la pell) se'ls prescriu sovint dietes la ingesta calòrica de les quals és del 150% de la seva ingesta energètica en repòs per facilitar la cicatrització de ferides i prevenir el catabolisme.
A mesura que les cremades sanen, la ingesta nutricional es redueix progressivament fins al 130% del metabolisme basal.
En el cas de cremades circumferencials del pit, el teixit cicatricial pot restringir el moviment de la paret toràcica.
L'escarotomia (extirpació quirúrgica de la pell cremada) es realitza fent dues incisions laterals al llarg de la línia axil·lar anterior, començant dos centímetres per sota de la clavícula fins al novè al desè espai intercostal, i altres dues incisions transversals esteses entre els extrems de la primera, per tal de delimitar un quadrat.
Aquesta operació hauria de millorar l'elasticitat de la paret toràcica i evitar l'efecte de compressió de la retracció del teixit cicatricial.
El tractament de la cremada inclou l'eliminació de la pell no viable, l'aplicació d'embenats medicats amb antibiòtics tòpics, el tancament de la ferida amb substituts temporals de la pell i el trasplantament de pell de zones sanes o exemplars clonats a la zona cremada.
Això redueix la pèrdua de líquids i el risc d'infecció.
Les infeccions sovint es deuen a Staphylococcus aureus coagulasa positiu i bacteris gramnegatius com ara Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli i Pseudomonas.
La tècnica d'aïllament adequada, la pressurització de l'entorn i la filtració de l'aire són els pilars de la defensa contra la infecció.
L'elecció de l'antibiòtic es basa en els resultats de cultius en sèrie realitzats sobre material extret de la ferida, així com mostres de sang, orina i esputo.
Els antibiòtics no s'han d'administrar profilàcticament en aquests pacients, per la facilitat amb què es poden seleccionar soques resistents, responsables d'infeccions refractàries a la teràpia.
En persones immobilitzades durant períodes prolongats, la profilaxi amb heparina pot ajudar a reduir el risc d'embòlia pulmonar i s'ha de prestar especial atenció a prevenir el desenvolupament de ferides de pressió.
Llegir també
Incendis, inhalació de fum i cremades: símptomes, signes, regla de nou
Càlcul de la superfície d'una cremada: la regla del 9 en nadons, nens i adults
Primers auxilis, identificació d'una cremada greu
Cremades químiques: primers auxilis i consells de prevenció
Cremada elèctrica: primers auxilis i consells de prevenció
6 fets sobre la cura de cremades que haurien de conèixer les infermeres de trauma
Lesions per explosió: com intervenir en el trauma del pacient
Què hauria d'haver en una farmaciola de primers auxilis pediàtrics
Xoc compensat, descompensat i irreversible: què són i què determinen
Cremades, primers auxilis: com intervenir, què fer
Primers auxilis, tractament per a cremades i escaldades
Infeccions de ferides: què les causa, amb quines malalties estan associades
Parlem de la ventilació: quines són les diferències entre NIV, CPAP i BIBAP?
Avaluació bàsica de les vies aèries: una visió general
Emergències de dificultat respiratòria: gestió i estabilització del pacient
Síndrome de Distress Respiratori (SDRA): Teràpia, Ventilació Mecànica, Monitorització
Malestar respiratori neonatal: factors a tenir en compte
Signes de dificultat respiratòria en nens: conceptes bàsics per a pares, mainaderes i professors
Tres pràctiques diàries per mantenir els pacients amb ventilació segurs
Revisió clínica: Síndrome de Distress Respiratori Agut
Estrès i angoixa durant l'embaràs: com protegir tant la mare com el fill
Problemes respiratoris: quins són els signes de dificultat respiratòria en els nounats?
Anatomia i fisiopatologia patològica: danys neurològics i pulmonars per ofegament